PANDUAN PENCAPAIAN KOMPETENSI MAHASISWA

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

NAMA :…………………………………..

NIM :…………………………………..

RUANGAN:……………………………..........

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA
TA. 2018/2019
STANDAR KOMPETENSI KEPERAWATAN DASAR

Level :
M : Mandiri

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 1

 BS : Bimbingan sebagian
BP : Bimbingan penuh

Asuhan keperawatan pada sindrom koroner akut

Asuhan keperawatan pada dhemam rheuma
Asuhan keperawatan pada hipertensi

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 2

 ......................................................................
Tindakan keperawatan / Psikomotor 1 2 3 4
Mengenal tanda shock
Memberikan posisi shock
Mengenal tanda cardiac arrest
Resusitasi jantung paru
Resusitasi cairan dan elektrolit
Menyiapkan pemasangan CVP dan perawatan
Pemasangan monitor jantung
Mengukur balance cairan
Monitoring hemodinamik
Melakukanpemeriksaan ECG
Melakukan tindakan kolaborasi transfusi darah
Mengenal suara jantung dan paru normal
Membantu menyiapkan alat pacu jantung
3 Melakukan kompetensi asuhan keperawatan gangguan sistem percernaan Asuhan
keperawatan pada dhemam tipoid
Asuhan keperawatan .....................................
.......................................................................
.......................................................................
Tindakan keperawatan / Psikomotor 1 2 3 4
Mengukur bising usus
Mengidentifikasi perdarahan GIT
Memasang dan melepas NGT
Melakukan gastric cooling
Melakukan kumbah lambung
Asuhan keperawatan hematemesis melena
Menilai kecukupan nutrisi
Memberikan makanan melalui NGT
Mengukur lingkar abdomen
Perawatan kolostomy
.......................................................................
6 Melakukan kompetensi asuhan keperawatan gangguan sistem penglihatan
Asuhan keperawatan pada glukoma
Asuhan keperawatan pada katarak
.............................................................
.............................................................
Tindakan keperawatan / Psikomotor 1 2 3 4
Pemasangan dan melepas kontak lensa
Memberikan obat tetes mata (salep, tetes)
Melakukan pemeriksaan mata dengan kartu snellen
Melakukan pemeriksaan tonometry
Membantu pemeriksaan otoskopi

..........................................................................
..........................................................................

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 3

 7 Melakukan kompetensi asuhan keperawatan gangguan sistem pendengaran
Asuhan keperawatan pada tinitus
Asuhan keperawatan pada otitis media
..........................................................................
..........................................................................
Tindakan keperawatan / Psikomotor 1 2 3 4
Membantu pemeriksaan pendengaran
Membantu pemeriksaan laringoscopi
Membantu merawat irigasi telinga
9 Melakukan kompetensi keperawatan lain
Melakukan pemeriksaan GDP, 2JPP dan GDA 1 2 3 4
Memberikan regulasi cepat insulin
Manajemen nyeri :

Teknik distraksi

Teknik relaksasi

Kompres hangat

Kompres

Posisi Flowler

Posisi Semi Fowler

Posisi Sim's

Posisi Trendelenberg

Posisi Lithotomi

Posisi Dorsal Recumbent

Menilai kekuatan otot

Memeriksa reflek fisiologis dan patologis

Memberikan ROM aktif dan pasif

Luka post operasi

Luka dekubitus

..........................................................................

..........................................................................

10 Melakukan kompetensi tindakan pemberian obat-obatan sebagai hasil kolaborasi :

A Memberikan obat peroral
B Memberikan obat intramuskular
C Memberikan obat intravena
D Memberikan obat intrakutan
E Memberi obat subkutan
11 Melakukan kompetensi tindakan diagnostik dan tindakan khusus sebagai hasil

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 4

 kolaborasi
A Menyiapkan spesimen pemeriksaan
Mengambil darah intravena
Mengambil darah arteri (Blood Gas Analyze)
Mengambil sampel urine
Persiapan lumbal pungsi
B Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan faal paru
Pemeriksaan ECG
Pemeriksaan endoskopi
Pemeriksaan photo (skull, thorax,dll)
..........................................................................
..........................................................................
Mengetahui Surabaya,
PJMK Kep Dasar ..............................2018
Mahasiswa

Merina Widyastuti,S.Kep.,Ns.,M.Kep
NIP. 03.033 / NIDN 0712128403 ....................................................
NIM : .......................................

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 5

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian :.................................................. Jam :.........................................

