BAB I

2.1 Definisi

Tuberkulosis (TBC) adalah penyakit menular yang umum dan sering mematikan yang
disebabkan oleh mikobakterium, biasanya Mycobacterium tuberculosis pada
manusia.Tuberkulosis biasanya menyerang paru-paru tetapi juga dapat mempengaruhi bagian lain
dari tubuh.Hal ini menyebar melalui udara, ketika orang yang memiliki penyakit batuk, bersin,
atau meludah. Kebanyakan infeksi pada manusia dalam hasil infeksi, asimtomatik laten, dan
sekitar satu dari sepuluh infeksi laten pada akhirnya berkembang menjadi penyakit aktif, yang jika
dibiarkan tidak diobati membunuh lebih dari setengah dari korban.3

Tatalaksana TB pada anak merupakan suatu kesatuan yang tidak dapat di pisahkan antara
pemberian medikamentosa, penataan gizi, dan linkungan sekitarnya. Pemberian medikamentosa
tidak terlepas dari penyuluhan kesehatan kepada masyarakat atau kepada orang tua penderita
tentang pentingnya minum obat secara teratur dalam jangka waktu yang cukup lama, serta
pengawasan terhadap jadwal pemberian obat, keykinan bahwa obat di minum, dan sebagainya.

2.2.1 Morbiditas dan Mortalitas.2

Laporan mengenai TB anak jarang didapatkan. Diperkirakan jumlah kasus TB anak per
tahun adalah 5 % sampai 6 % dari total kasus TB. Di negara berkembang, tuberkulosis pada
 Penatalaksanaan TB pada anak

anak berusia <15 tahun adalah 15 % dari seluruh kasus TB, sedangkan di negara maju,
angkanya lebih kecil yaitu 5-7 %.

Peningkatan jumlah kasus TB di berbagai tempat pada saat ini diduga disebabkan oleh
beberapa hal, yaitu :

1. Diagnosis yang tidak tepat

2. Pengobatan yang tidak adekuat
3. Program penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat
4. Infeksi endemik virus HIV
5. Migrasi penduduk
6. Pengobatan sendiri
7. Meningkatnya kemiskinan
8. Pelayanan kesehatan kurang memadai
Tuberkulosis anak merupakan faktor penting di negara-negara berkembang karena
jumlah anak berusia dibawah 15 tahun adalah 40-50 % dari jumlah populasi.

Menurut perkiraan WHO tahun 1999, jumlah kasus TB baru di Indonesia adalah
583.000 orang per tahun dan menyebabkan kematian sekitar 140.000 orang per tahun. WHO
memperkirakan bahwa TB merupakan penyakit infeksi yang paling banyak menyebabkan
kematian anak dan dewasa.

Karena sulitnya menegakkan diagnosis TB pada anak, data TB sangat terbatas

termasuk di Indonesia. Untuk mengatasinya WHO sedang membuat konsensus diagnosis di
berbagai negara. Dengan adanya konsensus ini diharapkan tidak terjadi lagi ”overdiagnosos”
atau ”underdiagnosis”.

.2.2.2 Prevalensi tuberkulin positif

Uji tuberkulin adalah uji yang di lakukan untuk mendeteksi infeksi M. Tuberkulosis, dapat
juga dipergunakan untuk mengukur prevalens infeksi. Dari prevalens infeksi dapat di ketahui
annual risk of tuberculosis infections (ARTI) dengan metode konversi. ARTI merupakan salah
satu parameter epidemiologi untuk menentukan beban penyakit TB (burden of tuberculosis).2

2.2.3 Faktor resiko.1

Page 2
 Penatalaksanaan TB pada anak

Terbagi atas faktor resiko infeksi dan faktor resiko progresi infeksi menjadi penyakit
( resiko penyakit ).

Resiko Infeksi TB

Faktor resiko terjadinya infeksi TB antara lain adalah : anak yang memiliki kontak
dengan orang dewasa dengan TB aktif, daerah endemis, penggunaan obat-obat intravena,
kemiskinan, serta lingkungan yang tidak sehat.Faktor resiko infeksi TB pada anak yang
terpenting adalah pajanan terhadap orang dewasa yang infeksius. Berarti, bayi dari seorang ibu
dengan BTA sputum positif memiliki resiko tinggi terinfeksi TB. Semakin dekat bayi tersebut
dengan ibunya, makin besar pula kemungkinan bayi tersebut terpajan percik renik ( droplet
nuclei ) yang infeksius.Resiko timbulnya transmisi kuman dari orang dewasa ke anak-anak
akan lebih tinggi jika pasien dewasa tersebut mempunyai BTA sputum yang positif, terdapat
infiltrat luas pada lobus atas atau kavitas, produksi sputum banyak dan encer, batuk produktif
dan kuat, serta terdapat faktor lingkungan yang kurang sehat, terutama sirkulasi udara yang
tidak baik.

Resiko Penyakit TB

Orang yang telah terinfeksi kuman TB, tidak selalu akan mengalami sakit TB. Berikut
ini adalah faktor-faktor yang dapat menyebabkan progresi infeksi TB menjadi sakit TB.Faktor
Resiko pertama adalah usia. Anak ≤ 5 tahun mempunyai resiko lebih besar untuk mengalami
progresi infeksi menjadi sakit TB, mingkin karena imunitas selulernya belum berkembang
sempurna. Resiko sakit TB ini akan berkurang sesuai dengan bertambahnya usia.

Tabel1. Resiko sakit tuberculosis pada anak yang terinfeksi Tuberkulosis

Faktor resiko

Umur saat infeksi Tidak sakit TB paru TB diseminata

Page 3
 Penatalaksanaan TB pada anak

Primer (tahun) (milier,meningitis)

<1 50% 30-40% 10-20%
1-2 75-80% 10-20% 2-5%
2-5 95% 5% 0,5%
5-1 98% 2% <0,5
>10 80-90% 10-20% <0,5%

Faktor resiko yang lain adalah konversi tes tuberkulin dalam 1-2 tahun terakhir,
malnutrisi, keadaan imunokompromais, keganasan, transplantasi organ, pengobatan
immunosupresi, diabetes mellitus, gagal ginjal kronik, dan silikosis.Faktor yang tidak kalah
penting pada epidemiologi TB adalah status ekonomi yang rendah, penghasilan yang kurang,
kepadatan hunian, pengangguran, dan pendidikan yang rendah.

2.3 Etiologi

Agen tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis,

Mycobacterium bovis dan Mycobacterium africanum. Basil tuberkel adalah batang lengkung,
gram positif lemah, pleomorfik, tidak bergerak, tidak membentuk spora, panjang sekitar 2-4 µm.
Mereka dapat tampak sendiri-sendiri atau dalam kelompok pada spesimen klinis yang diwarnai
atau media biakan. Mereka merupakan aerob obligat yang tumbuh pada media sintetis yang
mengandung gliserol sebagai sumber karbon dan garam amonium sebagai sumber nitrogen.
Mikobakteria ini tumbuh paling baik pada suhu 37-41°C, menghasilkan niasin dan tidak ada
pigmentasi.

Mikobakterium tumbuh lambat, waktu pembentukkannya adalah 12-24 jam. Isolasi dari
spesimen klinis pada media sintetik padat biasanya memerlukan waktu 3-6 minggu dan uji
kerentanan obat memerlukan 4 minggu tambahan. Namun pertumbuhan dapat dideteksi dalam 1-
3 minggu pada medium cairan selektif.

Gambar 1. Etiologi TB

Page 4
 Penatalaksanaan TB pada anak

TB droplet nuclei

12/27/2011 12

2.4 Patogenesis.1,2

Paru merupakan port d’entree lebih dari 98 % kasus infeksi TB. Karena ukurannya yang
sangat kecil, kuman TB dalam percik renik ( droplet nuclei ) yang terhirup, dapat mencapai
alveolus. Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi oleh mekanisme immunologik nonspesifik.
Makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian
besar kuman TB. Akan tetapi, pada sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan
kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman TB dalam makrofag yang terus
berkembang-biak, akhirnya akan menyebabkan makrofag mengalami lisis, dan kuman TB
membentuk koloni di tempat tersebut. Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut
fokus primer Ghon.

