KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
Jalan Haji MistarCokrokusumo No. 1 ABanjarbaru 70714
Telp. (0511) 4773267 – 4780514 – 4781419 Fax. (0511) 4772288
e-mail : poltekkes_banjarmasin@yahoo.co.id, kepeg_poltekkesbjm@yahoo.co.id
JurusanKesehatanLingkungan (0511) 4781131 ;Keperawatan (0511) 4772517 ; Kebidanan (0511) 4772517 ;
Gizi (0511) 4368621 ;Keperawatan Gigi (0511) 4781356 : AnalisKesehatan (0511) 4772718

A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S.A
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 53 tahun
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Guntung Alaban Komp. Per Guru No. 39 RT. 13,
Martapura
No. RM :-
Diagnosa medis : Gagal Ginjal Kronik
Sumber Informasi : Pasien dan Anak Pasien

B. Pengkajian
1. Keluhan utama :
Pasien mengatakan kaki bengkak dan perut bengkak. Saat menjalani hemodialisa
pasien tampak sering duduk.

2. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan jantung.
Pasien juga mengatakan ada memiliki riwayat penyakit keluarga yaitu hipertensi
dan jantung dari ibu pasien. Pasien dahulu pernah di pasang doblument sekitar 3
 bulan, kemudian diganti dengan cimino di tangan sebelah kiri sekitar 1,5 tahun,
kemudian diganti lagi dengan cimino di tangan sebelah kanan sampai sekarang.
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pada hari Sabtu 4 Januari 2018, pasien datang bersama anak pasien ke
ruang hemodialisa untuk menjalani terapi rutin hemodialisa 2 kali seminggu
sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan. Pasien mulai menjalani terapi
hemodialisa pada pukul 08.30 WITA. Saat menjalani hemodialisa pasien
mengatakan kaki begkak dan perut bengkak. Pasien rutin menjalani tarik cairan di
perut setiap bulannya.

3. Fokus pengkajian
a. Vital Sign
TD : 138/74 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 14 x/menit
Suhu : 36,70C

b. Sistem Pernafasan:
Inspeksi : Tidak ada otot bantu nafas tambahan atau retraksi dada,
pergerakan dada simetris, pasien tampak tenang. Adanya bekas
operasi doblument di dada kanan pasien.
Palpasi : Dada teraba sama antara kanan dan kiri.
Perkusi : Vokal premitus tidak terkaji, bunyi saat diperkusi sonor.
Auskultasi : Frekuensi nafas (RR) = 14 x/menit, bunyi nafas vesikuler.

c. Sistem Ekstremitas:
Inspeksi : Terdapat edema pada kedua kaki, adanya bekas operasi cimino di
lengan sebelah kiri. Dan terpasang cimino di tangan sebelah kanan.
Tidak ada edema pada ekstremitas atas.
Palpasi : Pitting edem kurang lebih dari dua detik, capillary refill time
(CRT) warna kembali normal setelah kurang dari 2 detik.
 d. Sistem Urinaria:
Inspeksi : Abdomen tampak asites, tidak nampak ada inflamasi. Namun
saat dipalpasi ada benjolan di abdomen bawah kiri karena tusukan
untuk mengambil cairan. Benjolan sebesar ±3 cm.
Palpasi : Ginjal tidak teraba (normal).

e. Sistem Integumen:
Inspeksi : Kulit kering dan nampak menghitam pada kedua kaki pasien.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian kulit yang menghitam.

f. Sistem Sirkulasi/Kardiovaskuler:
Inspeksi : Warna kulit pucat, konjungtiva anemis.
Palpasi : Nadi teraba kuat, CRT < 2 detik, tidak terdapat edema.
Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Suara jantung redup
- TD : 138/74 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Irama jantung teratur

g. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium (4 Januari 2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Flags Rentang
Ureum 56.92 mg/dL High 10.00-50.00

Urea 7.07 Mg/dL High 0.50-1.10

2. Terapi
a. Di Rumah Sakit
Nama Dosis
 b. Di Rumah
Nama Dosis

3. IDWG
BB Periode Post HD 1 = 41,60 kg
BB Periode Pre HD 2 = 43,40 kg

(𝐵𝐵 𝑃𝑟𝑒 𝐻𝐷 2 − 𝐵𝐵 𝑃𝑜𝑠𝑡 𝐻𝐷 𝐼)

× 100%
𝐵𝐵 𝑃𝑜𝑠𝑡 𝐻𝐷 𝐼

43,40 𝑘𝑔 − 41,60 𝑘𝑔
= × 100 %
41,60 𝑘𝑔

= 4,32 % (berat)
Keterangan:
a. Ringan <3% Selisih Berat Badan
b. Sedang 3% - 3,9% Selisih Berat Badan
c. Berat > 3,9 % Selisih Berat Badan

