LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur :
Alamat :
Kepada saya telah diberikan penjelasan mengenai prosedur penelitian :

“Deteksi Dini Wanita Usia Subur dengan Risiko 4T (Terlalu tua, Terlalu muda, Terlalu
dekat, Terlalu banyak) di Puskesmas Tayu II ”
Dan saya telah memahaminya.
Maka dengan sadar saya menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian ini.

Pati, ..............................
Yang memberi persetujuan

(.............................................)
IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Usia :
Status Pernikahan :
Riwayat Kehamilan :
Usia saat hamil pertama kali : ................. tahun
Jumlah kehamilan hingga saat ini: ........... kali
Riwayat keguguran : pernah/ tidak pernah,
Saat kehamilan ke-
Jumlah lahir mati :
Jumlah anak hidup :
Usia anak
1. anak 1 : ................. tahun
2. anak 2 : ................. tahun
3. anak 3 : ................. tahun
4. dst : ................. tahun
Alamat :

Pendidikan terakhir
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. Diploma/ Sarjana
e. Lain-lain, sebutkan: ...............

Pekerjaan
a. Ibu rumah tangga
b. Petani
c. Karyawan swasta
d. PNS
e. Lain-lain, sebutkan : .............
Nama :
Usia :
Alamat :

KUESIONER PRETEST
Berilah tanda centang () pada jawaban yang dianggap benar
Benar Tidak
1 Usia yang baik untuk merencanakan kehamilan adalah usia diatas 20
tahun dan sebelum usia 35 tahun
2 Hamil lebih dari 5x kemungkinan memiliki risiko besar bagi ibu
maupun janinnya
3 Adanya penyakit selama kehamilan dapat membahayakan janin
maupun ibunya
4 Bayi mati di dalam kandungan bukan karena diguna-gunain oranglain
yang tidak suka kepada kita
5 Melahirkan di usia remaja (15-19 tahun) lebih berisiko karena belum
siap secara fisik maupun mental
6 Keguguran lebih dari 2x maka kehamilan berikutnya harus betul-betul
dipersiapkan
7 Kehamilan yang memiliki jarak kurang dari 2 tahun merupakan salah
satu risiko pada kehamilan
8 Jika terjadi perdarahan sewaktu hamil maka harus segera
memeriksakan diri ke bidan/ dokter
9 Kontrol kehamilan sebaiknya paling sedikit 4x selama kehamilan
10 Bila terjadi kehamilan berisiko tinggi maka harus lebih sering kontrol
dibandingkan dengan kehamilan normal
11 Apakah saya termasuk wanita berisiko untuk hamil?
Nama :
Usia :
Alamat :

KUESIONER POSTTEST
Berilah tanda centang () pada jawaban yang dianggap benar
Benar Tidak
1 Usia yang baik untuk merencanakan kehamilan adalah usia diatas 20
tahun dan sebelum usia 35 tahun
2 Hamil lebih dari 5x kemungkinan memiliki risiko besar bagi ibu
maupun janinnya
3 Adanya penyakit selama kehamilan dapat membahayakan janin
maupun ibunya
4 Bayi mati di dalam kandungan bukan karena diguna-gunain oranglain
yang tidak suka kepada kita
5 Melahirkan di usia remaja (15-19 tahun) lebih berisiko karena belum
siap secara fisik maupun mental
6 Keguguran lebih dari 2x maka kehamilan berikutnya harus betul-betul
dipersiapkan
7 Kehamilan yang memiliki jarak kurang dari 2 tahun merupakan salah
satu risiko pada kehamilan
8 Jika terjadi perdarahan sewaktu hamil maka harus segera
memeriksakan diri ke bidan/ dokter
9 Kontrol kehamilan sebaiknya paling sedikit 4x selama kehamilan
10 Bila terjadi kehamilan berisiko tinggi maka harus lebih sering kontrol
dibandingkan dengan kehamilan normal
11 Apakah saya termasuk wanita berisiko untuk hamil?
 KDRT
(KARTU DETEKSI RISIKO 4T)
G P A
Nama :
Usia :
Alamat :

Ya Tidak

1. Apa1.A Apakah saya TERLALU MUDA usia untuk hamil?

2. Apakah saya TERLALU TUA untuk hamil?
3. Apakah jarak kehamilan saya TERLALU DEKAT?
4 Apakah saya TERLALU BANYAK anak?