Dari fokus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju ke kelenjar limfe
regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran
ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe
(limfadenitis) yang terkena. Kompleks primer merupakan gabungan antara fokus primer, kelenjar
limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis).
Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer secara

Page 5
 Penatalaksanaan TB pada anak

lengkap disebut masa inkubasi. Hal ini berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada penyakit
lain yaitu waktu yang diperlukan mulai dari masuknya kuman hingga timbulnya gejala. Masa
inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12
minggu. Dalam masa inkubasi tersebut kuman tumbuh hingga mencapai jumla 103-104, yaitu
jumlah yang cukup untuk merangsang respon imunitas seluler. Selama minggu-minggu awal
infeksi, terjadi pertumbuhan logaritmik kuman TB sehingga jaringan tubuh yang awalnya belum
tersensitisasi terhadap tuberkulin, mengalami perkembangan sensitivitas. Pada saat terbentuknya
kompleks primer inilah, infeksi TB dinyatakan telah terjadi. Hal tersebut ditandai ditandai dengan
terbentuknya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respon positif terhadap
uji tuberkulin. Selama masa inkubasi, uji tuberkulin masih negatif. Setelah kompleks primer
terbentuk, imunitas seluler tubuh terhadap TB telah terbentuk. Bila imunitas seluler telah
terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan.

Setelah imunitas seluler terbentuk, fokus primer di jarinagn paru biasanya mengalami
resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis
perkijuan dan encapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi,
tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan paru. Kuman TB
dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini.

Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi penyebaran
limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke kelenjar limfe regional
membentuk kompleks primer. Sedangkan pada penyebaran hematogen, kuman TB masuk ke
dalam sirkulasi darah dan meyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang
menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik. Penyebaran hematogen yang paling sering
terjadi adlah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenis spread).
Melalui cara ini, kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak
menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh.
Organ yang biasanya dituju adalah organ yang memiliki vaskularisasi baik, misalnya otak, tulang,
ginjal, dan paru sendiri. Di berbagai lokasi tersebut kuman TB akan bereplikasi dan membentuk
kolini kuman sebelum terbentuknya imunitas seluler yang akan membatasi pertumbuhannya.
Setelah dibatasi oleh imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk dorman. Fokus ini tidak

Page 6
 Penatalaksanaan TB pada anak

langsung berlanjut menjadi penyakit tetapi berpotensi menjadi fokus reaktivasi. Fokus potensial
ini disebut sebagai fokus Simon.

Bentuk penyebaran hematogen lain adalah penyebarab hematogenik generalisata akut (

acute generalized hematogenic spread ). Pada bentuk ini, sejumlah besar kuman TB masuk dan
beredar dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya manifestasi
klinis penyakit TB secara akut, yang disebut TB diseminata yang timbul 2-6 bulan setelah terjadi
infeksi. Bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah protracted hematogenic spread.
Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu fokus perkijuan menyebar ke saluran vaskuler di dekatnya
sehingga sejumlah kuman TB akan masuk dan beredar dalam darah

Gambar 2.Patogenesis pada TB

droplet nuclei
alveoli ingestion by PAM’S
inhalation

intracellular replication
of bacilli
destruction
destruction of PAM’S of bacilli

Tubercle formation Lymphogenic spread Hilar lymph nodes

primary focus lymphangitis lymphadenitis

hematogenic spread
primary
acute hematogenic occult hematogenic
complex
spread spread

multiple organs
CMI
disseminated primary TB remote foci

Figure. Pathogenesis of primary tuberculosis

2/15/2012 12

Gambar 3. Penyebaran hematogen

Page 7
 Penatalaksanaan TB pada anak

Penyebaran hematogen

2.5.Manifestasi klinik.3,5

Faktor yang berperan adalah kuman TB, penamu, serta interaksi antara keduanya.
Faktor kuman bergantung pada jumlah kuman dan virulensi, sedangkan factor penjamu
bergantung pada usia dan kompetensi imun serta kerentanan penjamupada awal terjadinya
infeksi. Anak kecil sering kali tidak menimbulkan gejala walaupun sudah tampak
pembesaran kelenjar hilus pada foto thoraks.Manifestasi klinis terbagi dua, yaitu
manifestasi sistemik dan manifestasi spesifik organ/local.
Manifestasi klinis TB dapat muncul secara berurut sehimgga dari studi wallgreen
dan peniliti lain, dapat disusun suatu timetable terjadinya TB di berbagai organ. Proses
infeksi TB tidak langsung memberikan gejala. Uji tuberculin biasanya positif dalam 4-8
minggu setelah kontak awal dengan kuman TB. Pada awal terjadinya infeksi TB, dapat
dijumpai demam yang tidak tinggi dan eritema nodosum, tetapi kelainan kulit ini jarang di
jumpai pada anak.Sakit TB dapat terjadi kapan saja dalam tahap ini.TB millier dapat terjadi
setiap saat, tetapi biasanya berlangsung dalam 3-6 bulan pertama setelah infeksi TB, begitu
juga meningitis TB.TB pleura terjadi dalam 3-6 bulan pertama setelah infeksi TB.TB
tulang dan sendi terjadi dalam tahun pertama walaupun dapat terjadi dalam tahun kedua

Page 8
 Penatalaksanaan TB pada anak

dan ketiga.Tb ginjal biasanya terjadi lebih lama, yaitu 5-25 tahun kemudian.Sebagian besar
manifestasi klinis sakit TB terjadi dalam 5 tahun petama, terutama pada 1 tahun pertama,
dan 90% kematian karena TB terjadi dalam tahun pertama setelah diagnosis TB.

Gambar 4.Timetable munurut wallgreen

Complications of nodes
1. Extension to bronchus
Complications of focus
1. Effusion 2. Consolidation
2. Cavitation 3. Hyperinflation
3. Coin shadow MENINGITIS OR MILIARY
in 4% of children infected
under 5 years of age
LATE COMPLICATIONS
Renal & Skin
Most children Most after 5 years
become tuberculin BRONCHIAL EROSION
sensitive
3-9 months
Uncommon under 5 years of age Incidence decreases
PRIMARY COMPLEX 25% of cases within 3 months As age increased
A minority of children 75% of cases within 6 months
Progressive Healing
experience :
Most cases
1. Febrile illness
BONE LESION
2. Erythema Nodosum Most within
3. Phlyctenular Conjunctivitis
1 2 3 4 3 years
5 6
Resistance reduced :
infection 1. Early infection
(esp. in first year)
2. Malnutrition
3. Repeated infections :
measles, whooping cough 24 months
4-8 weeks 3-4 weeks fever of onset 12 months streptococcal infections
4. Steroid therapy
Development
Of Complex DIMINISHING RISK

But still possible

GREATEST RISK OF LOCAL & DISEMINATED LESIONS 90% in first 2 years

- Manifestasi sistemik.
Adalah gejala yang bersifat umum dan tidak spesifik karena dapat di sebabkan
berbagai penyakit atau keadaan lain. Sebagaian besar anak yang terkena TB tidam
menunjukan gejala dan tanda selama beberapa waktu. Sesuai dengan kuman TB yang
lambat membelah, manifestasi klinis TB umumnya berlangsung lambat dan perlahan.
Salah satu gejala yang sering teerjadi adalah demam.

- Manifestasi spesifik organ/local

Page 9
 Penatalaksanaan TB pada anak

Manifestasi klinis spesifik bergantung pada organ yang terkena , misalnya kelenjar
limfe, susnan saraf pusat, tulang dan kulit.

