PENCITRAAN PADA AKUT ABDOMEN

(Tinjauan Pustaka)

BAB I. Latar Belakang

Nyeri akut abdomen atau lebih dikenal dengan akut abdomen didefinisikan
sebagai nyeri hebat (yang memiliki skor maksimal ketika dideskripsikan melalui VAS
- Visual Anolog Scale) yang timbul di daerah perut dan membutuhkan perawatan sege
ra. Keadaan ini adalah situasi kegawatdaruratan abdomen yang mungkin disebabkan
oleh masalah bedah atau non-bedah.2
Sebuah penelitian observasional yang dilakukan dari bulan Februari hingga
Desember 2005. Penelitian ini melibatkan 139 pasien yang dirujuk ke rumah sakit
Sina dengan gejala nyeri perut. Apendisitis akut (57,6%) adalah penyebab paling
umum, kemudian peritonitis (14,4%) dan usus obstruksi (7,9%) pada pria dan kista
ovarium terpuntir (24,5%) pada pasien wanita. 5
Insiden nyeri akut abdomen dilaporkan berkisar 5–10% pada kunjungan pasien ke
unit gawat darurat. Kegawatan abdomen yang datang ke rumah sakit dapat berupa
kegawatan bedah atau kegawatan non bedah. Penyebab tersering dari akut abdomen
antara lain appendisitis, kolik bilier, kolisistitis, divertikulitis, obstruksi usus, perforasi
viskus, pankreatitis, peritonitis, salpingitis, adenitis mesenterika dan kolik renal.
Kemampuan yang baik dalam identifikasi awal memerlukan pengetahuan yang baik
pula terutama mengenai anatomi dan fisiologi saluran cerna yang tercermin saat
melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis khususnya pemeriksaan fisis abdomen.
Dengan semakin canggihnya pemeriksaan, baik pemeriksaan radiologi dan endoskopi,
tatalaksana pasien dengan akut abdomen juga semakin luas selain terapi farmakologi
dan terapi bedah. Endoskopi teraupetik, terapi radiologi intervensi dan terapi melalui
laparoskopi sekarang ini merupakan modalitas yang biasa dilakukan pada pasien
dengan akut abdomen.2

Jenis kegawatdaruratan berdasarkan

Saluran Gastrointestinal :
1. Appendisitis akut
2. Gastritis
3. Peritonitis

1
4. Gastroenteritis
5. Limfadenitis mesenterika
6. Konstipasi
7. Trauma abdomen
8. Keracunan makanan
9. Ulkus peptikum
10. Divertikulum merkel
11. Hernia
12. Obstruksi usus

Urogenital :
1. Infeksi saluran kemih
2. Kehamilan ektopik
3. Endometriosis
4. Dismenorhea

Hepar, lien dan kandung empedu

1. Kolesistitis
2. Hepatitis
3. Kolelitiasis
4. Ruptur lien
5. Pankreatitis
6. Kolik bilier

Pada referat ini, penulis akan membahas tiga masalah akut abdomen, yaitu :
1. Appendisitis akut
2. Peritonitis
3. Obstruksi usus halus

BAB II Anatomi Abdomen

Abdomen didefinisikan sebagai suatu rongga dalam badan dibawah diafragma
sampai dasar pelvis.1

2
 Regio pada abdomen dapat diklasifikasikan menjadi 9 regio maupun 4
kuadran.1

Gambar 1. 9 Regio Abdomen. 10

Pembagian abdomen berdasarkan 9 regio, yaitu:

1. Regio hipokondria kanan

2. Regio epigastrika
3. Regio hipokondria kiri

3
 4. Regio lumbal kanan
5. Regio umbilikus
6. Regio lumbal kiri
7. Regio iliaka kanan
8. Regio hipogastrika
9. Regio iliaka kiri. 1

Sedangkan pembagian abdomen berdasarkan 4 kuadran, yaitu:

