Syok sepsis adalah

 jenis syok distributive yang berhubungan denganaktivasi sistem respon inflamasi dan
biasanya ditandai dengan peningkatancardiac output, penurunan resistensi pembuluh
darah sistemik, hipotensi danredistribusi aliran darah regional mengakibatkan
hipoperfusi jaringan .
 sepsis dengan hipotensi meskipun telah diberikan resusitasi cairan secara adekuat,
bersama dengan disfungsi organ.
 syok septik seperti juga shock yang lain merupakan suatu syndrome dimana terjadisuply
oksigen ke sel/ jaringan yang tidak adekuat. Septic syok merupakan salah
satu bentuk dari sepsis berat (severe sepsis) yang memiliki karakteristik hipotensi yang sulitdiata
si dan penurunan perfusi jaringan. Biasanya hal ini terjadi ketika intervensi awal
yangdilakukan untuk menanggulangi masalah hemodinamik gagal dilakukan. Definisi lain
menyebutkan shock septik merupakan keadaan dimana terjadi penurunan tekanan
darah(tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg atau penurunan tekanan darah sistolik
lebihdari 40 mmHg) disertai tanda kegagalan sirkulasi, meskipun telah dilakukan resusitasicairan
secara adekuat atau memerlukan vasopresor untuk mempertahankan tekanan darahdan perfusi
organ
 Early goal directed treatment --> merupakan tatalaksana syok septik 6 jam
pertama, dengan pemberian terapi yang mencakup penyesuaian beban
jantung, preload, afterloaddan kontraktilitas dengan oxygen delivery dan demand.
Protokol tersebut mencakup pemberian cairan kristaloid dan koloid 500 ml tiap 30
menit untuk mencapai tekanan vena sentral (CVP) 8-12 mmHg. Bila tekanan arteri
rata-rata (MAP) kurang dari 65 mmHg, diberikan vasopressor hingga >65 mmHg dan
bila MAP >90 mmHg berikan vasodilator. Dilakukan evaluasi saturasi vena sentral (Scv
O2), bila ScvO2 <70 %, dilakukan koreksi hematokrit hingga di atas 30 %. Setelah CVP,
MAP dan hematokrit optimal namun ScvO2 <70%, dimulai pemberian inotropik.
Inotropik diturunkan bila MAP >65 mmHg, atau frekuensi jantung >120x/menit
 Tata laksana syok sepik meliputi banyak factor yang harus dipenuhi:
o Perbaikan Hemodinamik --> Banyak pasien syok septik yang mengalami
penurunan volume intravaskuler, sebagai respon pertama harus diberikan
cairan jika terjadi penurunan tekanan darah. Cairan koloid dan kristaloid
diberikan. Jika disertai anemia berat perlu transfusi darah dan CVP
dipelihara antara 10-12 mmHg. Untuk mencapai cairan yang adekuat
pemberian pertama 1 L-1,5 L dalam waktu 1-2 jam. Tujuan resusitasi pasien
dengan sepsis berat atau yang mengalami hipoperfusi dalam 6 jam pertama
adalah CVP 8-12 mmHg, MAP >65 mmHg, urine >0.5 ml/kg/jam dan saturasi
oksigen >70%. Bila dalam 6 jam resusitasi, saturasi oksigen tidak mencapai
70% dengan resusitasi cairan dengan CVP 8-12 mmHg, maka dilakukan
transfusi PRC untuk mencapai hematokrit >30% dan/atau pemberian
dobutamin (dosis 5-10 μg/kg/menit sampai maksimal 20
μg/kg/menit). Dopamin diberikan bila sudah tercapai target terapi
cairan, yaitu MAP 60mmHg atau tekanan sistolik 90-110 mmHg. Dosis
awal adalah 2-5 μmg/Kg BB/menit. Bila dosis ini gagal meningkatkan
 MAP sesuai target, maka dosis dapat di tingkatkan sampai 20 μg/
KgBB/menit. Bila masih gagal, dosis dopamine dikembalikan pada 2-5
μmg/Kg BB/menit, tetapi di kombinasi dengan levarterenol
(norepinefrin). Bila kombinasi kedua vasokonstriktor masih gagal, berarti
prognosisnya buruk sekali. Dapat juga diganti dengan vasokonstriktor lain
(fenilefrin atau epinefrin).
o Pemakaian Antibiotik --> Setelah diagnosa sepsis ditegakkan, antibiotik
harus segera diberikan, dimana sebelumnya harus dilakukan kultur
darah, cairan tubuh, dan eksudat. Pemberian antibiotik tak perlu
menunggu hasil kultur. Untuk pemilihan antibiotik diperhatikan dari
mana kuman masuk dan dimana lokasi infeksi, dan diberikan terapi
kombinasi untuk gram positif dan gram negatif. Terapi antibiotik
intravena sebaiknya dimulai dalam jam pertama sejak diketahui sepsis
berat, setelah kultur diambil. Terapi inisial berupa satu atau lebih obat
yang memiliki aktivitas melawan patogen bakteri atau jamur dan dapat
penetrasi ke tempat yang diduga sumber sepsis. Oleh karena pada sepsis
umumnya disebabkan oleh gram negatif, penggunaan antibiotik yang
dapat mencegah pelepasan endotoksin seperti karbapenem memiliki