 TB tulang dan sendi

- Tulang punggung (spondilitis): gibbus
- Tulang panggul (koksitis):pincang
- Tulang lutut:pincang
- Tulang kaki dan tangan dengan gejala pembengkakan sendi, gibbus, pincang,
sulit membungkuk.
 TB otak dan susunan saraf pusat :
- Menigitis.Dengan gejala iritabel, kaku kuduk, muntah-muntah dan kesadaran
menurun.
 TB paru
- Tidak khas
- Tidak selalu ada batuk dan produksi sputum seperti pada orang dewasa
- Tanda cairan di dada
- Dada sakit
 TB abdomen/usus
- Diare persisten tidak sembuh dengan pengobatan diare
- Benjolan-benjolan dalam abdomen
- Tanda cairan di abdomen
 TB Mata
- Konjungtivitis fliktenularis
- Tuberkel koroid(hanya terlihat dengan funduskopi)
 TB Diseminasi
Mengenai banyak organ tubuh dengan gejala demam lama, mual, muntah, diare,
biru, sesak napas dll.

2.6 Pemeriksaan penunjang.3,4

Page 10
 Penatalaksanaan TB pada anak

 Uji tuberkulin

Nilai diagnostik tinggi, sensitivitas dan spesifisitas >90%

- Cara mantoux, IK 0,1 ml PPD RT-23 2 TU atau PPD S 5TU di volar lengan bawah.
- Pembacaan 48-72 jam setelah pnyuntikkan
- Diukur Indurasi yang timbul, bukan hiperemi
- Dilaporkan dalam millimeter. Bila tidak timbul indurasi sama sekali, hasilnya
dilaporkan 0 mm, jangan negative
- Interpretasi :
 Diameter 0-4 mm→uji tuberkulin negative
 Diameter 5-9 mm→positif meragukan (M.atipik dan BCG, atau memang

infeksi TBC)

 Diameter ≥ 10 mm→positif
Gambar 5.Uji tuberkulin (Mantoux tes)

Pada balita yang telah mendapat BCG, diameter indurasi 10-15 mm masih mungkin karena
BCG-nya selain karena infeksi TB alamiah. Bila ukuran ≥15 mm, lebih mungkin karena
infeksi TB alamiah.

 Uji tuberkulin positif pada:

Page 11
 Penatalaksanaan TB pada anak

1.Infeksi alamiah TB

 infeksi TB tanpa sakit

 Infeksi TB dan sakit TB
 Pasca terapi TB
2.Imunisasi BCG

3.Infeksi M.atipik/M.leprae

 Uji tuberkulin negatif pada:

1.Tidak ada infeksi TB

2.Masa inkubasi infeksi TB

3.Anergi/penekanan sistem imun

Tabel 2. Klasifikasi indivindu berdasarkan status tuberkulosis

Kelas Pajanan Infeksi Sakit

(kontak dengan (uji tuberculin (uji tuberculin,
Pasien tb aktif) positif) klinis dan
penunjang positif)
0 - - -
1 + - -
2 + + -
3 + + +

Page 12
 Penatalaksanaan TB pada anak

Tabel 3. Sebab-sebab hasil positif palsu dan negatif palsu pada uji tuberkulin mantoux

Positif palsu
Penyuntikan salah
Interpretasi tidak betul
Reaksi silang dengan Mycobacterium atipik
Negatif palsu
Masa inkubasi
Penyimpanan tidak baik dan penyuntikan salah
Interpretasi tidak beul
Menderita tuberkulosis luas dan berat
Disertai infeksi virus ( campak, rubella, cacar air, influenza, HIV)
Demam
Malnutrisi
Sarkoidosis
Psoriasis
uremia
kekurangan komplemen
 Uji Interferon
Secara garis besar, pemeriksaan penunjang untuk mencari bukti adanya penyakit
infeksi dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar. Pertama adalah pemeriksaan untuk
menemukan kuman patogen didalam spesimen, misalnya dengan pemeriksaan
langsung, pemeriksaan biakan, atau polimerasi chain reaction/PCR. Kedua adalah
pemeriksaan untuk mendeteksi respon imun terhadap kuman tersebut. Pemeriksaan
untuk respon imun terhadap penyakit infeksi terdiri dari pemeriksaan respon imun
humoral (enzim linked imunoassorbent assay, ELISA) dan pemeriksaan respon imun
selular, pada penyakit infeksi non TB, yang banyak dipakai adalah pemeriksaan respon
imun humoral yaitu pemeriksaan serologi. Pada infeksi TB, respon imun seluler lebih
memegang peranan, sehingga pemeriksaan diagnostik yang lebih respresentatif adalah
uji tuberkulin.

Page 13
 Penatalaksanaan TB pada anak

Uji tuberkulin dianggap tidak praktis karena pasien harus datang minimal dua kali
untuk diagnostik, yaitu saat penyuntikan dan saat pembacaan. Disamping itu,
pemeriksaan imunitas seluler yang ada biasanya tidak dapat membedakan antara
infeksi TB dan sakit TB. Oleh karena itu, telah dikembangkan suatu pemeriksaan
imunitas seluler yang lebih praktis yaitu dengan memeriksa spesimen darah, dan
diharapkan dapat membedakan infeksi TB dan sakit TB. Pemeriksaan yang dimaksud
adalah uji interferon (interferon gamma release assay, IGRA). Terdapat dua jenis
IGRA, pertama adalah inkubasi darah dengan early secretory antigenic target 6 (ESAT-
6) dan culture filtrate protein-10 (CFP-10) dengan nama dagang QFT/QFT-G
(Quantiferon TB dan Quatiferon TB Gold). Kedua adalah pemeriksaan enzim linked
imunospot dengan nama dagang T-spot TB.
Prinsip yang digunakan adalah merangsang limfosit T dengan antigen tertentu,
diantaranya antigen dari kuman TB. Bila sebelumya limfosit T tersebut telah
tersensitasi dengan antigen TB (pasien telah mengalami infeksi TB), maka limfosit T
akan menghasilkan interferon gamma, yang kemudian dikalkulasi. Dari hasil kalkulasi
tadi diharapkan dapat dilakukan penentuan cut off point yang membedakan antar
infeksi dengan sakit TB. Antigen spesifik yang digunakan untuk uji ini adalah ESAT-
6 dan CFP-10. Akan tetapi, uji klinis menunjukkan bahwa QFT TB memiliki
sensitifitas dan spesifitas yang tidak terlalu baik, terlebih untuk pasien anak. Kemudian
dikembangkanlah uji QFT-G, hanya saja jumlah penelitian yang menyatakan efektifitas
pemeriksaan ini pada anak usia <17 tahun masih terbatas. Sejauh ini hasilnya juga
belum menggembirakan, sehingga haraoan untuk dapat membedakan infeksi TB
dengan sakit TB belum dapat dicapai.
Selain itu pemeriksaan imunitas seluler lain dengan spesimen darah, yaitu enzim-linked
imunospot interferon gamma untuk TB (ELISpoT TB). Cara kerjanya adalah dengan
kalkulasi interferon gamma yang dihasilkan oleh sel T CD4 dan CD8 yang
tersensitisasi oleh M. tuberculosis. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara hasil
positif yang disebabkan oleh infeksi M. tuberculosis, oleh BCG, dan oleh infeksi M.
atipic. Akan tetapi pemeriksaan tersebut hingga saat ini belum dapat membedakan
antara infeksi TB dan sakit TB.

Page 14
 Penatalaksanaan TB pada anak

 Radiologis

-Gambaran rontgen paru pada TB tidak khas

-Rontgen paru normal (tidak terdeteksi)tidak menyingkirkan diagnosis TB jika klinis

dan pemeriksaan penunjang lain mendukung

-Pemeriksaan rontgen paru saja tidak dapat digunakan untuk mendianosis tubekulosis

Secara umum gambaran rontgen sugestif TB:(sebaiknya PA dan lateral)

 Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan atau tanpa infiltrate

 Konsolidasi segmental/lobar
 milier
 kalsifikasi,atelektasis,kavitas
 Efusi pleura

Page 15
 Penatalaksanaan TB pada anak

Bila ditemukan gambaran klinis ringan, namun gambaran radiologis berat, harus dicurigai
TB.