1. Kuadran kanan atas

2. Kuadran kiri atas
3. Kuadran kanan bawah
4. Kuadran kiri bawah.1

Secara garis besar organ-organ didalam abdomen dapat diproyeksikan pada

permukaan abdomen walaupun tidak setepat dada antara lain :

a. Hepar berada didaerah epigastrium dan didaerah hipokondrium

kanan
b. Lambung berada didaerah epigastrium
c. Limpa berada diaerah hipokondrium kiri
d. Kandung empedu atau vesika felea sering kali berada pada
perbatasan erah hipokondrium kanan dan epigastrium
e. Kandung kemih yang penuh dan uterus pada orang hamil dapat
teraba didaerah hipogastrium
f. Appendiks berada didaerah antara daerah iliaka kanan, lumbal
kanan dan bagian bawah daerah umbilikal. 1

4
Gambar 2. Gambar peritoneum.10

5
 Gambar 3. Komponen peritoneal.9

Peritoneum adalah membran serosa yang tipis, tembus cahaya, dan merupakan
membran serosa terbesar dan paling rumit dalam tubuh. Kata peritoneum berasal dari
istilah Yunani, peri ("sekitar") dan tonos ("peregangan"). Peritoneum yang melapisi
permukaan terdalam dinding perut dan sebagian besar organ perut, terdiri dari lapisan
stroma padat yang tertutup pada permukaan bagian dalamnya dengan selapis sel
mesothelial. Pada pria, peritoneum tertutup sepenuhnya, sedangkan pada wanita,
peritoneum terbuka ke bagian luar hanya di ostium tuba falopii. Peritoneum dibagi
menjadi dua komponen: peritoneum parietal dan peritoneum visceral.8,9

Peritoneum parietal menutupi permukaan paling dalam dari dinding perut,

permukaan inferior diafragma, dan panggul. Peritoneum visceral, di sisi lain,
mencakup sebagian besar organ intraperitoneal dan aspek anterior hanya dari organ
retroperitoneal. Omentum (omentum mayor dan minor) adalah lipatan ganda
peritoneum dengan lemak yang berkontribusi terhadap pengendalian infeksi
intra-abdomen dan peradangan.8,9

6
 Peritoneum yang melapisi dinding perut disebut peritoneum parietal , sedangkan
peritoneum yang menutupi viskus atau organ disebut peritoneum visceral. Kedua jenis
peritoneum terdiri dari satu lapisan epitel kuboid rendah sederhana yang disebut
mesothelium. Lapisan kapiler cairan serosa (sekitar 50-100 mL) memisahkan lapisan
peritoneum parietal dan visceral satu sama lain dan melumasi permukaan
peritoneum.8,9

Retroperitoneum adalah ruang yang terletak di belakang peritoneum parietal dan

di depan fasia transversalis. Retroperitoneum berisi ruang lebih lanjut yang
dipisahkan oleh fascia, yang menghubungkan rongga peritoneum dan panggul.
Meskipun tidak memiliki struktur anatomi yang menggambarkan secara spesifik,
ruang retroperitoneal terikat di anterior oleh refleksi posterior peritoneum, superior
oleh diafragma, dan inferior oleh otot levator ani. Ruang ini juga mencakup fossa
lumbar, memanjang dari vertebra thorakalis 12 superior ke dasar sakrum dan krista
iliaka inferior. Organ yang diklasifikasikan sebagai retroperitoneal adalah jika mereka
tidak memiliki lapisan peritoneal apa pun atau memiliki peritoneum hanya pada
permukaan anterior. Selain itu, struktur yang tidak tersuspensi oleh mesenterium di
rongga perut dan yang terletak di antara peritoneum parietal dan dinding perut juga
diklasifikasikan sebagai retroperitoneal di lokasi ini termasuk duodenum, kolon
asendens, dan kolon desendens.9

7
 Gambar 4. komponen abdomen. 9

Secara umum, nyeri perut dibagi menjadi komponen visceral dan parietal. Nyeri
visceral diteruskan oleh serabut saraf C yang umumnya ditemukan pada otot,
periosteum, mesenterium, peritoneum. Sebagian besar nosisepsi dari abdomen
visceral disampaikan oleh jenis serat ini dan cenderung ditafsirkan sebagai rasa nyeri
yang tumpul, kram, sensasi terbakar dan tidak terlokalisasi. Nyeri ini juga lebih
cenderung memiliki variasi dan durasi lebih lama dibandingkan dengan nyeri somatik.
Nyeri visceral biasanya berada di epigastrium, periumbilikalis, atau hipogastrium. Ini
terjadi karena organ visceral di perut mentransmisikan rangsangan aferen sensorik ke

