JUKLAK DAN JUKNIS

LOMBA TINGKAT III (LT III) TAHUN 2016

SE-KWARCAB ACEH SINGKIL

PETUNJUK PELAKSANAAN (JUKLAK)

LOMBA TINGKAT III (LT III) TAHUN 2016
SE-KWARCAB ACEH SINGKIL

BAB I
PENDAHULUAN

A. UMUM
Lomba Tingkat III (LT III) Pramuka Penggalang adalah kegiatan lomba dalam bentuk
perkemahan besar Pramuka Penggalang sebagai sarana pembinaan Pramuka Penggalang yang
menitik beratkan pada pegembangan diri peserta peningkatan kemampuan pengetahan
kepramukaan, bidang mental, fisik, intelektual, spiritual dan sosial baik sebagai individu maupun
sebagai anggota masyarakat.

LT III diselenggarakan Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Aceh Singkil setiap 5 (lima) tahun
sekali dan merupakan tugas Kwartir Cabang Gerakan Pramuka sebagai amanat Musyawarah
Cabang dalam rangka upaya pencapaian tujuan Gerakan Pramuka.

LT III diselenggarakan untuk menumbuhkan rasa kebangsaan yang ber-Bhinneka Tunggal Ika
serta berupaya mewujudkan manusia Indonesia yang memiliki kualitas keimanan dan ketaqwaan,
kemampuan ilmu pengetahuan dan teknologi, serta berjiwa Pancasila.

B. DASAR PENYELENGGARAAN
1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka.
2. Program Kerja Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Aceh Singkil .
3. Surat Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka nomor 033/KN/78 tentang Petunjuk
Penyelenggaraan LT III Regu Pramuka Penggalang

C. TUJUAN
LT III bertujuan untuk meningkatkan kemandirian, kepemimpinan, keterampilan, persatuan dan
kesatuan Pramuka Penggalang serta memiliki komitmen terhadap penghayatan dan pengamalan
Kode Kehormatan Pramuka yaitu Tri Satya dan Dasa Darma.

D. SASARAN
1. Meningkatnya ketaqwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Terbinanya tali persaudaraan dan ikut serta membangun jati diri bangsa.
3. Meningkatnya pengembangan mental, fisik, pengetahuan, jiwa kepemimpinan, dan
kepercayaan diri.
4. Meningkatnya rasa tanggungjawab terhadap diri sendiri, masyarakat, bangsa dan negara.
5. Bertambahnya pengalaman dan keterampilan.

E. RUANG LINGKUP
Sistematika Petunjuk Pelaksanaan LT III meliputi:
1. Pendahuluan
2. Penyelenggaraan
3. Organisasi Penyelenggara
4. Kegiatan
5. Perkemahan
6. Peserta
7. Administrasi dan Pendaftaran
8. Sarana Penunjang
9. Pengawasan, Penelitian, dan Evaluasi
10. Penutup

JUKLAK DAN JUKNIS

Lomba Tingkat III (LT III) tahun 2016
Se-KWARCAB ACEH SINGKIL
 BAB II
PENYELENGGARAAN

A. NAMA KEGIATAN
Kegiatan ini dinamakan Lomba Tingkat III TAHUN 2016 Kwartir Cabang Aceh Singkil Tahun
2016, selanjutnya disingkat “LT III”

B. WAKTU PELAKSANAAN
LT III dilaksanakan pada hari Jum’at sampai hari Selasa tanggal 21 s/d 25 Oktober tahun 2016.

C. TEMPAT PELAKSANAAN
LT III dilaksanakan di Bumi Perkemahan Cemara Indah Kwarcab Aceh Singkil dengan alamat :
Gosong Telaga, Kecamatan Singkil Utara, Kabupaten Aceh Singkil