 Serologis
Pada anak, terutama anak kecil, sulit mendapatkan specimen untuk untuk
pemeriksaan basil TB.Karena sulitnya maka dicari alternatif yang mudah pelaksanaanya
yaitu pemeriksaan serologis (pemeriksaan imunitas humoral).Selain itu pada awalnya
dengan pemeriksaan serologis diharapkan dapat membedakan antara infeksi dan sakit
TB.Namun sampai saat ini belum ada satupun pemeriksaan serologis yang dapat memenuhi
harapan itu. Beberapa pemeriksaan serologis yang ada diantaranya PAP TB, mycobat, ICT
dan lain-lain. Semua pemeriksaan ini masih dalam taraf penelitian untuk pemakaian klinis
praktis.

 Patologi anatomik
1. Gambaran granuloma; perkijuan atau area nekrosis kaseosa ditengah granuloma.
2. Sel datia langhans
3. Spesimen: limfadenopati kolli, dengan biopsy aspirasi jarum halus/FNAB.Namun sulit
dibedakan dengan infeksi M.atipik dan limfadenitis BCG (nelson edisi 15)
 Mikrobiologi
Pemeriksaan mikrobiologi yang dilakukan terdiri dari pemeriksaan mikroskopik apusan
langsung untuk menemukan BTA, pemeriksaan biakan kuman M. Tuberkulosis dan
pemeriksaan PCR.
Pada anak pemeriksaan mikroskopik langsung sulit dilakukan karena sulit mendapatkan
sputum sehingga harus dilakukan bilas lambung. Dari hasil bilas lambung didapatkan
hanya 10 % anak yang memberikan hasil positif. Pada kultur hasil dinyatakan positif jika
terdapat minimal 10 basil per milliliter spesimen. Saat ini PCR masih digunakan untuk
keperluan penelitian dan belum digunakan untuk pemeriksaan klinis rutin. Dalam
pemeriksaan PCR harus diperhatikan aspek pemilihan spesimen. Seperi kita ketahui,
kuman TB ada didalam darah hanya dalam waktu singkat selama dalam masa inkubasi,
sehingga pemeriksaan PCR dengan spesimen darah tidak bermanfaat. Spesimen yang
dapat digunakan adalah sputum, bilas lambung, cairan pleura, atau CSS.

Page 16
 Penatalaksanaan TB pada anak

 Bakteriologis

Diagnosis kerja TB biasanya dibuat berdasarkan gambaran klinis, uji tuberculin dan
gambaran radiologis paru.Diagnosis pasti kalau ditemukan kuman tuberculosis pada
pemeriksaan mikrobiologis.Pemeriksaan mikrobiologis yang dilakukan terdiri dari 2
macam yaitu pemeriksaan mikroskopis hapusan langsung untuk menemukan basil tahan
asam (BTA) dan pemeriksaan biakan kuman M.tuberkulosis.

2.7 Penegakan diagnosis.1

Pada uraian diatas terlihat bahwa tidak ada satupun data klinis maupun penunjang selain
pemeriksaan bakteriologis yang dapat memastikan diagnosis TB perlu analisis kritis terhadap
sebanyak mungkin fakta. Diagnosis TB tidak dapat ditegakkan hanya dari anamnesis, pemeriksaan
fisis atau pemeriksaan penunjang tunggal misalnya hanya dari pemeriksaan radiologis. Karena
sulitnya menegakkan diagnosis TB pada anak, banyak usaha membuat pedoman diagnosis TB
dengan sistem skoring dan alur diagnostik.Misalnya pedoman yang dibuat oleh WHO,Stegen and
jones, dan UKK Pulmonologi PP IDAI.

Jika dijumpai pasien dengan gambaran milier, kavitas atau efusi pleura pada foto rontgen,
terdapat tanda-tanda bahaya, seperti kejang, kaku kuduk dan penurunan kesadaran, serta tanda
kegawatan lain, misalnya sesak napas; pasien harus dirawat inap di rumah sakit. Sedangkan bila
dijumpai gibbus dan koksitis, pasien harus dikonsultasikan ke bedah ortopedi dan neurologi
anak.Tatalaksana yang lebih lengkap pada keadaan-keadaan khusus diatas, dapat dilihat pada Bab
Tuberkulosis dengan keadaan khusus.

Untuk mendiagnosis TB di sarana yang memadai, sistem skoring digunakan sebagai uji
tapis. Setelah itu dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang lainnya, seperti bilasan lambung
(BTA dan kultur M.tuberkulosis), patologik anatomi, pungsi pleura, pungsi lumbal,CT-scan,
funduskopi, serta foto Rontgen tulang dan sendi.

Page 17
 Penatalaksanaan TB pada anak

Tabel 4. Sistem nilai diagnosis TB anak

Sistem nilai diagnosis TB anak

Penemuan Nilai
 BTA (+) / biakan M.tb (+) +3
 Granuloma TB (PA) +3
 Uji tuberkulin 10 mm atau lebih +3
 Gambaran rontgen sugestif TB +2
 Pemeriksaan fisis sugestif TB +2
 Uji tuberkulin 5-9 mm +2
 Konvensi uji tuberkulin dari (-) ke (+) +2
 Gambaran rontgen tidak spesifik +1
 Pemeriksaan fisis sesuai TB +1
 Granuloma non spesifik +1
 Umur < 2 tahun +1
 BCG dalam 2 tahun terakhir -1
Jumlah nilai : 1–2 sangat tidak mungkin TB
3–4 mungkin TB perlu pemeriksaan lebih lanjut
5–6 sangat mungkin TB
>7 praktis pasti TB

Sistem skoring :

Penurunan BB merupakan gejala umum yg sering ditemui, yg disebut penurunan

BB adalah apabila terjadi penurunan 2 bulan berturut-turut.Demam lama: >/= 2 minggu,
tanpa sebab yang jelas.

Parameter 0 1 2 3

Kontak TB Tidak jelas - Laporan BTA(+)

keluarga (BTA
negatif atau
tidak jelas)
Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (≥ 10 mm
atau ≥ 5 mm pada

Page 18
 Penatalaksanaan TB pada anak

keadaan
imunosupresi)
Berat badan / - BB/TB < Klinis gizi -
Status Gizi 90% atau buruk

BB/U < 80% atau BB/TB <

70%

atau BB/U <

60%
Demam tanpa - ≥ 2 minggu - -
sebab yang jelas
Batuk - ≥ 3 minggu - -
Pembesaran - ≥ 1 cm, jumlah - -
kelenjar koli,
> 1, tidak nyeri
aksila, inguinal
Pembengkakan - Ada - -
tulang / sendi pembengkakan
panggul, lutut,
falang
Foto Thorak Normal/kelainan Gambaran - -
tidak jelas sugestif TB
Catatan:

 Diagnosis dengan sistem skor ditegakkan oleh dokter.

 Jika dijumpai skrofuloderma, langsung didiagnosis tuberkulosis.
 Berat badan dinilai saat datang.
 Demam dan batuk tidak ada respon terhadap terapi sesuai baku.
 Gambaran sugestif TB, berupa; pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa
infiltrat; konsolidasi segmental/lobar; kalsifikasi dengan infiltrat; atelektasis; tuberkuloma.
Gambaran milier tidak dihitung dalam skor karena diperlakukan secara khusus.

Page 19
 Penatalaksanaan TB pada anak

 Mengingat pentingnya peran uji tuberkulin dalam mendiagnosis TB anak, maka sebaiknya
disediakan tuberkulin di tempat pelayanan kesehatan.
 Pada anak yang diberi imunisasi BCG, bila terjadi reaksi cepat BCG (≤ 7 hari) harus
dievaluasi dengan sistim skoring TB anak, BCG bukan merupakan alat diagnostik.
 Didiagnosis TB Anak ditegakkan bila jumlah skor ≥ 6, (skor maksimal 13).