Tgl MRS :..................................................No Rekam Medik :.........................................
Ruang :...................................................Diagnosa Medis :.........................................
Nama Pasien :…......................................................... Pekerjaan :.......................................
Umur :............................................................. Suku Bangsa :.......................................
Agama :............................................................. Jenis Kelamin :.......................................
Pendidikan :............................................................. Status :.......................................
Alamat :............................................................. perkawinan :.......................................
Penanggung
biaya
Riwayat Sakit dan kesehatan
Keluhan
utama

Riwayat
penyakit
sekarang

Riwayat
penyakit
dahulu

Riwayat
penyakit
keluarga

Riwayat Allergi

Keadaan Kesadaran :
umum :

Nadi ..........x/menit Suhu C RR x/menit Tensi mmHg

Lokasi :
Genogram

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya

Page 6
B1 : Breath/Pernapasan

B2 / Blood / Sirkulasi

B3/ Brain/ Persarafan

B4/ Bladder
/ Perkemihan

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 7

B5/ Bowel
/ Pencernaan

B6 / Bone/Muskuloskletal

Sistem Integumen

Pola istirahat tidur

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 8

Sistem Penginderaan

Endokrin

S
istem repoduksi / genitalia

Personal Hygiene

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 9

Psikososiocultural

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Darah Lengkap/ Kimia klinik / Blood gas analisa /
Radiologis

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 10

Terapi Medis

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

................................................... ................................................................
NIP NIP :
Tanggal Terapi obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 11

 \

Surabaya, .......................................
Mahasiswa

...........................................................
NIM..
ANALISA DATA
Data / faktor resiko Etiologi Masalah

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 12

 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

NO TANGGAL PARAF

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 13

 MASALAH ditemukan teratasi Evaluasi (nama)
KEPERAWATAN Sumatif

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 14

 Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

(Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 14

 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/Tgl Masalah Keperawatan Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif

SOAPIE / Catatan
perkembangan

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 15

 EVALUASI SUMATIF

Hari / tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

SKALA PENGUKURAN RESIKO DEKUBITUS

(Modified Norton)

Page 17
 KOMPONEN INDIKATOR SKOR POIN POIN PASIEN
Lebih dari 60 tahun 1
Kurang dari 60 tahun 2
Umur
Kurang dari 30 tahun 3
Kurang dari 10 tahun 4
Kooperatif 1
Kurang kooperatif 2
Motivasi
Cukup kooperatif 3
Sangat kooperatif 4
Terdapat luka, alergi, laserasi 1
Basah 2
Kondisi kulit
Kering bersisik 3
Normal 4
Arteri oklusi 1
Penyakit Multiple sklerosis, adiposis 2
menyertai Penyakit kronik/ demam/ DM 3
Tidak ada 4
Buruk 1
Keadaan Kurang 2
umum Cukup 3
Baik 4
Stupor 1
Kondisi Bingung 2
mental Apatis 3
Sadar penuh 4
Stupor 1
Berpindah di kursi roda 2
Aktivitas
Berjalan dengan bantuan 3
Ambulasi bebas 4
Imobilitas 1
Sangat terbatas 2
Mobilitas
Sedikit terbatas 3
Bebas 4
Alvi dan urin 1
Terkadang urin 2
Inkontinensia
Jarang 3
Tidak ada inkontinensia 4
PENILAIAN Resiko
rendah : 24 - 45
Resiko sedang : 19 - 23
Resiko tinggi : 14 - 18
Resiko sangat tinggi : 9 -13

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya

Pengukuran Skala Pasien Jatuh
(Adaptasi , Morse Fall Scale)

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 18

 No INDIKATOR POIN POIN
PASIEN

Iya Tidak

1 Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir 25 0

2 Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis 15 0

3 Pergerakan -
a. Bed rest total / bantuan perawat
0
b. Tongkat / kursi roda/ kruk
15
c. Berpegangan benda sekitar
30
4 Dipasang IV line/ heparin lock 20 0

5 a. Postur tubuh dapat berdiri tegak 0 -

b. Lemah / berdiri agak membungkuk/ menyeret 10
c. Sempoyongan/ selalu menunduk 20

6 a. Sadar akan keterbatasannya 0 -

b. Tidak sadar akan keterbatasannya 15

Penilaian
Skor Interpretasi Saran
0-24 Tidak beresiko Perawatan kebutuhan dasar manusia baik
25 – 50 Resiko rendah Implementasi standar pencegahan jatuh
51 Resiko tinggi Implemtenasi tindakan pencegahan resiko tinggi
jatuh

PANDUAN PENGISIAN FORMAT

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl : (sudah jelas) Jam :(sudah