8
kedua sisi medula spinalis. Nyeri parietal disebabkan oleh serat A-δ yang banyak
ditemukan di kulit dan otot. Stimulus dari jalur saraf ini dirasakan sebagai nyeri yang
tajam, tiba-tiba dan terlokalisir dengan baik mirip seperti rasa sakit yang terjadi setelah
cedera akut. Rasa sakit sering diperburuk oleh gerakan atau getaran.2

Nyeri parietal akibat peradangan parietal peritoneum biasanya lebih kuat dan
terlokalisasi daripada visceral. Misalnya, pada appendisitis akut, nyeri awal adalah
nyeri visceral periumbilikalis, yang diikuti oleh nyeri somatoparietal terlokalisasi di
titik McBurney yang dihasilkan oleh proses inflamasi peritoneum parietal.2

Gambar 5. Jalur persarafan sensorik viscral. Serabut aferen yang meneruskan nyeri
dengan sistem saraf otonom untuk berkomunikasi dengan sistem saraf pusat. Pada
abdomen, saraf ini termasuk vagal dan saraf parasimpatis pelvis dan saraf simpatis
torakolumbalis. Serabut saraf simpatis (garis merah); serabut saraf parasimpatis (garis
biru).2

9
BAB III Patofisiologi dan etiologi
Akut abdomen disebabkan oleh berbagai penyebab, seperti dalam tabel berikut

Gambar 6. Perbandingan dari penyebab nyeri abdomen.2

Gambar 7. A) Karakteristik nyeri: gradual, progresif, B) Karakteristik nyeri: kolik,

kram, intermitten; C) Karakteristik nyeri: sangat nyeri; D) Nyeri pindah. Area yang
dilingkar menandakan area yang sangat nyeri.2

10
 Di samping nyeri perut, adanya keluhan lain juga harus diperhatikan. Pasien
mungkin memiliki masalah lain termasuk mual, muntah, anoreksia, kembung, BAB
encer atau sembelit. Anoreksia terjadi pada hampir semua penyebab akut abdomen,
terutama apendisitis akut dan kolesistitis akut; Namun, jarang ditemukan dalam kasus
urologi atau ginekologi. Muntah adalah keluhan awal umum dari nyeri akut abdomen.
Diasumsikan bahwa kondisi ini disebabkan oleh stimulasi refleks dari pusat muntah
meduler. Refleks muntah pada akut abdomen biasanya tidak progresif. Namun
demikian, obstruksi usus harus dipertimbangkan ketika ada muntah progresif dan
terus menerus disertai dengan sakit perut yang parah. Nyeri perut, yang disertai
dengan perut kembung karena gas yang berlebihan, harus dianggap sebagai tanda
ileus atau obstruksi usus. Keluhan obstipasi lainnya akibat gangguan usus yang
berhubungan dengan tidak adanya flatus dan adanya distensi abdomen harus
meningkatkan kesadaran kita tentang kemungkinan ileus atau obstruksi usus.
Sebaliknya, sakit perut yang disertai dengan sembelit tetapi tanpa distensi, yang
sering terjadi pada orang tua, harus dipertimbangkan sebagai kemungkinan
divertikulitis. Jika sakit perut disertai dengan tinja berair berdarah, maka
kemungkinan IBD (Inflammatory Bowel Disease) harus dipertimbangkan bersama
dengan diagnosis diferensial iskemia mesenterika atau kemungkinan trombosis vena
mesenterika.2

BAB IV Pemeriksaan radiologi

1. Foto polos abdomen
2. USG
3. CT Scan

BAB V Appendisitis

Appendisitis adalah inflamasi dari appendix vermiformis.7

 Merupakan penyebab paling umum dari akut abdomen dengan puncak insiden
pada usia 2 dekade dan 3 dekade
 Etiologinya berkaitan dengan obstruksi luminal sering karena hiperplasia
limfoid dan atau fekalit.