Jika ditemukan gambaran milier, kavitas atau efusi pleura pada foto toraks, dan/atau terdapat
tanda-tanda bahaya, seperti kejang, kaku kuduk dan penurunan kesadaran serta tanda kegawatan
lain seperti sesak napas, pasien harus di rawat inap di RS

2.8 Tata laksana.1,2,3

Tatalaksana TB pada anak merupakan suatu kesatuan yang tidak dapat di pisahkan antara
pemberian medikamentosa, penataan gizi, dan linkungan sekitarnya. Pemberian medikamentosa
tidak terlepas dari penyuluhan kesehatan kepada masyarakat atau kepada orang tua penderita
tentang pentingnya minum obat secara teratur dalam jangka waktu yang cukup lama, serta
pengawasan terhadap jadwal pemberian obat, keykinan bahwa obat di minum, dsb.

2.8.1. Medikamentosa

 Obat TB yang digunakan

Obat TB utama ( first line) saat ini adalah rifampisisn, INH, pirazinamid, etambutol,
dan streptomisin. Obat TB lain (second line) adalah PAS, viomisisn, sikloserin,
etionamid, kanamisin, dan kpriomisisn, yang digunakan jika terjdi multridrug
resistance (MDR). Rifampisisn dan INH merupakan obat pilihan utama dan di tambah
dengan pirazinamid.Etambutol dan streptomisin.
 Isoniozid (INH)
- Bakterisid dan bakterostatik
- Efektif pada intrasel dan ekstrael kuman
- Dapat melalui LCS, cairan pleura, asites, ASI
- Dosis 5-15 mg/kg/hari, maks 300 mg/hari, 1x pemberian bila diberikan bersama
rifampisin dosis maks 10 mg/kg/hari

Page 20
 Penatalaksanaan TB pada anak

- Efek toksik:hepatotoksik dan neuritis perifer.INH tidak dilanjutkan bila kadar

SGOT/SGPT > 3x normal atau manifestasi klinis hepatitis(kuning, mual,
muntah, sakit perut)
- INH di metabolisme malalui asetilasi di hati.
 Pirazinamid
- Bakterisid intrasel pada suasana asam
- Dapat melalui LCS, cairan dan jaringan tubuh
- efek samping; hepatotoksik, anoreksia, iritasi saluran cerna
- Dosis 15-30 mg/kg/hari, maks 2 gram/hari
 Etambutol
- Jarang diberikan pada anak, karena toksik pada mata
- EMB tidak diberikan pada anak yang belum dapat dilakukan pemeriksaan
penglihatan
- EMB dapat diberikan pada anak dengan TB berat dan resisten obat lain
- dosis 15-20 mg/kg/hari, maks 1,25 gram/hari, dosis tunggal
 Streptomisin
- Bakterisid dan bakterostatik kuman ekstrasel pada keadaan basa atau netral
- Jarang digunakan, namun penting pada resisten obat
- Dosis 15-40 mg/kg/hari, maks 1 gram/hari,IM
- Sangat baik melewati selaput otak yang meradang, namun tidak dapat melewati
selaput otak yang tidak meradang
- Efek toksik:gangguan tinitus dan pusing.KI pada wanita hamil

Tabel 5. Obat antituberkulosis (OAT) yang biasa dipakai dan dosisnya

Nama obat Dosis harian Dosis maksimal Efek samping

(mg)kg)hr) (mg)kg)hr)
Isoniazid 5-15 300 Hepatitis,neuritis
perifer,hipersensit
ifitas.
Rifampisin 10-20 600
Gastrointestinal,
reaksi kulit,

Page 21
 Penatalaksanaan TB pada anak

hepatitis,
trombositopeni,
peningkatan
enzim hati, cairan
tubuh berwarna
Pirazinamid 15-30 2000 merah oranye
kemerahan.

Toksisitas hepar,
Etambutol 15-20 1250 atralgia,
gastrointestinal.

Neuritis optic,
ketajaman mata
berkurang, buta
steptomicin warna merah
15-40 1000 hijau,
hipersensitivitas,
gastrointestinal.

Ototoksik,
nfrotoksik.

* Bila INH dikombinasi dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10mg/kgBB/hari.

** rifampisisn tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat mengganggu
bioavaibilitas rifampisin

 Panduan obat TB
- Prinsip dasar pengobatan TB : minimal 2 macam obat, 6-12 bulan
- Pengobatan dibagi dalam 2 fase :
- Fase intensif (2 bulan pertama); RHZ
- Fase lanjutan;RH
- Pada TB berat (pulmonal/ekstrapulmonal);TB milier, Meningitis TB, TB tulang
dan lain-lain:
• Fase intensif minimal 4 macam obat; (RHZE/S)
• Fase lanjutan; RH selama 10 bulan
- Diberikan kortikosteroid (prednison) 1-2 mg/kg/hari, dibagi 3 dosis selama 2-4
minggu dosis penuh, dilanjutkan tappering off 1-2 mgg.

Page 22
 Penatalaksanaan TB pada anak

 Fixed Dose Combination (FDC)

Untuk megatasi masalah ketidakpatuhan pasien untuk meminum obat maka dibuat
suatu sediaan obat kombinasi dalam dosis yang telah ditentukan.

Keuntungan penggunaan FDC dalam pengobatan adalah sebagai berikut :

 Meyederhanakan pengobatan dan mengurangi kesalahan penulisan resep
 Meningkatkan penerimaan dan kepatuhan pasien
 Memungkinkan petugas kesehatan memberikan pengobatan standar dengan tepat
 Mempermudah pengelolaan obat
 Mengurangi kesalahan penggunaan obat TB
 Mengurangi kemungkinan kegagalan pengobatan dan terjadinya kekambuhan
 Pengawasan minum obat menjadi lebih mudah dan cepat
 Mempermudah penentuan dosis berdasarkan berat badan.

Tabel 6. Dosis kombinasi TB pada anak

Berat badan 2 bulan 4 bulan

(kg) RHZ (75/50/150 mg) RH (75/50 mg)
5-9 1 tablet 1 tablet

10-19 2 tablet 2 tablet

20-32 4 tablet 4 tablet

Catatan
• Bila BB > 33 kg dosis disesuaikan dengan tabel 5 (perhatikan dosis maksimal)
• Bila BB < 5 kg sebaikny di rujuk ke RS
• Obat harus diberikan secara utuh.

 Evaluasi Hasil Pengobatan

- Dilakukan setelah 2 bulan
- Apabila respons baik; gejala klinis hilang, BB naik, obat diteruskan
- Apabila respons kurang baik; gejala masih ada, BB tetap, OAT terus sambil
merujuk ke sarana yang lebih tinggi atau konsulen paru anak

Page 23
 Penatalaksanaan TB pada anak

 Evaluasi Efek samping pengobatan

- Efek samping jarang terjadi bial dosis INH tidak > 10 mg/kg/hari dan rifampisin
tidak > 15 mg/kg/hari
- Hepatotoksisitas; SGOT/SGPT ↑5X normal
- Bilirubin total > 1,5 mg/dl
- Peningkatan SGOT/SGPT berapapun, disertai anoreksia, ikterus, nausea, muntah
- Bila peningkatan enzim transaminase >5x, OAT stop
• Cek ulang setelah 1 minggu penghentian
• OAT → Nilai laboratorium normal
 Multi-Drug Resistant (MDR-TB)
- MDR-TB:M.tbc yang resisten terhadap 2 atau lebih OAT biasanya INH dan
Rifampisin
- Penyebab:
• Pemakaian obat tunggal
• Pencampuran obat yang tidak dilakukan secara benar
• Kurangnya kepatuhan minum obat

2.8.2. Non-medikamentosa.1

 Pendekatan DOTS

Hal yang paling penting pada tata laksana tuberculosis adalah keteraturan minum
obat.Pasien TB biasanya telah menunjukkan perbaikan beberapa minggu setelah
pengobatan sehingga merasa telah sembuh dan tidak melanjutkan
pengobatan.Lingkungan social dan pengertian yang kurang mengenai tuberculosis dari
pasien serta keluarganya tidak menunjang keteraturan pasien untuk minum obat.