Pengkajian : (sudah jelas) No Rekam Medik jelas)
Tgl MRS :(sudah jelas) DiagnosaMedis :(sudah
Ruang jelas)
:(sudah
jelas)
Nama Isi nama pasien dengan inisial Pekerjaan : (sudah jelas)
Umur : (sudah jelas) Suku Bangsa : (sudah jelas)
Agama : (sudah jelas) Jenis Kelamin : (sudah jelas)
Pendidikan : (sudah jelas) Status perkawinan : (sudah jelas)
Alamat : (sudah jelas) Penanggung biaya
: (sudah jelas)
Riwayat Sakit dan kesehatan
Keluhan : Isikan keluhan utama yang paling dirasakan menganggu pasien pada saat ini yaitu
utama saat anda pengkajian dan wawancara , bukan keluhan yang membuat pasien
meminta pertolongan kesehatan.
Page 19
 Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan pasien

Riwayat Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit yang di
penyakit rasakan saat ini
sekarang
Riwayat isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum dirawat atau masuk
penyakit RS , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan yang diderita saat
dahulu ini misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada riwayat
hipertensi?
Riwayat isikan riwayat penyakit yang pernah di derita keluarga terkait penyakit pasien ,
penyakit Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan yang diderita saat ini
keluarga misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada riwayat
hipertensi?
Riwayat isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain –lain
Allergi
Keadaan umum : isikan dengan keadaan Kesadaran : isikan tingkat kesadaran pasien
umum pasien diantaranya baik, sedang , baik secara kualitatif (compos mentis, sopor, stupor
buruk dll) atau kuantitatif
(GCS)
Tanda vital
isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda lakukan meliputi tekanan
darah, frekuensi nadi, frekuensi napas, suhu serta lokasi pengukurannya
Genogram

“ Isikan genogram keluarga 3 generasi dimana pasien berada pada generasi kedua, dan kaji lebih
dalam terkait jalur keluarga yang memiliki penyakit serupa atau resiko yang sama dengan pasien”

B1 : Breath/Pernapasan
Wawancara : Dispnea dan karakteristiknya (ketika aktivitas, ketika istirahat, orthopnea)
Inspeksi : Penggunaan otot bantu napas, selang WSD, warna sputum, kemampuan batuk efektif,
hemoptisis
Palpasi : fokal fremitus
Auskultasi : Suara napas (Vesikuler / Bronkovesikuler / Wheezing), Irama pola napas(Reguler /
ireguler), jenis irama napas (kussmaul / cepat & dangkal / Cheyne stokes), Suara napas tambahan :
Stridor / Ronkhi / Rales / Crowing / gargling
Perkusi : perkusi dada (sonor, hipersonor, redup/pekak)

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya

B2 / Blood / Sirkulasi
Inspeksi : Nyeri dada , sklera konjungtiva (anemis, ikterus, normal),
Palpasi : Capilary refill time, akral (hangat kering merah, lembab dingin basah), ictus cordis ,
kekuatan nadi Auskultasi : Irama Jantung (reguler / irregular) ; Bunyi jantung(S1S2 tunggal/
murmur /gallop) Pengukuran JVP , CVP

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 20

B3/ Brain/ Persarafan
Inspeksi : GCS, reflek cahaya,
Pupil(Isokor/Anisok
or)
Palpasi & perkusi: Reflek fisiologis
patella
,(kremaster, trisep,bisep) Reflek Patologi
s (babinsky
, brudzinsky
,kernig)
Nervus 1– 12 , Pengkajian nyeri : provokasi, qualitas, region, skala, time

B4/ Bladder/ Perkemihan

Wawancara : frekuensi berkemih, pola minum , Gangguan miksi seperti anuria,
disuria,hematuria,inkontinensia,retensi, nokturia,
Inspeksi : Kebersihan , Jumlah urin (warna, bau)
Palpasi : Keadaan kandung kemih, nyeri tekan
Perkusi : Suara kandung kemih
Ukur intake output pasien

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara : jenis makanan kesukaan / nafsu makan / kebiasaan defekasi/ konsistensi feses
Inspeksi : porsi makan, mukosa bibir , hematemesis , melena
Palpasi & perkusi : abdomen (nyeri tekan, asites, kembung), hepar ,
limpa Auskultasi : peristaltik usus
B6 / Bone/ Muskuloskletal
Inspeksi : edema (lokasi), kemampuan pergerakan sendi (bebas, terbatas) , skala kekuatan otot ( 0
,1,2,3,4,5), atrofi , hipertrofi otot, paralisis, hemiparase, deformitas , nyeri sendi , nyeri tulang, fraktur,
dislokasi, alat bantu seperti traksi, gips,
Palpasi : Turgor kulit (Baik, sedang,jelek), krepitasi

