Formulir Model ADM-1

Temuan Dugaan Pelanggaran

ADM Pemilu/ADM. Pemilu
TSM

Cugenang, 24 Desember 2018

Nomor : /TM/PL/Cam.Cugenang/13.15/XII/2018
Lamp : 1 (Satu) Bundle
Perihal : Temuan Dugaan Pelanggaran Administratif Pemilu

Kepada Yth,
Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten Cianjur
di Jalan Arwinda No.03 Kp. Baru 02/09 Sukataris Karangtengah

I. IDENTITAS PENEMU
a. Nama Pengawas : .........................................................................
b. Jabatan : .........................................................................
c. Alamat : .........................................................................
.........................................................................

II. IDENTITAS TERLAPOR

a. Nama Terlapor : .........................................................................
b. Alamat : .........................................................................
.........................................................................
c. Pekerjaan : .........................................................................
d. Nomor Telepon/HP : .........................................................................

III. WAKTU DAN PERISTIWA TEMUAN

Hari Sabtu – Minggu Tanggal 22-23 Desember 2018

IV. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN ADMINISTRATIF PEMILU/ PELANGGARAN

ADMINISTRATIF PEMILU TSM
Berdasarkan hasil Penyisiran di wilayah kerja….. selama kurang lebih 2 (dua) hari
ditemukan Alat Peraga Kampanye terpasang yang diduga melanggar ketentuan
yang berlaku, seperti terpasang diluar zona, dipaku ke pepohonan, tiang listrik
/tiang telephone dan menempel di dinding bangunan pemerintah/sarana
pendidikan/tempat ibadah.
V. BUKTI – BUKTI
1. Foto-foto dokumentasi Alat Peraga Kampanye yang diduga melanggar Zona
2. Lampiran SK KPU Kabupaten Cianjur Nomor 177/PL.01.5-Kpt/3203/KPU-
Kab/IX/2018 Tentang Lokasi Pemasangan APK di wilayah Kecamatan
Cugenang

VI. PETITUM (hal-hal yang diminta Untuk di Putuskan)

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, mohon kepada Badan Pengawas Pemilihan

Umum Kabupaten Cianjur menjatuhkan putusan sebagai berikut:
1) Memerintahkan kepada Parpol / Calon / Tim Kampanye Pasangan Calon untuk
menurunkan Alat Peraga Kampanye yang terpasang ditempat-tempat yang diduga
melanggar ketentuan di wilayah Kecamatan Cugenang.
2) Merekomendasikan kepada KPU Kabupaten Cianjur dan selanjutnya PPK Cugenang
agar segera menegur dan memerintahkan PAC atau DPC Parpol / Calon / Tim
Kampanye Pasangan Calon untuk menertibkan Alat Peraga Kampanye yang
terpasang ditempat-tempat yang diduga melanggar ketentuan serta di posko-posko
Tim Kampanye yang tidak terdaftar di KPU atau PPK Kecamatan Cugenang.

Demikianlah Temuan, dugaan Pelanggaran Administratif Pemilu / Pelanggaran

Administratif Pemilu TSM** dengan harapan Bawaslu / Bawaslu Provinsi/ Bawaslu
Kabupaten / Kota***) dapat segera memeriksa, dan memutus secara adil.

Hormat kami,
PENEMU

PANITIA PENGAWAS PEMILU KECAMATAN CUGENANG

UJANG JAMALUDIN MUHAMMAD NUR E. RASDJA

*) : Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun

**) : Disesuaikan laporan dugaan pelanggaran
***) : Diisikan sesuai dengan tingkatan pengawas pemilu
 Formulir Model ADM-22
LOGO Putusan Pemeriksaan
PENGAWAS
PEMILU Acara Cepat

FORMULIR PUTUSAN ACARA CEPAT PELANGGARAN ADMINISTRATIF PEMILU

Pelapor/Penemu : Putusan Pengawas

.....................................................
.....................................................
Terlapor
.....................................................
.....................................................
Tempat dan Waktu Peristiwa.............................
..........................................................................
..........................................................................
Tanggal Laporan/Temuan.................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Pemilu:.........................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................

Uraian Kejadian : .................................................................................................. Tanda Tangan

..............................................................................................................................
.............................................................................................................................. (Pelapor/Penemu) (Terlapor)
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Tanda Tangan
..............................................................................................................................
Pengawas Pemilihan Umum
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................. (...............................)

KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

REPUBLIK INDONESIA,

ABHAN