keuntungan, terutama pada keadaan dimana terjadi proses inflamasi
yang hebat akibat pelepasan endotoksin, misalnya pada sepsis berat dan
gagal multi organ. Pemberian antibiotik kombinasi juga dapat dilakukan
dengan indikasi :
 Sebagai terapi pertama sebelum hasil kultur diketahui
 Pasien yang dapat imunosupresan, khususnya dengan netropeni
 dibutuhkan efek sinergi obat untuk kuman yang sangat patogen
(pseudomonas aeruginosa, enterococcus).'
o Pemberian antimikrobial dinilai kembali setelah 48-72 jam berdasarkan data
mikrobiologi dan klinis. Sekali patogen penyebab teridentifikasi, tidak ada
bukti bahwa terapi kombiasi lebih baik daripada monoterapi
 Terapi suportif
o Oksigenasi --> Pada keadaan hipoksemia berat dan gagal napas bila
disertai dengan penurunan kesadaran atau kerja ventilasi yang berat,
ventilasi mekanik segera dilakukan.
o Terapi cairan
 Hipovolemia harus segera diatasi dengan cairan kristaloid (NaCl
0.9% atau ringer laktat) maupun koloid
 Pada keadaan albumin rendah (<2 g/dL) disertai tekanan
hidrostatik melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin
perlu diberikan
 Transfusi PRC diperlukan pada keadaan perdarahan aktif atau bila
kadar Hb rendah pada kondisi tertentu, seperti pada iskemia
miokard dan renjatan septik. Kadar Hb yang akan dicapai pada
sepsis masih kontroversi antara 8-10 g/dL.
o Vasopresor dan Inotropik --> Sebaiknya diberikan setelah keadaan
hipovolemik teratasi dengan pemberian cairan adekuat, akan tetapi
pasien masih hipotensi. Vasopresor diberikan mulai dosis rendah dan
dinaikkan (titrasi) untuk mencapai MAP 60 mmHg atau tekanan darah
sistolik 90mmHg. Dapat dipakai dopamin >8μg/kg.menit,norepinefrin
0.03-1.5μg/kg.menit, phenylepherine 0.5-8μg/kg/menit atau epinefrin
0.1-0.5μg/kg/menit. Inotropik dapat digunakan: dobutamine 2-28
μg/kg/menit, dopamine 3-8 μg/kg/menit, epinefrin 0.1-0.5 μg/kg/menit
atau fosfodiesterase inhibitor (amrinone dan milrinone)
o Bikarbonat --> Secara empirik bikarbonat diberikan bila pH <7.2 atau
serum bikarbonat <9 mEq/L dengan disertai upaya untuk memperbaiki
keadaan hemodinamik
o Disfungsi renal --> Akibat gangguan perfusi organ. Bila pasien
hipovolemik/hipotensi, segera diperbaiki dengan pemberian cairan
adekuat, vasopresor dan inotropik bila diperlukan. Dopamin dosis renal
(1-3 μg/kg/menit) seringkali diberikan untuk mengatasi gangguan fungsi
ginjal pada sepsis, namun secara evidence based belum terbukti.
Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat dilakukan hemodialisis
maupun hemofiltrasi kontinu.
o Nutrisi --> Pada metabolisme glukosa terjadi peningkatan produksi
(glikolisis, glukoneogenesis), ambilan dan oksidasinya pada sel,
peningkatan produksi dan penumpukan laktat dan kecenderungan
hiperglikemia akibat resistensi insulin. Selain itu terjadi lipolisis,
hipertrigliseridemia dan proses katabolisme protein. Pada sepsis,
kecukupan nutrisi: kalori (asam amino), asam lemak, vitamin dan
mineral perlu diberikan sedini mungkin.
o Kontrol gula darah --> Terdapat penelitian pada pasien ICU,
menunjukkan terdapat penurunan mortalitas sebesar 10.6-20.2% pada
kelompok pasien yang diberikan insulin untuk mencapai kadar gula darah
antara 80-110 mg/dL dibandingkan pada kelompok dimana insulin baru
diberikan bila kadar gula darah >115 mg/dL. Namun apakah
pengontrolan gula darah tersebut dapat diaplikasikan dalam praktek ICU,
masih perlu dievaluasi, karena ada risiko hipoglikemia.
o Gangguan koagulasi --> Proses inflamasi pada sepsis menyebabkan
terjadinya gangguan koagulasi dan DIC (konsumsi faktor pembekuan dan
pembentukan mikrotrombus di sirkulasi). Pada sepsis berat dan renjatan,
terjadi penurunan aktivitas antikoagulan dan supresi proses fibrinolisis
sehingga mikrotrombus menumpuk di sirkulasi mengakibatkan kegagalan
organ. Terapi antikoagulan, berupa heparin, antitrombin dan substitusi
faktor pembekuan bila diperlukan dapat diberikan, tetapi tidak terbukti
menurunkan mortalitas.
o Kortikosteroid --> Hanya diberikan dengan indikasi insufisiensi adrenal.
Hidrokortison dengan dosis 50 mg bolus IV 4x/hari selama 7 hari pada
pasien dengan renjatan septik menunjukkan penurunan mortalitas
 dibandingkan kontrol. Keadaan tanpa syok, kortikosteroid sebaiknya
tidak diberikan dalam terapi sepsis.