Sistem Integumen
Warna kulit
(ikterus/sianotik/kemerahan/pucat/hiperpigmentasi/bersisik/normal)
Luka (keadaan, warna, karakteristik) , keadaan kuku

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur : Pola tidur, jumlah tidur pasien perhari, kehitaman pada lingkar mata, ritual sebelum tidur
Gangguan tidur : insomnia

Sistem Penginderaan
Sistempenglihatan : Lapang pandang
Sistempendengaran : serumen, keadaan telinga
Sistempenciuman : polip, mukosa hidung

Page 21
Endokrin
Keadaan tiroid : pembesaran, exfotalmus, miksedema , konsistensi tiroid, nyeri tekan tiroid
Terkait diabetes melitus : Kadar gula darah , luka ganggren, neuropati, napas bau aseton
Terkait pertumbuhan : perawakan, dwarfism, gigantisme,
Terkait hormon reproduksi : feminisme, maskulinisme, hirsustisme
Terkait hormon adrenal : moon face, bufallo hump

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara : bila wanita (pola menstruasi, gangguan menstruasi)
Payudara : Ukuran simetris, Putting menonjol / masuk, Retraksi, Massa, Nodul axilla
Inspeksi : hernia inguinalis, hernia scrotalis, keadaan genitalia
Masalah atau perhatian seksual, gambaran perilaku seksual, kehamilan/ menopouse, pengetahuan
yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi, efek terhadap status kesehatan, riwayat
menstruasi/ riwayat kesehatan reproduksi, Pemeriksaan fisik genitalia, payudara, rektum.

Personal Hygiene
Mandi , Keramas , Ganti pakaian, Sikat gigi ,Memotong kuku

Psikososiocultural

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Darah Lengkap/ Kimia klinik / Blood gas analisa /
Radiologis

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 22

 Isikan hasil lab terbaru dan sertakan kadar normlanya

Ideal diri : persepsi individu tentang bagaimana dia seharusnya berprilaku berdasarkan standar,
aspirasi, tujuan, atau nilai personal tertentu
Gambaran diri: sikap seseorang terhadap tubuhnya secara sadar, termasuk persepsi dan perasaan
tentang ukuran, bentuk, fungsi penampilan dan potensi tubuh saat ini dan masa lalu.
Peran diri : Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga (genogram), teman, rekan kerja,
kepuasan dalam menjalankan peran, efek penyakit terhadap status kesehatan, struktur dan dukungan
keluarga, hubungan dengan orang lain.
Harga diri: persepsi individu tentang bagaimana dia seharusnya berprilaku berdasarkan standar,
aspirasi, tujuan, atau nilai personal tertentu
Identitas diri: kesadaran akan diri sendiri yang bersumber dari observasi dan penilaian yang
merupakan sintesa dari semua aspek kopnsep diri.
Citra tubuh : kumpulan dari sikap individu yang disadari dan tidak disadari terhadap tubuhnya.
Termasuk persepsi masa lalu dan sekarang, serta perasaan tentang ukuran, fungsi, penampilan dan
potensi yang secara berkesinambungan dimodifikasi dengan persepsi dan pengalaman baru. Orang
paling dekat : keluarga, anak, istri, suami dll Hubungan dgn lingkungan sekitar :
Keyakinan dan nilai : Latar belakang budaya/ etnik, status ekonomi dan perilaku kesehatan terkait
budaya, hal yang dianggap penting oleh pasien dan keluarga, pentingnya agama/ spiritualitas,
dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas, kemampuan menjalankan ibadah.
Kopng dan toleransi stres : Sifat pencetus stres yang dialami baru baru ini, tingkat stres yang
dipersepsikan, gambaran umum dan khusus terhadap stres, strategi mengatasi stres yang biasa
digunakan, perubahan kehidupan dan kehilangan, strategi koping yang biasa digunakan, riwayat yang
berhubungan dengan masalah fisik dan psikologis terkait stres.
Terapi Medis ( sudah jelas)
Tanggal Terapi obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping
Hari Nama obat yang Dosis Sudah jelas Sudah jelas Sudah jelas
tanggal diberikan dituliskan
diberikan dalam
terapi satuan berat
misal mg
bukan ampul
ANALISA DATA
Data / faktor resiko Etiologi Masalah
Data subyektif : data berupa (Narasi 1 kalimat yang relevan Sesuai dengan diagnosa yang
ucapan yang keluar dari sesuai patofisiologi, maturasi, disetujui NANDA
pasien tindakan dan
Data obyektif : data yang situasi kondisi)
didapatkan perawat dari
pemeriksaan fisik, data
sekunder atau data penunjang
lain. Ingat ! data subyektif
maupun obyektif tidak diisi
dengan terapi atau tindakan
misal , “pasien mendapat
terapi oksigen 2 lpm” kecuali
ingin menunjukkan resiko
infeksi terkait efek samping
penggunaan alat invasif
Contoh Dokumentasi Diagnosa Keperawatan
Data Etiologi Masalah