D. TEMA
LT III adalah “Bersatu, Berkarya, Menuju Indonesia Bisa”

E. MOTTO
LT III adalah “Satyaku Kudarmakan Darmaku Kubaktikan”

F. TEKAD
LT III adalah “Patriot Bangsa ber-Bhinneka Tunggal Ika”

G. SLOGAN
Slogan LT III adalah “Sehat–Cerdas–Ceria–Bersahabat dan Berprestasi”

H. RENCANA ANGGARAN
Anggaran LT III diperoleh secara gotong royong dari :
1. Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Aceh Singkil
2. Donatur dan kerjasama sponsorship yang tidak bertentangan dengan Anggaran Dasar dan
Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka

BAB III
ORGANISASI PENYELENGGARA

Organisasi penyelenggara LT III terdiri atas :

A. KELOMPOK KERJA
Kelompok Kerja adalah wadah yang dibentuk untuk menyusun Petunjuk Pelaksanaan dan kajian
strategis penyelenggaraan LT III

B. PANITIA PENYELENGGARA
1) Panitia Penyelenggara dibentuk untuk mendukung penyelenggaraan LT III.
2) Keanggotaan, tugas, wewenang dan tanggung jawab Panitia Penyelenggara disesuaikan
dengan tugas dan fungsi lembaga, badan dan instansi yang diwakilinya, serta diselaraskan
dengan kebutuhan pelaksanaan LT III.

C. PANITIA PELAKSANA
1) Panitia Pelaksana dibentuk untuk melaksanakan LT III.
2) Panitia Pelaksana terdiri atas anggota pramuka dan petugas-petugas lainnya sesuai fungsi
lembaga, badan atau instansi yang diwakilinya, serta diselaraskan dengan kebutuhan
pelaksanaan.

BAB IV
TEKNIS KEGIATAN

Penyelenggaraan kegiatan LT III menggunakan pendekatan yang beragam, sehingga peserta

lebih dapat merasakan, mempelajari, menghayati, dan mendalami materi yang dihadapi.

JUKLAK DAN JUKNIS

Lomba Tingkat III (LT III) tahun 2016
Se-KWARCAB ACEH SINGKIL
Kegiatan dibagi menjadi beberapa kelompok sesuai dengan muatan materi yang terkandung
didalamnya, dengan harapan mendapatkan beragam kegiatan sebagai penambah bekal
pengalaman dalam proses pembentukan jatidirinya.

BAB V
PENUTUP

Demikianlah Petunjuk Pelaksana LT III ini telah disusun sebagai pedoman umum pelaksanaan
kegiatan. Penyelenggaraan kegiatan besar ini perlu mendapat dukungan, baik secara moril
maupun materil dari semua pihak dalam pelaksanaannya nanti.

Besar harapan dan keinginan kita semua bahwa penyelenggaraan LT III ini nantinya dapat
berjalan sukses dan lancar sesuai dengan rencana. Semoga Tuhan Yang Maha Esa meridhoi
usaha dan langkah kita. Amin.

Singkil Utara, 26 September 2016

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka

Aceh Singkil
Ketua

DULMURSID
NTA. 01.11. 00. 002

JUKLAK DAN JUKNIS

Lomba Tingkat III (LT III) tahun 2016
Se-KWARCAB ACEH SINGKIL
 PETUNJUK TEKNIS (JUKNIS)
LOMBA TINGKAT (LT III) TAHUN 2016
Se-KWARCAB ACEH SINGKIL

A. UMUM
Kegiatan LT III dititikberatkan pada pengembangan diri peserta dalam aspek mental, spiritual,
fisik, intelektual, dan sosial, baik sebagai individu, sebagai anggota masyarakat, maupun sebagai
warga negara.

B. KEDATANGAN PESERTA LT III

1. Peserta datang mulai pukul 09.00 sampai pukul 16.00 WIB pada hari Jum’at Tanggal 21
Oktober 2016
2. Pengantar kontingen hanya mengantar sampai pintu masuk (tempat parkir).
3. Pinru melakukan registrasi dan menandatangani banner komitmen LT III, anggota regu
melanjutkan perjalanan menuju tapak perkemahan dengan membawa barang bawaan
masing-masing.
4. Saat peserta memasuki pintu gerbang, pada saat itu pula penilaian kedatangan dilakukan.