11
  Manifestasi Klinis : nyeri pada regio iliaca dextra, mual, muntah, demam,
bukti adanya inflamasi seperti peningkatan leukosit dan C-Reaktif Protein
 Komplikasi: perforasi, abses, peritonitis generalisata.3

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Foto polos abdomen

 Tidak sensitif dan spesifik tapi dapat memberikan petunjuk

 Gambaran kalsifikasi fekalit pada kuadran kanan bawah dan nyeri perut adalah
tanda dari appendisitis akut

 Tanda lain yang kurang spesifik termasuk penebalan dinding caecum, ileus
usus halus dan berkurangnya gas usus halus pada regio iliaca dextra

 Free peritoneal fluid bisa menyebabkan hilangnya psoas line, hilangnya bagian
lemak disekitar kandung kemih dan hilangnya penentuan hepar inferior line. 3

Gambar 8. Foto polos abdomen (A) dan CT scan (B) tampak apendikolit pada regio
iliaca dextra (panah). CT scan menunjukkan cairan bebas pada abdomen dan pelvis
beberapa bagian loop usus halus yang berdilatasi .3

12
USG

 Pencitraan yang dipilih jika adanya ketidakyakinan dalam diagnosis

 Dapat mengidentifikasi penyebab lain dari nyeri pada regio iliaca dextra seperti
torsi ovarium dan adenitis mesenterika.
 USG yang menandakan appendisitis adalah :
- Visualisasi ujung yang tidak jelas, non-peristaltik
- Diameter ≥6 mm
- Adanya gambaran appendikolit dan lumen yang distensi
- Cairan bebas peri-appendiceal. 3

Gambar 9. Gambaran appendix normal secara longitudinal, Diameter 0.3 cm. ** M.

psoas, * M rectus, x caecum, + ileum terminal.6

Baru-baru ini, dinyatakan bahwa diameter normal pada appendix (rata-rata

diameter anteroposterior 4.4±0.9 mm, rata-rata diameter transversal 5.1±1.0 mm) dan
tidak berubah dengan perubahan usia.6

13
Gambar 10. Gambaran appendisitis akut longitudinal (a) dan transversal (b) dengan
penebalan dinding (tanda silang 2), tanda target, diameter> 6 mm (tanda silang 1) dan
cairan bebas yang mengelilingi apendiks (+). 6

14
Gambar 11. USG dan CT pada apendisitis akut. Seorang pasien pria berusia 45 tahun
dengan rasa sakit di kuadran kanan bawah dan peningkatan parameter inflamasi
(jumlah sel darah putih dan peningkatan protein C-reaktif). a. Hasil USG: nyeri lokal
disertai cairan dan appendix yang menebal, hanya terlihat sebagian (di antara
persilangan). b. CT kontras: apendiks menebal, infiltrasi mesenterika di sekitar
apendiks, penebalan dan inflamasi kolon sigmoid.6

15
 CT dengan kontras

 Sudah banyak digunkan, tapi bukan pilihan pertama karena

mempertimbangkan dosis dari radiasi yang diberikan kepada pasien
 Digunakan jika ada diagnosis yang membingungkan seperti penampilan yang
tidak khas
 Dapat ditemukan:

 Appendix yang menebal ± sebuah apendikolit

 Inflamasi pada lemak yang berdekatan

 Massa appendix yang meradang

 Limfadenopati lokal. 3

Gambar 12. Appendix melebar yang mengandung apendikolit pada appendisitis. 3

Gambar 13. Dinding appendix yang melebar disertai dengan inflamasi pada
appendisitis. 3