ASMA

Berdasarkan GINA 2018 Asma merupakan sebuah penyakit yang heterogen, dengan
karakteristik berupa inflamasi saluran napas. Tanda dan gejala yang mengarahkan ke diagnosis
asma yaitu riwayat gejala respirasi yaitu wheezing, napas pendek (Shortness of breath), dada
terasa berat (chest tightness), dan batuk sewaktu-waktu. Tanda dan gejala yang mengarahkan ke
diagnosis asma yaitu riwayat gejala respirasi:4
Gejala khas adalah wheezing (Suara mengi), napas pendek-pendek, dada terasa berat, dan
batuk). Dengan kriteria untuk membuat diagnosis asma adalah sebagai berikut :
 Orang dengan asma biasanya mempunyai lebih dari satu gejala di atas
 Gejala bervariasi dari waktu ke waktu dan intensitasnya
 Gejala sering terjadi atau memburuk saat malam atau beraktivitas
 Gejala sering dipicu oleh adanya exercise, tertawa keras, allergen atau udara
dingin
 Gejala sering terjadi dengan atau diperburuk oleh infeksi virus.

Tingkat Serangan Eksaserbasi Asma Menurut GINA:

Parameter Serangan
Ringan Sedang Berat Ancaman henti
napas
Sesak napas Masih dapat Lebih suka Duduk,
berbaring duduk terkadang
membungkuk
ke depan
Bicara Dalam kalimat Dalam suku kata Kata demi kata
Kesadaran Sadar Biasanya agitasi Agitas Mengantuk
Frekuensi napas Meningkat Meningkat >30 x/menit
Otot bantu Tidak ada Biasanya ada Ada Gerakan
napas torakoabdominal
paradoksal
Mengi Sedang Keras Keras Mengi (-)
Nadi / menit <100 100-120 >120 Bradikardi
Pulsus Tidak ada Bisa ada Sering ada
paradoksus <10 mmHg 10-25 mmHg >25 mmHg
APE pasca >80% 60-80% <60%
bronkodilator
PaO2 atau Normal >60 mmHg >60 mmHg
PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg
Sa O2 >95% 91-95% <90%