Kepatuhan pasien dikatakan baik bila pasien minum obat sesuai dengan dosis yang
ditentukan dalam paduan pengobatan.Kepatuhan pasien ini menjamin keberhasilan
pengobatan dan mencegah resistensi.Salah satu upaya untuk meningkatkan kepatuhan
pasien adalah dengan melakukan pengawasan langsung.
Gambar 6. Strategi DOTS

Page 24
 Penatalaksanaan TB pada anak

DOTS
Directly Observed Treatment Shortcourse

5 komponen strategi DOTS menurut WHO:

1. Komitmen politis pengambil keputusan, termasuk dana
2. Diagnosis TB dg pemeriksaan dahak scr mikroskopis*
3. Pengobatan dg OAT jangkapendej dg pengawasan langsung
PMO (pengawas minum obat)
4. Kesinambungan penyediaan OAT dg mutu terjamin
5. Pencatatan pelaporan baku utk mempermudah pemantauan
dan evaluasi program penanggulangan TB
* pada anak dg skoring (DOTS modifikasi)

 Sumber penularan dan case finding

Apabila kita menemukan seorang anak dengan TB, maka harus dicari sumber
penularan yang menyebabkan anak tersebut tertular TB.Sumber penularan adalah orang
dewasa yang menderita TB aktif dan melakukan kontak erat dengan anak
tersebut.Pelacakkan dilakukan dengan cara pemeriksaan radiologis dan BTA
sputum.Selain itu perlu dicari pula anak lain disekitarnya yang mungkin tertular dengan
cara uji tuberculin.

Sebaliknya jika ditemukan pasien TB dewasa aktif maka anak di sekitarnya atau
yang kontak erat harus ditelusuri ada atau tidaknya infeksi tuberkulosis. Pelacakkan
tersebut dilakukan dengan cara anamnestik, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
yaitu uji tuberculin.

 Aspek Sosial Ekonomi

Keterkaitan TB dengan masalah sosial ekonomi sangatlah erat. Pengobatan TB
secara adekuat memerlukan biaya yang cukup besar. Selain itu diperlukan penanganan
gizi yang baik.

Page 25
 Penatalaksanaan TB pada anak

Edukasi ditujukan kepada pasien dan keluarganya agar mengetahui tentang

tuberkulosis. Pasien TB anak tidak perlu diisolasi karena sebagian besar TB pada anak
tidak ditularkan pada anak yang lain.
 Pencegahan

1. BCG

Imunisasi BCG diberikan pada usia sebelum 2 bulan.Dosis untuk bayi sebesar 0.05
ml dan untuk anak 0,10 ml diberikan intrakutan di daerah insersi otot deltoid kanan .Bila
BCG diberikan pada usia lebih dari 3 bulan, sebaiknya dilakukan uji tuberculin lebih
dulu.Insidens TB anak yang mendapat BCG berhubungan dengan kualitas vaksin yang
digunakan, pemberian vaksin, jarak pemberian vaksin dan intensitas pemaparan
infeksi.BCG efektif untuk mencegah milier, meningitis dan spondilitis TB pada
anak.BCG memberikan perlindugan terhadap milier TB, meningitis TB, TB tulang dan
sendi dan kavitas sedikitnya 75%.BCG ulangan tidak dianjurkan mengingat efektivitas
perlindungannya hanya 40%.BCG relative aman, jarang ada efek samping serius, yang
sering ditemukan ulserasi local dan limfadenitis.Kontraindikasi pemberian imunisasi
BCG:defisiensi imun, infeksi berat, luka bakar

2.Kemoprofilaksis

Kemoprofilaksis primer bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi TB pada

anak, sedangkan kemoprofilaksis sekunder mencegah aktifnya infeksi sehingga anak tidak
sakit.Pada kemoprofilaksis primer diberikan INH dengan dosis 5-10 mg/kg/bb/hari, dosis
tunggal, pada anak yang kontak dengan TB menular, terutama dengan BTA sputum
positif, tetapi belum terinfeksi(uji tuberkulin negative).Obat dihentikan bila sumber
kontak sudah tidak menular lagi dan anak ternyata tetap tidak infeksi(setelah uji tuberkulin
ulangan).

Kemoprofilaksis sekunder diberikan pada anak yang telah terinfeksi, tetapi belum
sakit, ditandai dengan uji tuberculin positif, klinis, dan radiologis normal.Anak yang
mendapat kemoprofilaksis sekunder adalah usia balita, menderita morbili, varisela dan
pertusis mendapat obat imunosupresif yang lama(sitostatik dan kortikosteroid), usia
remaja dan infeksi TB paru, konversi uji tuberculin dalam waktu kurang dari 12 bulan.

Page 26
 Penatalaksanaan TB pada anak

2.9 Tata laksana dengan keadaan khusus.1,3

Pada bagian ini akan di bahas beberapa keadaan khusus serta penatalaksanan pada TB anak
seperti TB pulmonal, TB pada perinatal, dan TB dengan HIV.

2.9.1. Tuberculosis milier

Tyberkulosis milier termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan merupakan 3-
7% dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi ( dapat mencapai 255 pada
bayi). Terjadinya TB miier dipengangurhi oleh 3 faktor, yaitu kuman M TB (jumlah dan
virulensi), status imunologis penderta(nonspesifik dan spesifik) dan faktor lingkungan
(kurangnya paparan sinar matahari, perumahan yang padat, polusi udara, merokok dan
penggunaan alcohol, obat bius serta sosio ekonomi).

TB milier diawali dengan serangan akut berupa demam tinggi yang hilang timbul,
pasien tampak sakit berta dalam beberapa hari, tetapi tanda dan gejala dari saluran
pernafasan belum ada. Demam kemudian bertambah tinggi dan berlangsung terus menerus
tanpa di serati gangguan saluran pernafasa. Beberapa minggu kemudian pada hamper di
semua organ akan terbentuk tuberkel difus multiple, terutama di paru, limpa harti dan
sumsum tulang.

 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan TB milier adalah pemberian 4-5 macam OAT selama 2 bulan
pertama, dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampisisn selam 2 bulan pertama, dilnjutkan
dengan iosniazid selama 4-6 bulan sesuai dengan perkembangan kloinis.
Kortikosteroid (prednisone) diberikan pada TB milier , meningitis TB, perikarditis
TB, efusi pleura dan peritonitis TB. Prednisone diberikan dengan dosis 1-2 mg/kg BB/
hari selama 4-8 minggu kemudian diturunkan perlahan-lahan hingga 2-6 minggu
kemudian.

2.9.2. Tuberculosis ekstarapulmonal

1. Tuberculosis kelenjar
Infeksi tuberculosis pada kelenjar limfe superfisialis yang di sebut dengan scrofula,
merupakan bentuk TB ekstrapulmonal yang sering terjadi .Gejala dan tanda sistemik

Page 27
 Penatalaksanaan TB pada anak

yang muncul biasanya hanya demam yang tidak terlalu tinggi.Tes tuberculin kulit
biasanya menunjukan hasil yang positif.
 Penatalaksanaan
Pengobatan limfadenitis TB adalah dengan obat antituberkulosis 3 macam
(rifampisisn, INH, pirazinamid). INH, rifampisisn dan pirazinamid di berikan selam 2
bulan pertama, sedangkan rifamposisn dan INH dilanjutkan sampai 6 bulan pertama.
Selainn itu penanganan supoerif seperti perbaikan gizi perlu diperhatikan.

2. Tuberculosis pleura
Efusi pleura adalah penumpikan abnormal cairan dalam rongga pleura.Salah satu
etiologi yang perlu di pikirkan bila menjumpai kasus efusi pleura adalah tuberculosis.