16
BAB VI. Peritonitis
Peritonitis adalah kondisi peradangan pada peritoneum; mungkin infektif atau
noninfektif. Infeksi intraabdomen memiliki dua manifestasi utama: peritonitis bakteri
dan abses intraabdomen. Peritonitis bakteri dapat diklasifikasikan sebagai peritonitis
primer dan sekunder. Peritonitis primer biasanya didefinisikan sebagai infeksi bakteri
difus, infeksi pada rongga peritoneum yang terjadi berhubungan dengan sistem
pencernaan. Peritonitis bakteri sekunder didefinisikan sebagai infeksi akut rongga
peritoneum, biasanya akibat perforasi atau gangguan saluran pencernaan.
Kadang-kadang peritonitis sekunder dapat timbul karena inflamasi abdomen akut,
dialisis peritoneum, dan infeksi sistemik seperti tuberkulosis.4
Peritonitis noninfeksi dapat disebabkan oleh keterlibatan peritoneum yang steril
seperti pada peritonitis eosinofilik atau enkapsulasi peritoneal sklerosis. Mungkin juga
karena iritasi peritoneum kimia seperti pada peritonitis bilier atau vernix caseosa.
Diagnosis klinis peritonitis didasarkan pada sakit perut akut, nyeri perut, demam,
takikardia, mual, muntah, dan kembung; data laboratorium seperti leukositosis dan
asidosis.4

Peritoneum patologis vs normal: Gambaran pada CT

Pada MDCT, peritoneum normal tampak sebagai struktur tipis dan halus, dan
karenanya sulit dideteksi. Keadaan yang patologis menimbulkan penebalan lapisan
peritoneum sehingga menjadi mudah terlihat.4

Gambar 14. Seorang pria berusia 65 tahun dengan hepatitis yang diinduksi sirosis
hati, demam, dan nyeri abdomen. Gambar MDCT kontras axial (a) dan gambar
skematis (b) menunjukkan penebalan peritoneum yang teratur (panah) karena
peritonitis bakteri spontan.4

17
 Gambar 15. Seorang pria berusia 34 tahun dengan infeksi HIV. Gambar MDCT
kontras aksial (a) dan gambar skematik (b) menunjukkan penebalan peritoneum
(panah) yang tidak beraturan karena peritonitis TB.4

BAB VII. Obstruksi usus halus

Obstruksi usus halus adalah penyumbatan pada usus halus.13
Karakteristik klinis :
• Pasien obstruksi usus halus dengan nyeri kolik, distensi dan muntah yang terjadi
lebih awal pada obstruksi yang lebih proksimal dan kemudian pada obstruksi distal.
Nyeri sering terjadi pada regio epigastrium atau periumbilikal.
• Penyebab obstruksi usus halus dapat dibagi menjadi penyebab intraluminal, luminal
dan ekstrinsik:
o Intraluminal : benda asing, bezoar, parasit, batu empedu, bolus makanan.
o Luminal : atresia, striktur inflamasi (penyakit Crohn, TB), hematoma, tumor.
o Ekstrinsik : adhesi, malrotasi, hernia, intususepsi.
• Adhesi, hernia dan tumor menyebabkan sebagian besar obstruksi usus halus, dengan
adhesi pascaoperasi menjadi penyebab paling umum.3, 12

18
Gambar 16. Obstruksi usus halus pada gambaran radiografi.

A. Foto polos abdomen supine pada wanita berusia 45 tahun dengan obstruksi usus
halus adhesional menunjukkan beberapa loop yang dilatasi pada usus halus. Valvula
conniventes tampak menonjol. Dalam konteks klinis yang tepat, ini akan menjadi
diagnostik obstruksi usus halus.

B. Foto polos abdomen posisi tegak pada wanita berusia 56 tahun dengan obstruksi
usus halus adhesional menunjukkan beberapa air-fluid levels (panah) dan gambaran
untaian mutiara (panah).11

19
Gambar 17. Gambaran sonografi obstruksi usus halus. Kedua kasus disebabkan oleh
perlekatan pasca operasi.
A, USG abdomen pada wanita berusia 40 tahun menunjukkan dilatasi, loop berisi
cairan usus halus dengan valvulae conniventes yang menonjol (panah).
B, USG pada pria berusia 62 tahun menunjukkan dinding usus halus yang menebal
(panah). Saat USG langsung menunjukkan usus halus menjadi hiperperistaltik.11

20
Gambar 18. Obstruksi usus halus akibat perlengketan (adhesi).
A, CT scan aksial abdomen bagian bawah pada wanita berusia 54 tahun dengan
obstruksi usus halus sekunder akibat perlengketan menunjukkan beberapa loop berisi
cairan pada usus halus (panah).
B, CT scan inferior dari A menunjukkan titik transisi (panah) dengan usus yang
dilatasi ke arah proksimal dan usus kolaps ke arah distal. Tidak ada proses patologis
divisualisasikan pada titik transisi. Obstruksi ini bersifat adhesional.
C, CT scan aksial dengan kontras melalui abdomen bagian tengah pada pria berusia
55 tahun dengan obstruksi usus halus sekunder dengan adhesi menunjukkan beberapa
loop berisi cairan dengan titik transisi (panah), atau dikenal sebagai beak sign.11