4. Observasi (Pre dan Post HD)

Jam TD AP VP TMP Qb UFG UFR UF CBV Infus Ket

08.00 138/74 7 81 120 235 2,5 0,55 0,03 6,84

09.00 134/79 9 89 132 235 2,5 0,55 0,40 16,04

10.00 146/75 9 107 150 235 2,5 0,55 1,06 32,83

11.00 157/78 9 121 156 235 2,5 0,55 1,62 47,18

5. Data tambahan
 a. Input : makan : ± 200 cc/24 jam
minum :± 500 cc/24 jam
Output : BAB : ± 50 cc
BAK : ± 500 cc/24 jam
IWL : 15 x BB : 24 jam
15 x 41,60 : 24 = 26 cc
Input – output (700 cc – 576 cc = 124 cc)

b. - Pasien mengatakan pola makan di rumah teratur dan menu makan tiap hari
bervariasi.
- Pasien tidak mengkonsumsi buah-buahan dan sayur.
- Pasien mengatakan dalam hal konsumsi air putih, pasien dalam satu hari
menghabiskan minum sebanyak  3-4 gelas.
c. Skala otot:
5 5
3 3
Keterangan:
0 = Tidak ada pergerakan otot
1 = Pergerakan otot yang dapat terlihat, namun tidak ada pergerakan sendi
2 = Pergerakan sendi, namun tidak dapat melawan gravitasi
3 = Pergerakan melawan gravitasi, namun tidak melawan tahanan
4 = Pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari normal
5 = Kekuatan normal
d. Pasien post op cimino kurang lebih 2 tahun yang lalu.
e. Jalur HD pasien melalui vena brakhialis.
f. Pasien diantar dari ruang penyakit dalam dengan kursi roda karena pasien
tidak mampu berjalan dan merasa lelah.
g. Saat melakukan HD, pasien ditemani suaminya.
h. Saat beraktivitas di rumah dan di RS, pasien dibantu keluarga.
i. TD post HD = 157/78 mmHg

C. Analisa Data
No. Data Etiologi Problem

1. DS : Anemia Ketidakefektifan pola

Pasien mengatakan merasa sesak nafas
nafas.
DO :
 Pernafasan pasien lambat dan
dangkal.
 Frekuensi pernafasan: 14
x/menit.
 Pasien terpasang O2 nasal kanul
4,5 lpm.
 Hasil lab: Hb = 9,6 gr%
(rendah)
2. DS : Efek samping Gangguan rasa nyaman
- Pasien mengatakan tidak bisa terkait terapi HD
berbaring terlalu lama, sehingga
sesekali bangun untuk duduk
sejenak.
DO:
- Terkadang pasien meminta
suaminya untuk memijat
punggung pasien.
- Skala otot:
5 5
3 3
3 = Pergerakan melawan gravitasi,
namun tidak melawan tahanan
5 = Kekuatan normal
- TD : 138/74 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 14 x/menit
 - Suhu : 36,70C

3. DS : Keletihan Intoleransi aktivitas

Pasien mengatakan badannya terasa
lemas.
DO :
- Skala otot:
5 5
3 3
Keterangan:

3 = Pergerakan melawan gravitasi,

namun tidak melawan tahanan
5 = Kekuatan normal
- Pasien diantar dari ruang penyakit
dalam dengan kursi roda karena
pasien tidak mampu berjalan dan
merasa lelah.

D. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d anemia.
2. Gangguan rasa nyaman b.d efek samping terkait terapi HD.
3. Intoleransi aktivitas b.d keletihan.
E. Intervensi Keperawatan
Tujuan dan Kriteria
No. Diagnosa Intervensi Rasional
Hasil
1. Ketidak- NIC Label : Airway NIC Label : Airway
efektifan Setelah dilakukan Management Management
pola nafas tindakan keperawatan 1. Posisikan pasien 1. Untuk
b.d. anemia selama 1 x 4 jam semi fowler. memaksimalkan

pasien menunjukkan potensial ventilasi.

keefektifan pola nafas, 2. Auskultasi suara 2. Memonitor

dengan kriteria hasil: nafas. kepatenan jalan

NOC Label napas.

: Respiratory Status: 3. Monitor pernapasan 3. Memonitor respirasi

Airway patency dan status oksigen dan keadekuatan

1. Frekuensi, irama, yang sesuai. oksigen.

kedalaman NIC Label : Oxygen NIC Label : Oxygen

pernapasan dalam Therapy Therapy

batas normal. 1. Kolaborasi dalam 1. Meningkatkan

2. Tidak pemberian terapi ventilasi dan asupan

menggunakan otot- oksigen. oksigen.