Bermanifestasi sebagai demam akut diserati batuk nonproduktif (94%) dan nyeri
dada (78%) tanpa peningkatan lekosit darah tepi. Penurunan berat badan dan malaise
dapat dijumpaidemikian juga dengan menggigil

 Penatalaksanaan
Terapi pleuritis TB sama dengan terapi TB paru, bila respon terhadap terapi baik,
suhu turun dalam 2 minggu terapi, serta cairan pleura diserap dalam 6 minggu. Steroid
dapat memperpendek fase demam dan mempercepat penyerapan cairan serta mencegah
perlekatan, walaupun rasio manfaat dan resiko penggunaannya belum diketahui pasti.

3. Tuberculosis tulang/sendi
Tuberculosis tulang atau sendi merupakan suatu bentuk infeksi tuberculosis
ekstrapulmonal yang mengenai tulang atau sendi.Manifestasi klinis yang tarjadi tidak
khas dan biasanya lambat sehingga lambat untuk didiagnosis sudah dalam keadaan
lanjut.Selain dijumpai gejala umum TB pada anak, dapat dijumpai gejala spesifik
berupa bengkak, kaku, kemerahan dan nyeri pada pergerakan. Tidak jarang hanya
gejala pembengkakan saja yang dikeluhkan..
 Penatalaksanaan
Tatalaksana TB tulang dan sendi adalah dengan obat antituberkulosis rifampisisn,
INH, PZA, dan etambutol.Rifampisisn dan INH diberikan selama 12 bulan, sedangkan

Page 28
 Penatalaksanaan TB pada anak

PZA dan etambutol diberiakn selam 2 bulan pertama.Selain medikamentosa terapi

suportif juga dapat diberikan.

4. Tuberkulosa sistem saraf pusat.

Tuberculosis pada system saraf pusat ditemukan dalam 3 bentuk; meningitis,
tuberkuloma, araknoiditis spinalis, gejala dan tanda meningitis TB dapat dibagi
menjadi 3 fase.Fase prodormal berlangsung 2-3 minggu, ditandai dengan malaise,
sefalgia, demam tidak tinggi, dan dapat dijumpai perubahan kepribadian. Fase
meningitik sebagai fase berikutnya dengan tanda neurologis yang lebih nyata seperti
meningismus, sefalgia hebat, muntah, kebingungan, dan nyata kelainan saraf kranialis
dalam berbagai derajat, fase paralitik merupakan fase percepatan penyakit, gejala
kebingungan berlanjut ke stupor dan koma, kejang, dan hemiparesis.
 Penatalaksaan
Terapi segera di berikan tanpa ditunda lagi bila ada kecurigaan klinis ke arah
meningitis TB. Terapi sesuai dengan konsep baku yaitu 2 bulan fase intensif dengan 4
obat, INH, dan rifampisisn dan PZA, serta etambutol. Dilanjutkan dengan 2 obat, INH
dan rifampisisn hinngga 12 bulan.Bukti klinis kloinis mendukung penggunaan stroid
pada meningitis TB sebagai terapi ajuntivitus.Steroid yang dipakao prednoson dengan
dosis 1-2 mg/kg BB/hari, 4 minggu dosis penuh dan 4 minggu penurunan dosis
bertahap (tapering off).

5. Tuberculosis kulit
Tuberculosis kulit dapat melalui dua mekanisme, pertama infeksi primer atau
inokulasi langsung kuman TB di kulit, dan yang kedua TB pasca primer salah satunya
adalash limfadaenitis TB yang pecah ke kulit.Di antar TB kulit, secara klinis
skrofuloderma merupakan yang paling khas dan merupakan manifestasi TB dui kulit
yang paling sering di jumpai pada anak. Skrofuloderma terjadi akibat penjalaran
perkontinuitum dari kelenjar getah bening yang terkena TB
 Penatalaksanaan
Tatalaksana skrofuloderma sama dengan sama dengan tatalaksana TB paru pada
anak yaitu dengan pemberian OAT berupa rifampisisn, INH, dan pirazinamid. Lama

Page 29
 Penatalaksanaan TB pada anak

pemberian OAT pada skrofuloderma berbeda dengan TB paru yaitu pemberian

rifampisisn dan INH selama 6 bulan sedangkan pirazinamid tetap 2 bulan. Untuk
tatalkasana local/topical tidak ada yang khusus, cukup dengan kompres atau hygiene
yang baik
6. Tuberkulosa mata
Pada mata umunya mengenai konjungtiva dan kornea shingga sering disebut
konjungtifitis fliktenularis (KF) adalah penyakit pada konjungtifitis dan kornea yang
ditandai terbentuknya satu atau lebih nodul infalmasi yang disebut flikten pada daerah
limbus.
Manifestasi klinisKF dapat berupa iritasi, nyeri, lakrimasi, dan fotofobia serta dapat
mengeluarkan sekret mata.Gambaran khas KF adalah berupa nodus kecil berwarna
putih/merah muda pada konjungtiva disertai hiperemis di sekitarnya.
 Penatalaksaan
Tatalaksana KF tidak terlepas dari tatalaksana TB pada anak secara
keseluruhananya yaitu pemberian obat anti tuberculosis yaitu rifampisin, INH, dan
pirazinamid. Dosis dan lama pemberian obat sama dengan pengobatan TB paru,
pemberian kortikosteroid topical mempinyai efek yang baik.tindakan keratoplasti
dilakukan apabila telah terjadi komplikasi parut pada kornea.

2.9.3. Tuberculosis perinatal

infeksi TB pada neonatus dapat terjadi secara congenital (prenatal) selama proses
kelahiran (natal) maupun transmisi pascanatal ooleh ibu pengidap TB aktif. Manifestasi
klinis TB congenital dapat timbul segera setelah lahir atau pada minggu ke-2-3 kehidupan.
Gejala TB congenital sulit dibedakan dengan sepsis neonatal sehingga sering terjadi
keterlambatan dalam mendiagnosis..gejala yang sering timbul adalah distress pernafasan,
hepatosplenomegali, dan demam. Gejala lain yang dapat ditemukan antara lain
prematuritas, berat lahir rendah, sulit minum, letargi, dan kejang. Bias didapatkan
abortus/kematian bayi.

 penatalaksanaan

Page 30
 Penatalaksanaan TB pada anak

Tatalksana TB pada neonatus mempunyai cirri tersendiri yaitu melibatkan beberapa

aspek seperti aspek ibu, bayi, dan lingkungan.Ibu harus ditatalaksana dengan baik untuk
menghindari penularan selanjutnya. Selain itu harus dicari sumber lain dalam
lingkunganya serta memperbaiki kondisi lingkungan. Tatalksana pada bayi adlah dengan
membeerikan obat OAT berupa rifampisisn dan INH selama 9-12 bulan,sedangkan
pirazinamid selam 2 bulan. ASI tetap diberikan dan tidak perlu kuatir akan kelebihan dosis
OAT karena kandungan OAT dalam ASI sanagat kecil.

