INSTANSI PEMERINTAH Lembar ke-1 : untuk pimpinan

RSUP DR KARIADI

SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

TAHUN 2018

DATA PRIBADI

1. Nama lengkap : dr. Hendro Purnomo NPWP : 46.844.316.3-528.000

2. Nomor KTP : 3313111311820001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Karanganyar, 13 November 1982
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. NIP : 198211132015031001
8. Pangkat : Penata Muda Tk I Mulai tanggal 1 Mei 2016
9. Jabatan : Dokter Pertama Mulai tanggal 1 Mei 2017
10. Unit Kerja : RSUP Dr Kariadi
11. Alamat : :
- Kantor : Jl dr Sutomo No. 16 Semarang
Kode Pos 5 0 2 4 4
- Rumah : Jl Kutilang No. 22A, Ungaran
Kode Pos 5 0 5 1 1
12. No. Telepon : 081227804903

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp. -
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 16,000,000.00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. -
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 41,100,000.00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. -
SUB TOTAL HARTA Rp. 57,100,000.00
I.6. HUTANG (-) Rp. -
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 57,100,000.00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 34,576,389.00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 136,756,753.00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. -
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. -
II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA Rp. 66,000,000.00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 237,333,142.00
(6)=(1+2+3+4+5)
II.7. PENGELUARAN (PER TAHUN)
II.7.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 114,000,000.00
II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 40,000,000.00

TOTAL PENGELUARAN (8) Rp. 154,000,000.00

PENGHASILAN BERSIH Rp. 83,333,142.00
(6) - (8)

Semarang, 28 November 2018

yang melaporkan

dr. Hendro Purnomo

NIP 198211132015031001
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Atas Nama
Luas Bangunan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

- -

<-- Silahkan insert di sin

JUMLAH - -

I.2 HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Atas Nama / Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
No Jenis Alat Transportasi
Pembuatan Hubungan Keluarga (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
ad 5520
1 motor sri wahyuni/ ibu kandung 12,000,000.00 8,500,000.00
op/honda/supra125/2014
2 motor h 6537 pl/honda/beat/2014 nindya puspita / istri 15,000,000.00 7,500,000.00 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 27,000,000.00 16,000,000.00

I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya
Atas Nama / Omzet per bulan
No Jenis Usaha Jumlah/Satuan Nilai Saat Pelaporan (Rp)
Hubungan Keluarga (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH - -
 I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama / Harga Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
No Jenis Harta Jumlah/Satuan
Hubungan Keluarga (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH - -

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama / Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat Pelaporan
No Jenis Surat Berharga Nama Perusahaan
Hubungan Keluarga % Kepemilikan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 tabungan hendro purnomo/sendiri BCA 8,360,120,661.00 15,800,000.00

2 tabungan hendro purnomo/sendiri Mandiri 1,360,014,209,529.00 25,300,000.00 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 41,100,000.00

I.5. PIUTANG
Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
 (1) (2) (3) (4) (5)

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

I.6. HUTANG
Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

II. PENGHASILAN

II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)=(1+2+3)-(4)

31,049,600.00 - 7,044,084.00 3,517,295.00 34,576,389.00

JUMLAH 34,576,389.00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

1 remunerasi rsup dr kariadi 136,756,753.00

2 <-- Silahkan insert di sini

 JUMLAH 136,756,753.00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3)

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Alamat Pemberi Hibah Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA

No Nama Suami/Istri Pekerjaan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

1 Nindya Puspita BUMN 66,000,000.00

III.DATA KELUARGA

III.1. DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal Lahir Tempat/Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah

 (1) (2) (3) (4) (5)

Nindya Puspita Kab. Semarang, 23 Juni 1990 Kab. Semarang, 8 Juni 20014 BUMN jl kutilang no.22a, ungaran

III.2. DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Adyananda Barra Zaydan Semarang, 31 Juli 2015 Laki laki - jl kutilang no.22a, ungaran

2 Almeera Naima Maudya Semarang, 19 Juli 2017 Perempuan - jl kutilang no.22a, ungaran <-- Silahkan insert di sini
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hendro Purnomo

No.KTP : 3313111311820001

Tempat / Tanggal Lahir : Karanganyar, 13 November 1982

Alamat : Jl Kutilang No. 22A, Ungaran

NPWP : 46.844.316.3-528.000

Menyatakan bahwa :

1. Laporan Harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta
Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan
kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002
tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Apabila dikemudian hari ada Harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak
saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai
Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan harta kekayaa
saya dan keluarga saya maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum
dan atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan
dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

Semarang, ###
Yang Menyatakan

Meterai 6000

dr. Hendro Purnomo

NIP 198211132015031001
ir Laporan Harta
ya sesuai dengan
ai Aparatur Sipil
30 Tahun 2002
Tahun 2004 tentang

nggungan saya tidak

a/Mantan Pegawai

rangan harta kekayaan

gan ketentuan hukum

nan maupun paksaan

 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

Data Pribadi diisi sesuai dengan kondisi sebenarnya

1 Instansi Pemerintah :
2 Tahun :
3 Data Pribadi :
4 Harta Kekayaan :

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan.
tidak bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP.
Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :

I.2. HARTA BERGERAK

Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti alat transportasi; peternakan, perika
perkebunan, pertanian, kehutanan, pertambangan dan usaha lainnya, Harta bergera

1.2.1 Alat Transportasi :

Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :

1.2.2 :
Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :

1.2. 3 :
Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :

I.3. SURAT BERHARGA

Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, obligasi, reksa dana, dsb yang d
berdasarkan harga perolehan.

Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
 Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera.

Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :

I.5. PIUTANG
Adalah pinjaman yang diberikan kepada pihak lain.
Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :

I.6. HUTANG
Adalah pinjaman (baik berupa uang maupun fasilitas kredit asset) yang diterima oleh
Pelapor, maupun Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya dari pihak lain, yang pembaya
menjadi tanggung jawab ASN Pelapor
Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :

II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan yang diterima secara ber

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

Adalah penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan diluar butir II.1. Seperti Honor N
Honor Kegiatan/Tim, dsb.

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

Adalah penghasilan lain yang berasal dari kegiatan di luar jabatan seperti pendapata
rumah/kontrakan, keuntungan jual-beli, dsb.

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA

Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti, warisan, pemberian, dsb

II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA

Adalah jumlah gaji dan tunjangan yang diterima suami/istri secara berkala/rutin atas
atau hasil usahanya

II.7. PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.7.1. PENGELUARAN RUTIN

II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA

 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

sesuai dengan kondisi sebenarnya

Isilah nama Instansi Saudara

Diisi Tahun pada saat ASN melaporkan
No. 1 sd. 12 cukup jelas
Harta kekayaan adalah harta yang dimiliki oleh ASN yaitu harta pegawai, Isteri/Suami dan Anak
yang masih dalam tanggungan

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta
tidak bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP.
Nomor Urut
Jenis harta adalah Tanah dan/atau Bangunan serta lokasi dan tahun perolehan
cukup jelas tercantum di dalam bukti kepemilikan (sertifikat/Akte Jual beli/kwitansi) dan
Nama yang
sebutkan hubungan keluarga
Harga pada saat pembelian/diperoleh
cukup jelas

HARTA BERGERAK
Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti alat transportasi; peternakan, perikanan,
perkebunan, pertanian, kehutanan, pertambangan dan usaha lainnya, Harta bergerak lainnya.

Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, dan mesin dan tidak bermesin lainnya
Nomor Urut
Jenis harta bergerak dan tahun perolehan
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam bukti kepemilikan (BPKB/STNK) dan sebutkan hubungan
keluarga
Harga pada saat pembelian/diperoleh
cukup jelas

Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha

Lainnya (merupakan
NomorPeternakan
Misal: Urut nilai harta
(Sapi), yang (Ikan
Perikanan dimiliki dalam
Lele dll), usaha di atas)(Kelapa sawit), Usaha lainnya
Perkebunan
(kontrakan rumah/kamar) dll.
Nama yang tercantum di dalam usaha dimaksud dan sebutkan hubungan keluarga
seperti Ekor, Ton/Kwintal, Kamar dan lain-lain
cukup jelas
cukup jelas

Harta Bergerak lainnya (Logam mulia, batu mulia, barang-barang seni dan antik, benda
bergerak
Nomor Urutlainnya)
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam kwitansi/bukti dan sebutkan hubungan keluarga
seperti Gram, Karat, dan lain-lain
cukup jelas
cukup jelas

SURAT BERHARGA
Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, obligasi, reksa dana, dsb yang dinilai
berdasarkan harga perolehan.

Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam surat berharga dan sebutkan hubungan keluarga
 Rumah, Bank, Deposit Box.
cukup jelas
cukup jelas

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera.

Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam Deposito, Giro,Tabungan, dan Kas lainnya
Rumah, Bank, Deposit Box.
cukup jelas
cukup jelas

PIUTANG
Adalah pinjaman yang diberikan kepada pihak lain.
Nomor Urut
Nama pihak yang berhutang atau yang diberi pinjaman.
Nama Lembaga Keuangan (Bank, Koperasi, Lembaga Keuangan Lainnya atau Individu) yang
dijadikan
Cantumkan media pemberian
No rekening piutang
(jika ada). (jika ada)
cukup jelas

HUTANG
Adalah pinjaman (baik berupa uang maupun fasilitas kredit asset) yang diterima oleh ASN
Pelapor, maupun Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya dari pihak lain, yang pembayarannya
menjadi tanggung jawab ASN Pelapor
Nomor Urut
Nama Penerima Pinjaman atau Pemilik asset yang dibeli secara angsuran (baik a.n ASN
Pelapor, Suami/Istri
Nama Pemberi dan Tanggungan
Pinjaman/angsuran Lainnya)
(Bank, yang pembayarannya
Koperasi, Lembaga Keuanganmenjadi tanggung
Lainnya atau jawab
ASN Pelapor
Individu)
Cantumkan No rekening (jika ada).
cukup jelas

PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)

Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan yang diterima secara berkala/rutin

PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

Adalah penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan diluar butir II.1. Seperti Honor Narasumber,
Honor Kegiatan/Tim, dsb.

PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

Adalah penghasilan lain yang berasal dari kegiatan di luar jabatan seperti pendapatan dari sewa
rumah/kontrakan, keuntungan jual-beli, dsb.

PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA

Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti, warisan, pemberian, dsb

PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA

Adalah jumlah gaji dan tunjangan yang diterima suami/istri secara berkala/rutin atas pekerjaan
atau hasil usahanya

PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.7.1.
DiisiPENGELUARAN
dengan perkiraanRUTIN
pengeluaran rumah tangga dan rutin lainnya seperti, biaya listrik, air,
transportasi, dan biaya hidup lainnya.
II.7.2.
DiisiPENGELUARAN
dengan perkiraanLAINNYA
pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti, rekreasi, asuransi, biaya
pengobatan, dsb.