otot bantu 2. Monitor aliran 2. Menjaga aliran

pernapasan. oksigen. oksigen mencukupi

kebutuhan pasien.
NOC Label : Vital NIC Label NIC Label
Signs : Respiratory : Respiratory
1. Tanda-Tanda Vital Monitoring Monitoring
dalam rentang 1. Monitor kecepatan, 1. Monitor
normal (tekanan ritme, kedalaman keadekuatan
darah, nadi, dan usaha pasien pernapasan.
pernafasan). saat bernafas.
2. Catat pergerakan 2. Melihat apakah ada
 dada, simetris atau obstruksi di salah
tidak, satu bronkus atau
menggunakan otot adanya gangguan
bantu pernafasan pada ventilasi.
3. Monitor pola nafas. 3. Memonitor keadaan
pernapasan klien.
2. Gangguan NIC NIC
rasa Anxiety reduction: Anxiety reduction:
nyaman b.d 1. Gunakan pendekatan 1. Agar pasien tetap
NOC
efek yang tenang.
- Anxiety
samping menenangkan.
- Fear level
terkait 2. Pahami perspektif 2. Menggali situasi
- Sleep deprivation
terapi HD pasien terhadap stress yang dialami
- Comfort, readlines
situasi stress. pasien.
for enchanced
3. Dengarkan dengan 3. Agar pasien mau
Kriteria hasil:
penuh perhatian. menjelaskan keluhan
- Status lingkungan
yang dirasakannya.
yang nyaman.
4. Dorong pasien untuk 4. Agar pasien bersikap
- Status kenyamanan
mengungkapkan terbuka saat dikaji
meningkat.
perasaan, ketakutan, keluhannya.
dan persepsi.

3. Intoleransi NOC NIC NIC

aktivitas b.d - Energy Activity therapy: Activity therapy:
keletihan conservation 1. Bantu klien 1. Menggali aktivitas
- Activity tolerance mengidentifikasi mana yang mampu
- Self care: ADLs aktivitas yang dilakukan pasien.
Kriteria hasil: mampu dilakukan.
- Mampu melakukan 2. Bantu untuk 2. Agar pasien dapat
aktivitas sehari-hari memilih aktivitas menetapkan
secara mandiri. konsisten yang aktivitas yang
- Tanda-tanda vital sesuai dengan dilakukan secara
 normal. kemampuan fisik, konsisten.
- Mampu berpindah: psikologi dan
dengan atau tanpa sosial.
bantuan alat 3. Bantu pasien untuk 3. Meningkatkan
mengembangkan motivasi diri klien.
motivasi diri dan
penguatan.
4. Monitor respon fisik, 4. Mengetahui respon
emosi, sosial dan fisik, emosi, sosial
spiritual pasien. dan spiritual
pasien.
F. Catatan Keperawatan dan Evaluasi
Diagnosa
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Ketidakefektif- NIC Label : Airway S : Pasien mengatakan sesak
an pola nafas Management nafasnya sudah mulai berkurang
b.d. anemia 1. Memposisikan pasien semi setelah terpasang oksigen nasal
fowler. kanul.
2. Mengauskultasi suara O :
nafas.  Frekuensi nafas saat pasien
3. Memonitor pernapasan dan datang : 14 x/menit.
status oksigen yang sesuai.  Frekuensi nafas pasien setelah
NIC Label : Oxygen Therapy hemodialisa : 18 x/menit.
4. Berkolaborasi dalam  Irama nafas regular, nafas klien
pemberian terapi oksigen sudah normal.
nasal kanul 4,5 lpm.  Posisi pasien semi fowler.
5. Memonitor aliran oksigen.  Pergerakan thoraks simetris dan
NIC Label : Respiratory tidak menggunakan otot bantu
Monitoring nafas tambahan.
6. Memonitor kecepatan, A : Masalah teratasi
ritme, kedalaman dan usaha P : Hentikan intervensi
pasien saat bernafas.
7. Mencatat pergerakan dada,
simetris atau tidak,
menggunakan otot bantu
pernafasan
8. Memonitor pola nafas.
2. Gangguan rasa NIC S:
nyaman b.d Anxiety reduction: - Pasien mengatakan sudah bisa
efek samping 1. Menggunakan pendekatan kembali berbaring, walaupun
terkait terapi yang menenangkan. sesekali masih bangun untuk
 HD 2. Memahami perspektif pasien duduk sejenak.
terhadap situasi stress. O:
3. Mendengarkan dengan - Pasien tidak meminta suaminya
penuh perhatian. untuk memijat punggung pasien
4. Mendorong pasien untuk lagi.
mengungkapkan perasaan, - Skala otot:
ketakutan, dan persepsi. 5 5
3 3
3 = Pergerakan melawan gravitasi,
namun tidak melawan tahanan
5 = Kekuatan normal
- TD : 138/74 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 14 x/menit
- Suhu : 36,70C
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

3. Intoleransi NIC
aktivitas b.d Activity therapy:
keletihan 1. Membantu klien
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan.
2. Membantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial.
3. Membantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan.
4. Memonitor respon fisik,
emosi, sosial dan spiritual
pasien.
DS :
Pasien mengatakan badannya sudah
tidak terasa lemas lagi.
DO :
- Skala otot:
5 5
3 3
Keterangan:
3 = Pergerakan melawan gravitasi,
namun tidak melawan tahanan
5 = Kekuatan normal
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi