Setelah melakukan pendaftaran sebagaimana dimaksud pada Pasal 16, pelamar

menyampaikan dokumen (rangkap 2) yang terdiri atas:

1. bukti registrasi;
2. surat lamaran yang telah ditandatangani oleh pelamar sesuai dengan format
yang telah ditentukan oleh panitia seleksi nasional pengadaan PPPK;
3. fotokopi KTP;
4. fotokopi ijazah sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan dan
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan kualifikasi pendidikan dan
tugas yang ditetapkan;
5. pasfoto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dengan latar belakang
berwarna merah;
6. surat pernyataan yang telah ditandatangani oleh pelamar sesuai contoh
sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV yang menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Badan ini; dan
7. Surat Pernyataan Bahwa semua dokumen yang disampaikan adalah benar dan
bermaterai 6000
 Contoh Format Surat Lamaran (ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam)

Mataram,………………………….2019
Kepada
Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Hal : Lamaran Bekerja Provinsi Nusa Tenggara Barat
di -
Mataram

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
- Nama :
- Tempat/Tanggal Lahir :
- Pendidikan / Tahun Lulus :
- Nomor Ijazah :
- Agama :
- Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
- Alamat :

- No. Hand Phone/Telepon

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya saya diangkat sebagai
Calon Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) pada Pemerintah Provinsi Nusa
Tenggara Barat dalam :
Jabatan :
Pendidikan :

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

1. bukti registrasi;
2. surat lamaran yang telah ditandatangani oleh pelamar sesuai dengan format
yang telah ditentukan oleh panitia seleksi nasional pengadaan PPPK;
3. fotokopi KTP;
4. fotokopi ijazah sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan dan
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan kualifikasi pendidikan dan
tugas yang ditetapkan;
5. pasfoto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dengan latar belakang
berwarna merah;
6. surat pernyataan yang telah ditandatangani oleh pelamar sesuai contoh
sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV yang menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Badan ini; dan
7. Surat Pernyataan Bahwa semua dokumen yang disampaikan adalah benar dan
bermaterai 6000

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian
disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Meterai Rp. 6.000

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Rodah, S.Ag
Tempat dan Tanggal Lahir : Sekarbela, 07-06-1970
Agama : Islam
Alamat : Batu Ringgit Utara, RT. 002, RW.182, Kel. Tanjung
Karang, Kec. Sekarbela Mataram

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PPPK atau PPPK, Calon PNS atau PNS, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PPPK, PPPK, calon PNS, PNS, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
6. Kami adalah Eks Tenaga Honorer K-2 atau Tenaga Penyuluh Pertanian Berdasarkan
SK Kementan atau MoU Instansi Pusat dan Daerah
7. Bahwa semua data yang kami sampaikan adalah benar tanpa rekayasa

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar.

Mataram, 20 Februari 2019

Yang membuat peryataan,

( Raodah )