21
BAB VIII. Diferensial Diagnosis

Gambar 19. Kesimpulan dari diferensial diagnosis untuk nyeri abdomen berdasarkan
lokasinya. IBD=Inflamatory Bowel Disease. 2

22
BAB IX. Kesimpulan

Nyeri akut abdomen atau lebih dikenal dengan akut abdomen didefinisikan
sebagai nyeri hebat (yang memiliki skor maksimal ketika dideskripsikan melalui VAS
- Visual Anolog Scale) yang timbul di daerah perut dan membutuhkan perawatan
segera. Keadaan ini adalah situasi kegawatdaruratan abdomen yang mungkin
disebabkan oleh masalah bedah atau non-bedah.
Insiden nyeri akut abdomen dilaporkan berkisar 5–10% pada kunjungan pasien ke
unit gawat darurat. Kegawatan abdomen yang datang ke rumah sakit dapat berupa
kegawatan bedah atau kegawatan non bedah. Penyebab yang paling umum adalah
apendisitis akut, peritonitis, usus obstruksi pada pria dan kista ovarium terpuntir pada
pasien wanita.
Penegakan diagnosa appendisitis akut, peritonitis dan obstruksi usus halus
ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
dengan foto polos abdomen, USG dan CT Scan yang masing-masingnya memiliki
sensitifitas dan spesifitas yang berbeda-beda.

23
 DAFTAR PUSTAKA

1. Siti Setiati. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Keenam jilid 1. Jakarta:
Interna Publishing.
2. Abdullah, M. Adi Firmansyah MA. Diagnostic Approach and Management of
Acute Abdominal Pain. Acta Med Indones. 2012 Oct;44(4):344-50.
3. Gabriel Conder, John Rendle, Sarah Kidd, Rakesh R. Misra. 2009. A-Z of
Abdominal Radiology. USA:Cambridge Medicine.
4. FilipponeA, Cianci R., Pizzi AD, Esposito G, Pulsone P, Tavoletta A, Timpani M,
Cotroneo AR. CT findings in acute peritonitis: a pattern-based approach. Diagnostic
and Interventional Radiology. 2015 Nov;21(6):435.
5. Laal M, Mardanloo A. Acute Abdomen; Pre and Post-Laparotomy Diagnosis.
International Journal of Collaborative Research on Internal Medicine & Public Health.
2009 Jul 1;1(5):156.
6. Mostbeck G, Adam EJ, Nielsen MB, Claudon M, Clevert D, Nicolau C, Nyhsen C,
Owens CM. How to diagnose acute appendicitis: ultrasound first. Insights into
imaging. 2016 Apr 1;7(2):255-63.
7. Sellars H, Boorman P. Acute appendicitis. Surgery (Oxford). 2017 Aug
1;35(8):432-8.
8. Tirkes T, Sandrasegaran K, Patel AA, Hollar MA, Tejada JG, Tann M, Akisik FM,
Lappas JC. Peritoneal and retroperitoneal anatomy and its relevance for
cross-sectional imaging. Radiographics. 2012 Mar 5;32(2):437-51.
9. Arrington A, Kim J. Diseases of the peritoneum Retroperitoneum. ACS Surgery.
2014.
10. Netter, Frank H. 2011. Atlas of Human Anatomy 5th edition. USA : Saunders
Elsevier.
11. Nicolaou S, Kai B, Ho S, Su J, Ahamed K. Imaging of acute small-bowel
obstruction. American Journal of Roentgenology. 2005 Oct;185(4):1036-44.
12. Erskine J. Holmes, Rakesh R. Misra. 2004. A-Z of Emergency Radiology.
USA:Cambridge Medicine.
13. Baiu I, Hawn MT. Small Bowel Obstruction. Jama. 2018 May 22;319(20):2146-.

24