FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG 2017

A. IDENTITAS

1. Nama : Tn SML

2. Umur : 50 tahun

3. Jenis kelamin : Laki - laki

4. Pekerjaan :-

5. Status : Menikah

6. Tanggal Masuk : 6 Agustus 2017

7. Masuk Jam : 19.00 WIB

8. Ruang : Soka Kelas III

B. ANAMNESA

Anamnesa dilakukan secara auto dan alloanamnesis pada tanggal 07 Agustus 2017 jam

08.15 WIB dan 08 Agustus 2017 jam 08.35

1. Keluhan Utama : Pusing berputar

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

 Lokasi : Kepala

 Onset : Tanggal 06 Agustus 2017 jam 15.15 WIB pasien berjalan

ke kamar mandi dengan kepala pusing berputar lalu kleyengan seperti mau

jatuh. Pasien merasa pusing sekali dan lebih bertambah hebat semenjak 04

Agustus 2017 lalu di bawa ke RSUD Sunan Kalijaga Demak.

 Kualitas : Setiap merubah posisi pasien mengatakan pusing berputar

dan kualitas pusing yang dirasakan hingga mengganggu tidur.

  Kuantitas : Keluhan muncul baru pertama kali ini, timbul saat

aktivitas bangun tidur dan berubah posisi. Pusing yang dirasakan semakin berat

dan terus menerus.

 Kronologis : Pasien mengeluh pusing sudah ± 5 hari SMRS, pada

tanggal 06 Agustus 2017, pasien merasakan pusing berputar sangat hebat pada

saat berjalan menuju kamar mandi dan ketika perubahan posisi dari tidur ke

duduk. Pasien merasa lingkungan yang dilihat seperti berputar, dan setelah itu

merasakan sakit ketika menyelesaikan banyak aktivitas. Keluarga pasien

menginformasikan bahwa pasien mengalami mual dan muntah 2x di rumah,

SMRS. Mulai dari tanggal 06 Agustus 2017, pasien merasa kesulitan tidur.

SMRS, pasien belum mengonsumsi obat sama sekali. Pasien tidak mengeluh

kepalanya cekot - cekot, penurunan kesadaran dan penglihatan ganda

disangkal. Pasien mengalami demam pada tanggal 07 Agutus 2017 pukul 09.00

WIB hingga pagi ini sudah mengalami penurunan. Pasien mengeluh nyeri ulu

hati pada tanggal 08 Agustus 2017. Kondisi mual muntah pasien juga sudah

berkurang.

 Faktor yang memperberat : Perubahan posisi kepala/tubuh.

 Faktor yang memperingan : Keluhan berkurang saat dibuat tiduran

(memejamkan mata ) namun masih merasa pusing

 Gejala yang menyertai : Mual (+), muntah (+), penurunan

kesadaran (-), penglihatan ganda (-), demam (+)

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat Hipertensi : disangkal

- Riwayat penyakit serupa : disangkal

- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat Stroke : disangkal

 - Riwayat penyakit maag : disangkal

- Riwayat alergi obat : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat Hipertensi : disangkal

- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

- Riwayat DM : (+) Ibu Pasien

- Riwayat Stroke : disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien menggunakan BPJS non PBI. Kesan ekonomi : cukup

C. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

GCS : E4M6V5

Vital Sign :

 T : 120/70 mmHg
 N : 76 x/’
 RR : 20 x/’
 T : 36,9oC

 TB : -

 BB : -

b. Status Internus

 Kepala : Mesocephale

 Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

 Leher :

o Sikap : Simetris
 o Pergerakan : Normal

o Kaku kuduk : (-)

 Dada : Hemithorax dextra dan sinistra simetris

 Paru : Dalam Batas Normal / tidak ada suara tambahan

 Jantung : Dalam Batas Normal / tidak ada suara tambahan

 Abdomen : Dalam Batas Normal / tidak ada suara tambahan

 Extremitas :

Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Varises -/- -/-

 Status Psikikus

o Cara berpikir : Realistis

o Perasaan hati : Euthyme

o Tingkah laku : Normoaktif

o Ingatan : Baik

c. Status Neurologikus

1. N.I ( OLFAKTORIUS) : Normal

2. N II ( OPTIKUS)

 Tajam penglihatan : normal

 Lapang penglihatan : normal

 Melihat warna : normal

 Funduskopi : tidak dilakukan

3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI

(ABDUCENS )
 Dx Sx
PERGERAKAN BOLA N N

MATA
NISTAGMUS - -
EKSOFTALMUS - -
PUPIL bulat,isokor,ø 2,5mm bulat,isokor,ø 2,5mm
REFLEK + +

KONVERGENSI
STRABISMUS - -
MELIHAT KEMBAR - -

4. N V ( TRIGEMINUS )

Sensibilitas taktil dan nyeri muka : bisa, simetris

Membuka mulut : bisa, simetris

Meringis : bisa, simetris

Menggigit : bisa,simetris

Reflek kornea : (+), simetris

5. N VII (FACIALIS)

Dx Sx
MENGERUTKAN DAHI + +
MENUTUP MATA + +
LIPATAN NASOLABIAL + +
MENGGEMBUNGKAN PIPI + +
MEMPERLIHATKAN GIGI + +
MENCUCUKAN BIBIR + +
PENGECAPAN 2/3 Tidak dilakukan Tidak dilakukan

ANTERIOR LIDAH

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)

Dx Sx
JENTIK JARI + +
DETIK ARLOJI Tidak dilakukan Tidak dilakukan
SUARA BERBISIK Tidak dilakukan Tidak dilakukan
TES WEBER Tidak dilakukan Tidak dilakukan
TES RINNE Tidak dilakukan Tidak dilakukan
TES SCHWABACH Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
 Pengecapan 1/3 posterior lidah : Tidak dilakukan

Sensibilitas faring : Tidak dilakukan

8. N X ( VAGUS )

Arkus faring : Simetris

Berbicara : Normal

Menelan : Normal

Nadi : 76 x/menit ( dalam batas normal )

9. N XI (ACCESORIUS )

Mengangkat bahu : Simetris ( +/+ )

Memalingkan kepala : Simetris ( +/+ )

10.N XII ( HYPLOGOSSUS )

Pergerakan lidah : normal

Tremor lidah : (-)

Artikulasi : normal

Lidah : simetris (tidak ada deviasi)

d. Badan dan AnggotaGerak

1. BADAN

MOTORIK

 Respirasi : Normal

 Duduk : Normal

SENSIBILITAS

 Taktil : Dalam batas normal

 Nyeri : Dalam batas normal

 Thermi : Dalam batas normal

 Diskriminasi 2 titik : Dalam batas normal

 Lokasi : Dalam batas normal

2. ANGGOTA GERAK ATAS

MOTORIK

Motorik Dx Sx
Pergerakan Normal normal
Kekuatan 5 5
Tonus Normotonus Normotonus
Klonus - -
Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS

Dx Sx
Taktil Dalam batas normal Dalam batas normal
Nyeri Dalam batas normal Dalam batas normal
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik Dalam batas normal Dalam batas normal
Lokasi Dalam batas normal Dalam batas normal

REFLEK

Dx Sx
Biceps - -
Triceps - -
Hoffman - -
Trommer - -

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

MOTORIK

Motorik Dx Sx
Pergerakan Normal normal
Kekuatan 5 5
Tonus Normotonus Normotonus
Klonus - -
Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS

Dx Sx
Taktil Dalam batas normal Dalam batas normal
Nyeri Dalam batas normal Dalam batas normal
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik Dalam batas normal Dalam batas normal
Lokasi Dalam batas normal Dalam batas normal
 REFLEK

Dx Sx
Patella - -
Achilles - -
Babinski - -
Chaddock - -
Laseque Test >700 >700
Kernig Test >1350 >1350
Patrick - -
Kontra Patrick - -

e. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

 Cara berjalan : Pada saat pemeriksaan masih agak sempoyongan

 Tes Romberg : Saat menutup mata, kesulitan mempertahankan

diri

 Disdiadokhokinesis : Dapat melakukan dengan baik

 Rebound phenomenon : terdapat tahanan

 Dismetria : Dapat menyentuh target yang ditentukan

f. Gerakan Abnormal

 Tremor : Tidak ada

 Atetosis : Tidak ada

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin : 07 Agustus 2017

o HB : 11,3 g/dl (rendah)

o Lekosit : 6.8 / Ul
o LED
 1 jam : 85 mm/j (meningkat)
 2 jam : 150 mm/j (meningkat)
o HT : 31,6 (rendah)
o Trombosit : 381.000/Ul
o Eritrosit : 3.96 x 106 / uL (rendah)
o Hitung Jenis Lekosit
 Basophil : 0.1
 Eosinophil : 0,1 (rendah)
 Neutrofil : 67,3
 Limfosit : 24,4 (rendah)
  Monosit : 8,1 (meningkat)
o GDS : 117 mg% (meningkat)
o Ureum : 24,1 mg%
o Kreatinin : 0,9 mg%
o Kolesterol total : 179 mg%
 HDL : 13 mg% (rendah)
 LDL : 126,1 mg%
o Trigliserid : 153 mg% (meningkat)
o Asam urat : 2,6
o SGOT : 68 U/L (meningkat)
o SGPT : 101 U/L (meningkat)
o Natrium : 125,36 U/l (rendah)
o Kalium : 3,89 mmol/L
o Kalsium : 9,30 mg/dl
o Mg : 1,6 mg/dl
o Cl : 89,26 mmol/L (rendah)

Urin Lengkap : 08 Agustus 2017

1) Makroskopis

 Warna : Kuning

 Kekeruhan : Jernih

 Kimia urin

- PH Urin : 6.0

- Protein : Negatif

- Glukosa : Negatif

2) Mikroskopis

 Leukosit : 1-2/lpk

 Eritrosit : 1-2/lpk

 Epitel Squamous : 2-4/lpk (rendah)

 Silinder : Negatif

 Bakteri : Negatif

 Kristal : Negatif

 Lain-lain` :-

Sero Immunologi
 HBsAg : Negatif

E. DIAGNOSA

Diagnosa Klinis : Pusing berputar, mual dan muntah

Diagnosa Topis : Sistem Vestibular (Organ Vestibular, Labirin dan N.

Vestibularis)

Diagnosa Etiologis : Vertigo Perifer (BPPV)

F. PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa :

 Infus RL 20 tpm

 Inj Ranitidin 2 x 1 ampul ( IV )

 Inj. Vitamin Neurotropik 1x1 (IM)

 Inj Ondansetron 3 x 1 ampul ( bila mual )

 Betahistin mesylat 6 mg s.3 dd I po

 Paracetamol 500 mg 2x1 s. prn po

 Diazepam 2 mg 2x1 po

2. Non Medikamentosa :

- Banyak istirahat

- Makan makanan bergizi

- Kurangi konsumsi makanan yang berlemak, asin( garam ), moto,

pengawet,dll.

- Edukasi pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan-lahan

- Edukasi pasien tentang latihan Brandt-Daroff untuk latihan di rumah agar

pasien terbiasa dengan beberapa posisi sehingga tidak muncul keluhan

pusing berputas saat berpindah posisi

- Hindari factor stresor

G. PROGNOSA
 Ad sanam : dubia ad bonam

Ad vital : dubia ad bonam

Ad fungsional : dubia ad bonam

H. EDUKASI

- Tidurlah dengan posisi kepala yang agak tinggi

- Bangun tidur secara perlahan dan duduk terlebih dahulu sebelum berdiri dari

tempat tidur
- Hindari posisi membungkuk terlalu lama dan mendadak bila mengangkat barang
- Hindari posisi mendongakkan kepala, misalnya untuk mengambil suatu benda dari

ketinggian

REFLEKSI KASUS

VERTIGO

Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Sunan Kalijaga Demak

Disusun oleh:

Ganis Surya Murti

30101306953
 Pembimbing:

dr. Sri Suwarni, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2017