C. TAPAK KEMAH DAN PENDIRIAN TENDA

1. Tiap regu peserta LT III akan mendirikan tenda dan perlengkapannya di atas tanah ukuran 5
x 7 m.
2. Gaya dan cara pendirian diserahkan peserta sepenuhnya.
3. Saat pendirian tenda, pembina diharapkan tidak turut serta membantu peserta mendirikan
tenda.
4. Sebelum pukul 18.00 wib di hari Pertama, semua tenda peserta harus sudah berdiri dan siap
untuk digunakan.
5. Pada saat mendirikan tenda, peserta akan diawasi oleh juri.
6. Gapura tapak kemah regu disamping bertuliskan identitas regu,
7. Sistem satuan terpisah antara putera dan puteri dengan pola pemerintahan kabupaten,
Kecamatan,dan Kelurahan.
8. Adapun pembagian kampong akan disesuaikan dengan jumlah peserta.

D. URAIAN KEGIATAN LT III

1. Peserta senantiasa melihat jadwal kegiatan.
2. Jadwal dibagikan pada saat kegiatan.
3. Pengumuman berkaitan dengan kegiatan akan ditempelkan di papan pusat informasi.
4. Ketentuan tambahan untuk Lomba Tingkat (pelengkap juklak);
a. Lomba kehidupan berkemah
b. Lomba dinamika regu/yell langkah Pramuka peserta berseragam pramuka lengkap (bebas
menambah aksesoris).
c. Lomba pionering peserta membawa perlengkapan masing-masing, perlengkapan yang
digunakan berupa tongkat dan tali.
d. Lomba pentas seni dikhususkan pada tari kreatif atau Tari daerah
e. Perjalanan dengan 9 materi Lomba basic scouting skills (packing, sandi, menaksir
tinggi/lebar, panorama sket, peta pita, PPGD, memasak darurat, bivak). Diharapkan
peserta memperhatikan kebutuhan untuk perjalanan.
5. Peserta terlambat 10 menit dari jadwal Lomba dianggap tidak mengikuti lomba.
6. Penetapan pemenang LT III dengan cara standing Poin yang akan dibagikan untuk
bindamping untuk keperluan pengawasan.
7. Ketetapan juri tidak dapat diganggu gugat. Bila terdapat sesuatu hal yang memerlukan
konfirmasi, hanya pinru yang berkewajiban mengkonfirmasi dengan mengisi form
konfirmasi. Formulir dapat diperoleh di bidang kegiatan.

II. KEHIDUPAN BERKEMAH

1. Kebersihan menjadi tanggung jawab bersama, di tiap-tiap regu pengaturan sampah dikelola
oleh masing-masing regu di bawah koordinasi kepala kampung.

JUKLAK DAN JUKNIS

Lomba Tingkat III (LT III) tahun 2016
Se-KWARCAB ACEH SINGKIL
2. Konsumsi peserta diperbolehkan menerima kiriman dari luar (Pembina/ Pendamping)
melalui Lurah masing-masing.
3. Pembina/Bindamping tidak diperkenankan memasuki arena perkemahan, bila terjadi akan
diberi sangsi pengurangan nilai 5 point untuk 1 (satu) kali pelanggaran, kecuali pada malam
hari.
4. Toilet tersebar di beberapa tempat selain yang berada di area perkemahan, oleh karena itu
peserta mengorientasi lokasi dengan baik. Untuk mengoptimalkan toilet yang ada, regu
diharapkan memanajemen.
5. Kunjungan dari luar harus melapor kepada petugas kecamatan terlebih dahulu untuk tertib
administrasi dan menjaga kenyamanan berkemah.
6. Ketentuan lain yang belum disebut akan disampaikan pada saat forum penggalang.

III. KEMAH PEMBINA PENDAMPING

Peserta kemah Pembina Pendamping adalah 2 orang pergudep dan akan mengikuti Karang
Pamitran (Pertemuan pembina se-kwarcab Aceh Singkil).

