FORMULIR PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………..…………………………..
Tanggal Lahir :……………………………………………..……………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat :……………………………………………………………..
:……………………………………………………………..
Hubungan dengan pasien :……………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah bersedia memberikan informasi isi berkas
rekam medis atas nama :
Nama :………………………………..…………………………..
Tanggal Lahir :……………………………………………..……………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat :……………………………………………………………..
:……………………………………………………………..
No. Rekam Medis :……………………………………………………………..
Kepada yang berhak mengakses informasi isi berkas rekam medis berdasarkan
kebijkan RS dan peraturan yang berlaku.

Watampone, …………-……………-2015

Petugas Rekam Medis Pasein/ Keluarga

(……………………..…………….) (…………………………………….)

Saksi I (Pihak RS) Saksi II (Pihak Keluarga)

(……………………..…………….) (…………………………………….)