STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji :
DR. dr., SpM

Disusun oleh :
Nadia Salima Vityarini
1161050175

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 23 JANUARI 2016 – 25 FEBRUARI 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
 JAKARTA
STATUS OFTALMOLOGI
Nama : Nadia Salima Vityarini
NIM : 1161050175
Penguji : DR. dr., SpM

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. SB
Umur : 76 tahun
Alamat : Jl. Pahlawan/ CC II No. 54, Jakarta Timur
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Pria
Status : Menikah

II. Riwayat Perjalanan Penyakit

Anamnesis dilakukan tanggal 9 Februari 2016
Keluhan Utama : Mata kanan terdapat selaput putih
Keluhan Tambahan : Kedua mata buram

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan terdapat selaput putih di mata kanan sejak ± 1 tahun
yang lalu. Pasien tidak merasa sakit ataupun berair pada matanya ketika ditanya, tapi
hanya mengganggu saja. Pasien tidak dapat menceritakan kronologis sampai terdapat
selaput putih pada mata, hanya selaput putih tersebut nampak semakin membesar
selama 1 tahun ini.

Pasien mengaku penglihatan mata kirinya menjadi sangat buram dalam 5 bulan
terakhir. Pasien mengatakan pandangan yang buram terlihat seperti berembun dan berkabut.
Pasien mengaku bahwa mata kanan juga buram tetapi tidak seburam mata kirinya. Tidak ada
faktor yang memperburuk atau memperingan gejala tersebut. Keluhan pasien tidak disertai
nyeri pada matanya.
Pasien tidak mengeluh penglihatanya terasa silau dan pedih apabila terkena cahaya.
Pasien mengaku tidak memiliki keluhan melihat seperti ada benda-benda berterbangan yang
mengikuti arah gerak mata. Pasien tidak memiliki riwayat pemakaian kacamata. Pasien
menyangkal mempunyai keluhan sering menabrak saat berjalan. Riwayat nyeri hebat pada
 mata yang disertai dengan mual, muntah dan sakit kepala disangkal oleh pasien. Pasien
memiliki kebiasaan merokok, menghabiskan sekitar kurang lebih 1 bungkus per hari selama
10 tahun terakhir. Pasien menyangkal mempunyai riwayat pemakaian obat tetes mata. Pasien
mengkonsumsi obat diabetes melitus yaitu metformin (2x500mg) dalam + 5 tahun terakhir.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat alergi,
hipertensi dan diabetes mellitus disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat alergi disangkal, hipertensi disangkal dan diabetes melitus disangkal.

Riwayat Kehidupan Sosial:

Pasien merokok sejak + 10 tahun terakhir.

III. Status Generalis

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis

IV. Status Oftalmologi

1. Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan Umum OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umum Tidak sakit Tampak sakit ringan
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Baik segala arah Baik segala arah
Tekanan bola mata 19 23

2. Pemeriksaan Sistematik

OD OS
Acies visus
 Sebelum dikoreksi 0.4 0.5
 Pinhole 0.3 -
Supersilia Normal, madarosis (-) Normal, madarosis (-)
Silia Normal, trikhiasis (-) Normal, trikhiasis (-)
Palpebra Warna normal Warna normal
Superior/Inferior Tumor (-) Tumor (-)
Infeksi (-) Infeksi (-)
Ptosis (-) Ptosis (-
Margo Palpebra Warna normal Warna normal
Superior/Infreior Ektro/entropion (-) Ektropion (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Skuama (-) Skuama (-)
Ulkus (-) Ulkus (-
Konjungtiva Tarsalis Warna normal Warna normal
Folikel (-) Folikel (-)
Superior/Inferior
Papil (-) Papil (-)
Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Konjungtiva Forniks Warna normal Warna normal
Folikel (-) Folikel (-)
Superior/Inferior
Papil (-) Papil (-)
Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Konjungtiva Bulbi Injeksi silier / konjungtiva (-/-) Injeksi silier / konjungtiva (-/-)
Kemosis (-) Kemosis (-)
Pinguekula (-) Pinguekula (-)
Pterigium (-) Pterigium (+)
Nevus (-) Nevus (-)
Kornea
- Kejernihan Jernih Sedikit keruh
- Infiltrat (-) (-)
- Ulkus (-) (-)
- Arkus senilis (-) (-)
- Edema (-) (-)
Sklera Warna putih, hiperemis (-), Warna putih, hiperemis (-),
Iris Radier, coklat, sinekia (-) Radier, coklat, sinekia (-)
Pupil Isokor, bulat, 3mm, ditengah, Isokor, bulat, 3 mm, ditengah,

refleks cahaya langsung (+), refleks cahaya langsung (+),

refleks cahaya tidak langsung (+) refleks cahaya tidak langsung (+)
COA Dalam, perdarahan (-) Dalam, perdarahan (-)
Lensa
- Jernih Jernih Tidak Jernih
- Kekeruhan (-) (+)
- Tes bayangan Positif Positif
- Refleks fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Oftalmoskopi direk Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 V. Resume

Status Oftalmologi
PemeriksaanUmum
Pemeriksaan umum OD OS
(inspeksi dan palpasi)
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya Tampak Sakit Sedang Tampak Sakit Sedang
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Pemeriksaan Sistematik

OD OS
Acies visus
 Sebelum dikoreksi 0.4 0.5
 Pinhole 0.3 -
Konjungtiva Bulbi Injeksi silier / konjungtiva Injeksi silier / konjungtiva
(-/-) (-/-)
Kemosis (-) Kemosis (-)
Pinguekula (-) Pinguekula (-)
Pterigium (-) Pterigium (+)
Nevus (-) Nevus (-)

VI. Diagnosis Banding

Pterigium derajat IV OS

VII. Diagnosis
Pinguekula OS
Ca limbus OS

VIII. Pemeriksaan Anjuran

- Slit lamp

IX. Penatalaksanaan
Avulsi Pterigium – Conjunctival Autograf

X. Komplikasi
Visus sentral menurun
Iritasi konjungtiva
XI. Prognosis
OD OS
Ad. Vitam Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Fungsionum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Sanationum Dubia ad Malam Dubia ad Malam