IV.RINCIAN MATERI LOMBA

Rincian materi Lomba dan sistem penilaian akan dibagikan pada saat Technikal Meeting

V. Technikal Meeting
Dilaksanakan Pada
Tanggal : 15 Oktober 2016
Pukul : 14.00 Wib
Tempat : Kwarcab Aceh Singkil (Kampong Baru depan Kantor DPRD)
Peserta : Pembina Pendamping

VI. Materi Lomba

1. SIKAP, MENTAL, SPIRITUAL DAN PATRIOTISME

Kod Materi Target/Uraian Bentuk Kompetensi Kriteria Ket

e & Alat Penilaian
Adab,
Ayat dan surat
Membaca surat dengan Makhraz
A.1 MTQ ditentukan oleh 1
lancar Tazwid
Panitia
Lagu
Seragam Sesuai PP Pakaian
Pakaian No. Seragam ,
Sikap, dalam 226/2007 perlengkapan/
Pendaftaran, Packing dan
Paking Perlengkapan Pendaftaran Awal di
dan Sikap Laporan
Kemah, Sikap Mulai dan
A.2 Admisnistras dan 8
Laporan dan Menyerahkan
i& Kelengkapan,
Absen, Keuangan Administrasi regu
Persyaratan ketepatan isi
Regu Regu, data regu, dan format &
persyaratan regu, Tulisan
SKU & SKK, dll
Hormat pada
Pembina, lapor,
istirahat, siap, lencang
kanan, hitung, hadap
Melakukan Baris
kanan/kiri, hadap
Berbaris pada petak Gerakan,
Baris serong kanan/kiri,
A.3 yang telah ditentukan urutan dan 5
Berbaris balik kanan, jalan
( Ukuran 9M x 6M ) komandan.
ditempat, 4 langkah
selama 7 Menit
ke kanan/kiri, 4
langkah ke
depan/belakang,
hadap kiri, maju jalan,

JUKLAK DAN JUKNIS

Lomba Tingkat III (LT III) tahun 2016
Se-KWARCAB ACEH SINGKIL
 2 kali belok kanan,
langkah tegap, hormat
kanan, langkah biasa,
berhenti, hadap kiri,
lapor.

Nilai Pagi dan Malam Ketetiban,

A.4 K3 Ketertiban,kebersihan Reg
haridilaksanakanselam Kebersihan,
Perkemahan , kerapihan. u
a 3 hari dan Kerapihan
Pendirian
Pendirian,
Tapak tenda,
kelengkapan dan dilaksanakan1 Kali Reg
A.5. Kemah (Kem kelengkapan
penataan Tenda di pada hari Pertama u
tandard) dan penataan
perkemahan
tenda
Pratama / Pinru, Tiap Regu Bergiliran Bendera,
Pengibar Bendera (3) menampilkan tata Pengucap Dasa
A.6. Tata Upacara orang, Pembaca Dasa 5
Upacara Pembukaan & Darma &
Dharma Penutupan Pratama.

2. KETERAMPILAN KEPRAMUKAAN

Kode Materi Target/Uraian Bentuk Kriteria Penilaian Ket

Kompetensi &
Alat
Membuat Kelengkapan Isi
Perencanaan
Rencana laporan, Sistematika
Pengembaraan
Kegiatan Melaksanakan Laporan,
B.1. dan 2
Pengembaraan Tugas Tulisan/kerapian.dan
Survival,
dan Hasil pembuatan,
Bivack,
Survival, Bivack, tekhnik pembuatan
Ketepatan membuat
Membuat Peta peta pita, Gambar
Mapping ( Peta Melaksanakan
Pita, Laporan topografi. Laporan
B.2. Pita, Laporan Tugas dalam 5
Perjalanannya Penjalanan (Skala ,
Perjalanan ) penjelajahan
kelengkapan legenda,
Gambar topografi.
Tepat Titik bidik,
Membuat Ketepatan Arsiran,
Melaksanakan
B.3. Peta Panorama Panorama Tepat Membuat 5
Tugas
Panorama, dan
legenda
Menyampaikan,
menerima berita
& membaca Menyampaikan
Isyarat dan berita Morse, Berita dan Menyampaikan, dan
B.4. 5
Semboyan bendera Membaca Berita Membaca berita
semaphore, dan pada perjalanan
sandi-sandi
Membalut,
P3K dan membidai dan Melaksanakan
Balut, Membidai, dan
B.5. Evakuasi mengevakuasi Tugas saat 5
Evakuasi
Darurat Korban penjelahan