2.9.4. Tuberculosis dengan HIV

Meningkatnya prevalensi HIV membawa dampak peningkatan insidens TB serta
masalah TB lainya, misalnya TB diseminata (milier) TB ekstrapulmonal, serta-multi drugs
resistance
HIV menyebabkan imunokompromais pada anak sehingga diagnosis dan tata laksana TB
pada anak menjadi lebih sulit karena faktor-faktor berikut:
 beberapa penyakit yang erta kaitanya dengan HIV, termasuk TB banyak
mempunyai kemiripan gejala.
 Intrepertasi uji tuberculin kurang dapat di percaya.anak yang menderita
imunikopromais mungkin menunjukan hasil yang negative meskipun
sebernanya telah terinfeksi TB.
 Anak yang kontak dengan orang tua pengidap HIV dengan sputum BTA
positif mempunyai kemungkinan terinfeksi TB maupun HIV. Jika hal iini
terjadi, dapat terjadi kesulitan dalam piñata laksanaan dan mempertahankan
kepatuhan pengobatan.
 penatalaksanaan

Pengobatan TB pad anak HIV belum di tetapkan secara pasti sampai saat ini.
Kebanyakan ahli berpendapat untuk memberikan paling sediklit 3 macam obat, misalnya
rifampisisn, INH, dan pirazinamid pada bulan pertama, diikuti dengan pemberian
rifampisin dan INH. Totallama pemberian OAT adalah 9 bulan.Obat keempat yaitu
etambutol atau streptomisin diberikan pada TB diseminata atau jika terdapat resistensi.
Tatalaksana TB pada anak denagn HIV yang sedang atau yang akan mrndapatkan
pengobatan antiretroviral harus dilakukan lebih hati-hati dan memperhatikan interaksi
Page 31
 Penatalaksanaan TB pada anak

antara obat-obat yang diberikan. Interaksi antara obat TB dan antiretroviral dapat
menyebabkan pengobatan HIV ataupun TB menjadi tidak efektif, serta bertambahnya
resiko toksisitas.

2.10 Tata laksana tuberculosis pada sarana terbatas.1

Berdasarkan keterangan sebelumnya bahewa mendiagnosis TB anak sulit dilakukan karena

gejalanya tidak khas, dibuatlah suatu kesepakatan penanggulangan TB anak oleh beberapa pakar.
UKK pulmonologi PP IDAI telah membuat consensus Nasional Diagnosis dan Tatalaksana TB
pada aanak yang telah tersebar luas dan telah diadopsi oleh Departemen Kesehatan menjadi
prigram pemberrantasan TB secara nasional.

Penurunan berat badan merupakan gejala umum yang sering dijumpai pada TB
anak.Umumnya penderita TB anak mempunyai berat badan dibawah garis merah atau bahkan gizi
buruk. Dengan alasan tesebut, kriteria penurunan berat badanmenjadi lebih penting. Yang
dimaksud penurunan berat badan dalam hal ini adalah apabila terjadi penurunan dalam dua bulan
berturut-turut.

Table 7.system scoring diagnosis tuberkolis anak di sarana kesehatan terbatas

Parameter 0 1 2 3
Kontak TB Ttidak jelas laporan keluarga, BTA Kavitas BTA (+)
(-) atau tidak tahu (+) BTA
tidak jelas
Uji tuberculin negatif positif (> 10 𝑚𝑚 𝑎𝑡𝑎𝑢
> 5 𝑚𝑚 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑒𝑎𝑑𝑎𝑎𝑛
imunosupresi
Berat bawah garis merah Klinis gizi
badan/keadaa BB buruk
(KMS)atau <%
n gizi U (BB/U<60
)
Demam tanpa >2 minggu
sebab jelas

Batuk >3 minggu

Pembesaran >1cm, jumlah >1,

kelenjar limfe Tidak nyeri

Page 32
 Penatalaksanaan TB pada anak

kolli, aksilla,
inguinal

Pembengkaka Ada pembengkakan

n tulang/sendi
panggul, lutut,
falang

Foto rontgen Normal/tida  𝑖nfiltrat  Kalsifikasi +

thoraks k jelas  Pembesaran infiltrate
kelenjar  Pembesaran
 Konsolidasi kelenjar +
segmental/loba infiltrat
 atelektasis

Jika ditemukan keadaan di bawah ini, rujuk ke RS

 Foto rontgen menunjukan gambaran millier, kavitas, efusi pleura

 Gibbus, koksitis
 Tanda bahaya:
 Kejang, kaku kuduk
 Penurunan kesadarn
 Kegawatn lain, misalnya sesak nafas

Setelah dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, mka
dilakukan pembobotan dengan system scoring. Pasien dengan jumlah skor yang lebih atau sama
dengan6 (>6), harus di tatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat OAT (obat anti tuberculosis).
Alur tatalaksana pasien TB anak dapat dilihat pada gambar 7.

Gambar 7. Alur diagnosis dan tatalaksana TB anakdi puskesmas

Page 33
 Penatalaksanaan TB pada anak

Skor  6

Beri OAT
2 bulan terapi

Respons (+) Respons (-)

 
Terapi TB diteruskan Terapi TB diteruskan
Rujuk ke RS untuk evaluasi

Gambar 2. Alur diagnosis dan tatalaksana TB anak di puskesmas

 Paduan pengobatan
Prisip dasar pengobatan TB adalah minimal 2 macam obat dan diberikan dalam
waktu relatif lama (6-12 bulan). Tujuanya adalah untuk mencegah resistensi.
Pengobatan TB dibagi dalam 2 fase intensif (2 bulan pertama) dan sisanya sebagai
fase lanjutan. OAT pada anak diberikan setiap hari bukan 3 kali dalam seminggu.
Susunan paduan OAT pada anak adalah 2RHZ/4RH yaitu fase intensif terdiri dari
rifampisisn, INH, dan pirazinamid yang diberikan setiap hari selama 2 bulan (2RHZ),
dan fase lanjutan terdiri dari rifampisin dan INH yang diberikan setiap hari selam 4
bulan.
Unutk mempermudah pemberian OAT sehingga meningkatkan keteraturan minum
obat, paduan OAT di sediakan dalam bentuk paket kombipak. Satu paket kombipak
dibuat untuk satu pasien untuk satu masa pengobatan. Kombipak untuk anak berisi
obat fase intensuf, yaitu rifampisisn (R) 75 mg, INH (H) 50 mg dan pirazinamid (Z)
150mg, serta obat fase lanjutan, yaitu R 75mg dan H 50 mg daklam satu paket.
Di tempat dengan sarana kesehatan yang lebih memadai untuk meningkatkan
kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan yang relatif lama dengan jumlah obat
yang banyak, telah di buat suatu FDC (fixed dose combination
), yaitu kombinasi beberapa OAT di dalam satu tablet. FDC ini dubuat dengfan
beberapa kmposisi rifampisin, INH, dan pirazinamid, masing-masing
75mg/50mg/150mg untuk 2 bulan pertama, sedangkan untuk fase 4 bulan berikutnya
terdiri dari rifampisin dan INH masing-masing 75mg dan 50mg.dosis yang dianjurkan
dapat dilihat dalam tabel 5.

Page 34
Penatalaksanaan TB pada anak

Page 35
 Penatalaksanaan TB pada anak

BAB III
KESIMPULAN

Masalah TB pada ank adalah masalah diagnosis karena belum adanya prosedur diagnostic
yang menjadi true gold standart. Hal ini juga akan berdampak juga dalam terapi, yaitu dalam
menentukan kriteria sembuh atau penghentian terapi. Kekeliruan, kesalahan, ketidaktepatan yang
lazim terjadi pada TB anak, dapat ditemukan dalam diagnosis dan terapi.Pada diagnosis yaitu
terhadap gejala kliis dan pemeriksaan penunjang, sedangkan pada terapi yaitu regimen dan
evaluasi terapi. Selayaknya kita harus menelaah secara kritis terhadap hal-hal tersebut, sehingga
pifak pada TB anak dapat kita hilangkan atau paling tidak diminimalkan

Page 36
 Penatalaksanaan TB pada anak

DAFTAR PUSTAKA

1. Nastiti N Rahajoe, Darfioes Basir, Makmuri MS, Cissy B Kartasasmita: Pedoman Nasional
Tuberkulosis Anak 2007, Unit Kerja Koordinasi Pulmonologi IDAI.
2. Nastiti N Rahardjo,Bambang,Darmawan, Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi ke-2. Jakarta:
Badan Penerbit IDAI 2011.
3. Behrman, Kliegman, Arvin : Ilmu Kesehatan Anak 2 edisi 15, Nelson, Penerbit Buku
Kedokteran, EGC.
4. Depkes RI. Pedoman nasional penanggulangan tuberculosis. Departemen Kesehatan
Republik Indonesia2002. Diakses tanggal 25 des 2011. Di kutip dari :
www.slideshare.net/mbagiansah

Page 37