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 23

DS : Pasien mengatakan “ Mbak, saya 1. Kesulitan mengunyah dan menelan Ketidakseimbangan kurang dari
nutrisi kebutuhan tubuh
berasa sebah kalo makan” 2. Kebutuhan metabolik meningkat
Keluarga pasien mengatakan “berat 3. Mual/muntah
badannya sudah banyak turun lho 4. Intoleransi makanan
mbak, dulu nggak gini”
DO:
Antropometri :BB < 20% BB ideal
Biochemikal :
Clinis : Kelemahan otot, Bising usus
hiperaktif, Rambut rontok, Sariawan
rongga mulut, Membran mukosa pucat,
Konjungtiva & membran
mukosa pucat
Dietery : Porsi makan tidak habis.
Asupan menurun
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN (nama)
ditemukan teratasi
Isikan dengan masalah keperawatan yang (Sudah jelas) (Sudah jelas) (Sudah
anda temukan selama merawat pasien dan jelas)
lakukan prioritas sesuai dengan keadaan
pasien , yang mengancam jiwa atau yang
sangat dibutuhkan
pasien saat pengkajian berlangsung
CONTOHPrioritas masalah Keperawatan
TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN (nama)
Ditemukan teratasi

1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan 25/9/2012

tubuh
Rencana Asuhan Keperawatan
No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
(Sudah jelas) Biasanya Setelah dilakukan Isikan intervensi (Sudah
berorientasi selama .... jam maka anda sesuai 4 jelas)
terhadap pasien menunjukkan pilar yaitu
masalah ..... Observasi,
keperawatan
Isi dengan perubahan Mandiri,
yang diharapkan Edukasi
kepada pasien sesuai Kolaborasi
dengan yang bisa
dicapai pasien dan
meliputi komponen
kognitif , afektif dan
psikomotor bila
memungkinkan.
Catatan : rencana asuhan keperawatan dibuat sesuai dengan diagnosa kep yang anda angkat, bila
masalah pasien ada 5 maka buat rencana 5 diagnosa sesuai dengan yang anda angkat.
CONTOHRENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 24

1 Ketidakseimbangan Nutrisi pasien Dalam waktu 3 x 24 jam Pengkajian/
Tentukan motivasi pasien
nutrisi kurang
terpenuhi sesuai pasien akan Observasi 1. untuk mengubah pola
dari
kebutuhan tubuh dengan menunjukkan : makan
kebutuhannya 1. Pasien dapat 2. Pantau nilai hasil Lab (Albumin,
meningkatkan Hb, elektrolit)
asupan nutrisinya 3. Ketahui makanan kesukaan
2. Keluhan mual Mandiri pasien
muntah berkurang 1.
3. Pasien mengetahui 2. Berikanporsi besar pada siang
hari
pentingnya nutrisi
Berikan perawatan oral hygiene
4. Nilai albumin 3,5 3.
sebelum makan
5. Tanda anemis Edukasi
nerkurang Berikan vitamin nutrisi
1. Ajarkan pasien ttg makanan
bergizi
2. Anjurkan makan sedikit tapi sering
Kolaborasi
1. Kolaborasi dgn tim gizi
2. Berikan obat antiemetik
3. Transfusi albumin

IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif
Keperawatan SOAPIE
/ Catatan
perkembangan
(Sudah (Sudah jelas) (Sudah jelas)
Paraf perawat (Sudah jelas)
jelas) yang
melakukan
Catatan : format yang di copykan ini hanya 1 eksemplar namun bukan berarti anda hanya diminta untuk
membuat 1 saja melainkan disesuaikan dengan berapa banyak diagnosa keperawatan yang anda
angkat dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan anda.

EVALUASI SUMATIF
Tgl Diagnosa Evaluasi sumatif
(Sudah jelas) Isikan sesuai dengan evaluasi / keadaan
paling up date pada pasien anda.

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 25