Simulasi Tali temali, Kerapihan, ketetapan

B.6. Simpul/ikatan. Pionering bebas Regu
Pionering tali, dan kekuatan.
Menaksir Jarak, Melaksanakan Proses/Usaha,
B.7. Menaksir Lebar dan Tinggi tugas hasil/ketepatan, dan 5

JUKLAK DAN JUKNIS

Lomba Tingkat III (LT III) tahun 2016
Se-KWARCAB ACEH SINGKIL
 deviasi/ penyimpanan

Jembatan Ayun,
jaring laba-laba, Kelincahan, kreatif
merayap kering Melaksanakan
B.8. Halang Rintang dan ketahanan (nilai 5
,Tarzan Crossing, Tugas peregu)
dll
Raba, Lihat &
Cium (Rambu- Melaksanakan
rambu lalulintas, tugas mengamati
tanda GP, Obat- 10 gambar, 5
B.9. KIM obatan, Lihat , Raba & Cium 5
benda, 5 aroma
pahlawan, yang tepat sesuai
Bumbu, perintah
Tanaman)
Pengaetahuan Ketepatan, Kecepatan
Wawasan
B.10. Kebangsaan Quis Menjawawab Dengan 5
kebangsaan
Benar

3. KREATIFITAS , BUDAYA DAN SURVIVAL

Kode Materi Target/Uraian Bentuk Lomba Kriteria Penilaian Ket

& Alat
Membuat hasta
Hasta Karya Membuat kreasi di karya dengan Proses, kreatifitas,
D.1. Kreasi lapanganPerkemahan bahan apa yang dan kerapihan/ 3
Lapangan ada di lokasi hasil
kegiatan
Memasak
Masak Rimba, Merancang makanan dari
D.2. masak Memasak Rimba Proses dan hasil. 5
bahan yang ada
situasional
di alam
Menampilkan
Keserasian,
Tarian dampeng
D.3. Tarian Mengenal Budaya Kekompakan dan Gudep
dan lambe-lambe
penampilan
/ piring
Membuat
Kaligrafi Ayat
Membuat Kreasi
Alqur’an Di Proses, Kreatifitas,
D.4. Kaligrafi Kaligrafi Dilapangan 1
Kertas Manila Kerapian Hasil
Dengan Pewarna
Kertas/Krayon

Membuat Desain Membuat disain

poster dr kertas
Poster berhub. Dg Proses, Kreatifitas,
D.5. Desain Poster manila dan 1
pramuka Kerapian Hasil
pewrna kertas
kratyon

Menampilkan Yel- Kekompakan,

Melaksanakan
D.6. Yel yel Yel Kreatifitas dan 5
Tugas
Keterbaruan

JUKLAK DAN JUKNIS

Lomba Tingkat III (LT III) tahun 2016
Se-KWARCAB ACEH SINGKIL
E. PERSYARATAN PESERTA LT III
1. Umum
a) Tiap Gudep mengirimkan minimal 1 regu putra dan 1 regu putri
b) Tiap regu berjumlahkan minimal 8 orang dan maksimal 10 orang
c) Sehat jasmani dan rohani.
2. AdministrasiPeserta
a) Membawa surat keterangan sehat dari dokter
b) Menyerahkan pasfoto berwarna berseragam Pramuka ukuran 3X4 (2 lembar)
c) Membawa Surat Mandat dari Gugus Depan
d) Membawa Surat Izin Orang Tua
e) Membayar biaya kegiatan : Camfee Peserta Rp. 15.000.- / Orang

3. Perlengkapan Perkemahan
a. Membawa perlengkapan perkemahan
b. Membawa perlengkapan memasak
c. Membawa perlengkapan kegiatan lapangan (dingin, jas hujan, dan lain-lain)
d. Membawa obat-obatan pribadi yang diperlukan
e. Membawa perlengkapan kesenian daerah yang akan ditampilkan.
f. Membawa perlengkapan masing-masig mata lomba
g. Membawa perelengkapan ibadah
4. Pembina Pendamping
1. Komposisi dan Jumlah
Bindamping terdiri atas sebanyak-banyaknya 1 orang, ( 1 pa dan 1 pi )
2. Mengikuti Karang Pamitran
3. Persyaratan :
a. Membawa surat keterangan sehat dari dokter
b. Menyerahkan mandat dari Gugus Depan
c. Menyerahkan pasfoto berwarna berseragam Pramuka pasfoto ukuran 3X4, sebanyak 4
(empat) lembar
d. Membayar biaya kegiatan sebesar Rp. 15.000-/orang
e. Membawa perlengkapan pribadi lainnya yang diperlukan.
F. ADMINISTRASI DAN PENDAFTARAN
1. Administrasi
Penyelenggaraan administrasi dan keuangan secara umum meliputi perencanaan, persiapan,
pelaksanaan dan pelaporan administrasi. Kegiatan administrasi ini berkaitan dengan
pendaftaran dan pelayanan administrasi Peserta, Pembina Pendamping.
2. Pendaftaran
Pernyataan kesediaan Gugus Depan untuk mengikuti LT III Dapat diantar ke :

SEKRETARIAT KWARTIR CABANG ACEH SINGKIL

Jl. Cut Nyak Dhien Aceh Singkil
Paling lambat tanggal 18 Oktober 2016 dan atau lewat kontak person berikut :
1. Kak Ramona : 0857 6074 0704/082237334371
2. Kak Dewi Isrofiah : 0813 6216 7532
3. Kak Ngabdan M : 082161157974
4. Kak Irwansyah : 0858 3030 3810
Uang pendaftaran ini paling lambat diterima oleh Panitia Pelaksana di Kwarcab Aceh Singkil
pada waktu kedaangan peserta.

JUKLAK DAN JUKNIS

Lomba Tingkat III (LT III) tahun 2016
Se-KWARCAB ACEH SINGKIL
Demikianlah Petunjuk Pelaksana dan Teknis LT III ini telah disusun sebagai pedoman umum
pelaksanaan kegiatan. Penyelenggaraan kegiatan besar ini perlu mendapat dukungan, baik secara
moril maupun materil dari semua pihak dalam pelaksanaannya nanti.
Besar harapan dan keinginan kita semua bahwa penyelenggaraan LT III ini nantinya dapat
berjalan sukses dan lancar sesuai dengan rencana. Semoga Tuhan Yang Maha Esa meridhoi
usaha dan langkah kita. Amin.

Singkil Utara, 26 September 2016

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Aceh Singkil
Ketua Kegiatan LT III

TTD

KAK NGABDAN M

JUKLAK DAN JUKNIS

Lomba Tingkat III (LT III) tahun 2016
Se-KWARCAB ACEH SINGKIL
 BIODATA PESERTA
LOMBA TINGKAT (LT III)
TAHUN 2016

Pas Photo
3x4

NAMA : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Tempat Lahir : .....................................................................
Tanggal Lahir : .....................................................................
REGU : .....................................................................
Pasukan : .....................................................................
Tingkat : .....................................................................
No.Gudep : .....................................................................
Nama Gudep : .....................................................................
Nama Pasukan : .....................................................................
Alamat Pasukan : .....................................................................
Jumlah Skk Wajib : .....................................................................
Skk Tingkat : .....................................................................
Jumlah Skk Pilihan : .....................................................................
Skk Tingkat : .....................................................................

........................, ............................. 2016

Kamabigus Peserta

= ……………………………= =..........................................=

JUKLAK DAN JUKNIS

Lomba Tingkat III (LT III) tahun 2016
Se-KWARCAB ACEH SINGKIL
 BIODATA BINDAMPING
LOMBA TINGKAT (LT III)
TAHUN 2016

Pas Photo
3x4

NAMA : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Tempat Lahir : .....................................................................
Tanggal Lahir : .....................................................................
Pendamping Regu : .....................................................................
Pasukan : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
No.Gudep : .....................................................................
Nama Gudep : .....................................................................
Nama Pasukan : .....................................................................
Alamat Pasukan : .....................................................................
Kwaran : .....................................................................
Kwarcab : .....................................................................
Kwarda : .....................................................................
No. Hp / Telp : .....................................................................

Singkil Utara, 2016

Kamabigus Peserta

= ……………………………= =..........................................=

JUKLAK DAN JUKNIS

Lomba Tingkat III (LT III) tahun 2016
Se-KWARCAB ACEH SINGKIL
 PERNYATAAN KESEDIAAN
(Form. R. 01/LT /2016)

Gudep/Pasukan : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
Kamabigus : ..............................................................................................................
No. Telepon/Hp : ..............................................................................................................
Bindamping Putra : ..............................................................................................................
Bindamping Putri : ..............................................................................................................

DENGAN INI KAMI SIAP DAN BERSEDIA

MENGIKUTSERTAKAN ANGGOTA PRAMUKA PENEGAK PUTRA-PUTRI
DALAM KEGIATAN LOMBA TINGKATTAHUN 2016
KWARTIR CABANG ACEH SINGKIL
SERTA SIAP MEMATUHI TATA TERIB YANG ADA.

Jumlah Peserta :

Penegak Pa : ........... Penegak Pi : ........... Jumlah = ........... Orang

Pinkon Pa : ........... Pinkon Pi : ........... Jumlah = ........... Orang

Bindamping Pa : ........... Bindamping Pi : ........... Jumlah = ........... Orang

Jumlah Total = ............ Orang

......................., .............................2016

Bindamping Putra Bindamping Putri

…………………………….. ……………………………….

Mengetahui,

Ka. Mabigus .........................………...............

………………………................

JUKLAK DAN JUKNIS

Lomba Tingkat III (LT III) tahun 2016
Se-KWARCAB ACEH SINGKIL
 PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PENTAS SENI
(Form. R. 06/LT /2016)

Gudep/Pasukan : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
No. Telepon/Hp : ..............................................................................................................
Bindamping Putra : ..............................................................................................................
Bindamping Putri : ..............................................................................................................

DENGAN INI KAMI SIAP DAN BERSEDIA

MENGIKUTI PENTAS SENI PADA
KEGIATAN LOMBA TINGKATTAHUN 2016
KWARTIR CABANG ACEH SINGKIL

Jumlah Peserta :

Penegak Pa : ........... Penegak Pi : ........... Jumlah = ........... Orang

Tema yang ditampilkan :

Penegak Pa : ...........................................................

Penegak Pi : ...........................................................

......................., .............................2016

Bindamping Putra Bindamping Putri

…………………………….. ……………………………….

Mengetahui,

Ka. Mabigus .........................………...............

………………………................

JUKLAK DAN JUKNIS

Lomba Tingkat III (LT III) tahun 2016
Se-KWARCAB ACEH SINGKIL
 DAFTAR NAMA PESERTA
(Form. R. 03/LT /2016)

Gudep/Pasukan : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
No. Telepon/Hp : ..............................................................................................................

ANGGOTA REGU PENGGALANG

No Nama REGU Putra Jabatan
1 Pinru
2 WaPinru
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota
8 Anggota
9 Anggota
10 Anggota

ANGGOTA REGU PENGGALANG

No Nama REGU Putri Jabatan
1 Pinru
2 WaPinru
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota
8 Anggota
9 Anggota
10 Anggota

PEMBINA PENDAMPING
Jabatan Nama Jabatan Digudep
Bindamping Pa
Bindamping Pi

......................., .............................2016
Bindamping Putra Bindamping Putri

…………………………….. ……………………………….

Mengetahui,
Ka. Mabigus .........................………...............

………………………................

JUKLAK DAN JUKNIS

Lomba Tingkat III (LT III) tahun 2016
Se-KWARCAB ACEH SINGKIL
 BIODATA PESERTA
(Form. R. 04/LT /2016)

Gudep/Pasukan : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
No. Telepon/Hp : ..............................................................................................................

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA LOMBA TINGKATTAHUN

2016

Nama Lengkap 3X4

Nomor Identitas
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jabatan di Pramuka
Alamat
Kota/ Kab Kode Pos No. Telp.
Agama Tinggi : Cm
Gol. Darah Berat : Kg
Nomor Telepon
ORANG TUA
Nama Oratu/ Wali
Alamat
Pekerjaan
PENDIDIKAN UMUM
Jenjang Nama Sekolah Tempat Tamat
Tahun
SD
SMP
SMA/SMK/MA
PENDIDIKAN KEPRAMUKAAN YANG PERNAH DIIKUTI
Tahun
Tahun
Tahun
PENGALAMAN ORGANISASI
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun

......................., .............................2016
Bindamping Putra Bindamping Putri

…………………………….. ……………………………….

Mengetahui,
Ka. Mabigus .........................………...............

………………………................

JUKLAK DAN JUKNIS

Lomba Tingkat III (LT III) tahun 2016
Se-KWARCAB ACEH SINGKIL
 BIODATA PEMBINA PENDAMPING
((Form. R. 05/LT /2016)

Gudep/Pasukan : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
No. Telepon/Hp : ..............................................................................................................

FORMULIR PENDAFTARAN BINDAMING LOMBA TINGKATTAHUN

2016

Nama Lengkap
3X4
Nomor Identitas
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jabatan di Pramuka
Alamat
Kota/ Kab. Kode Pos : No. Telp.
Agama Tinggi Cm
Gol. Darah Berat Kg
Nomor Telepon
PENDIDIKAN UMUM
Jenjang Nama Sekolah Tempat
Tamat Tahun
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
PENDIDIKAN KEPRAMUKAAN YANG PERNAH DIIKUTI
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
PENGALAMAN ORGANISASI
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun

......................., .............................2016
Bindamping Putra Bindamping Putri

…………………………….. ……………………………….
NTA. NTA.

Mengetahui,
Ka. Mabigus .........................………...............

………………………................
NTA.

JUKLAK DAN JUKNIS

Lomba Tingkat III (LT III) tahun 2016
Se-KWARCAB ACEH SINGKIL
 REKOMENDASI
(Form. R. 02/LT /2016)

Gudep/Pasukan : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
No. Telepon/Hp : ..............................................................................................................

Ketua Majelis Pembimbing Gugus Depan dengan ini memeberikan Rekomendasi kepada anggota dan
Pembina Pendamping Pramuka yang tersebut dibawah ini, untuk mengikuti Kegiatan LOMBA
TINGKATTahun 2016 yang diselenggarakan oleh Kwartir Cabang Aceh Singkil.

ANGGOTA REGU PENGGALANG

No Nama REGU Putra Jabatan
1 Pinru
2 WaPinru
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota
8 Anggota
9 Anggota
10 Anggota

ANGGOTA REGU PENGGALANG

No Nama REGU Putri Jabatan
1 Pinru
2 WaPinru
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota
8 Anggota
9 Anggota
10 Anggota

PEMBINA PENDAMPING
Jabatan Nama Jabatan Digudep
Bindamping Pa
Bindamping Pi

Mengetahui,
Ka. Mabigus .........................………...............

………………………................

JUKLAK DAN JUKNIS

Lomba Tingkat III (LT III) tahun 2016
Se-KWARCAB ACEH SINGKIL