Asuhan Keperawatan

Pengkajian
1. Pengkajian fokus
Pengkajian fokus pada perdarahan post portum meurut Dongoes dan Marylin E,
(2001) sebagai berikut :
1) Alasan dan keluhan pertama masuk Rumah Sakit
Apa yang dirasakan saat itu ditujukan untuj mengenali tanda atau gajala yng
berkaitan dengan perdarahan post portum misalnya antonia uteri, retensio
plasenta robekan jalan lahir, vagina, perineum, adanya sisa selaput plsenta dan
biasanya ibu nampak perdarahan banyak > 500 CC.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Dikaji untuk mengetahui apakah seorang ibu menderita penyakit yang bisa
menyebabkan perdarahan post portum seperti aspek fisiologis dan
psikososialnya
3) Riwayat kesehatan dahulu
Dikaji untuk mengrtahui apakah seorang ibu perah menderita penyakit yang
lain yang menyertai dan bisa memperburuk keadaan atau mempersulit
penyambuhan. Seperti penyakit diabetus melitus dan jantung
4) Riwayat kesehatan keluarga
Meliputi penyakit yang diderita pasien dan apakah keluarga pasien ada yang
mempunyai riwayat yang sama

Pola pengkajian kesehatan menurut (Dongoes dan Marilyn E, 2001), sebagai

berikut:
1) Aktivitas istirahat
Insomia mungkin teramat
2) Sirkulasi
Kehilangan darah selama proses post portum
3) Integritas ego
Peka rangsang, takut atau menangis sering terlihat kira-kira 3 hari setelah
melahirkan “post portum blues”
4) Eliminasi
BAK tidak teratur sampai hari ke 2dan ke 5
5) Makan dan cairan
Kehilangan nafsu makan mungkin dikeluhkan kira-kira sampai hari ke 5
6) Persepsi sensori
Tidak ada gerakan dan sensori
7) Nyeri dan ketidaknyamanan
Nyeri tekan payudara dan pembesaran dapat terjadi diantara hari ke 3 sampai
hari ke 5 post partum
8) Seksualitas
a. Uterus diatas umbilikus pada 12 jam setelah kelahiran menurun satu jari
setiap harinya
b. Lochea rubra berlanjut sampai hari ke-2
c. Payudara produksi kolostrum 24 jam pertama
d. Apakah pasien dalam keadaan stabil
e. Apakah pasien biasanya cemas sebelum persalinan dan
9) Pengkajian Psikologis
a. Apakah pasien dalam keadaan stabil
b. Apakah pasien biasanya cemas sebelum persalinan dan masa penyembuhan
10) Data pemeriksaan penunjang, meliputi pemeriksaan hemoglobin dan
hematokrit darah, leukosit
2. Pengkajian Dasar Data Klien
1) Sirkulasi: Rembesan kontinu atau perdarahan tiba-tiba, dapat tampak pucat,
anemia
2) Ketidaknyamanan: Nyeri tekan uterus (fragmen-fragmen plasenta tertahan)
3) Ketidaknyamanan vagina/pelvis, sakit punggung (hematoma)
4) Keamanan: Pecah ketuban dini
5) Seksuaitas: Tinggi fundus atau baan uterus gagal kembali pada ukuran dan
fungsi kehamilan (Subinvorusi), Leukorea mungkin ada

3. Pemeriksaan Diagnostik
1) Golongan darah: Menentukan Rh, golongan ABO dan pencocokan silang
2) Jumlah darah lengkap
3) Kultur uterus dan vaginal: Mengesampingkan infeksi pasca partum
4) Urinalisis: Memastikan kerusakan kandung kemih
5) Profil koagulasi: Peningkatan degeradasi kadar produk fibrin/ produk spilit
fibrin (SDP/FSP)
6) Sonografi: Menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan

Diagnosa Keperawatan
Rumusan diagnosa keperawatan menurut North American Nursing Dianosa
Association (NANDA) (2015) adalah sebagai berikut:
1) Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2) Nyeri akut b/d agen injuri fisik
3) Resiko infeksi
4) Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
5) Cemas atau ketakutan b/d krisis situasional
 Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan menurut Nursing Intervention Classification (NIC) (2015)
adalah sebagai berikut:
No. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit volume cairan b/d
kehilangan cairan aktif
2. Nyeri akut b/d agen
injuri fisik
3. Resiko infeksi
NOC NIC
 Perdarahan  Monitor jumlah pendarahan
berhenti pasien
 Hb diatas normal  Monitor hasil laboratorium
 Tanda vital diatas pasien
normal  Tidurkan pasien dengan posisi
kaki lebih tinggi sedang
badanya tetap terlentang
 Monitor tanda vital
 Monitor intake dan output setiap
1 jam
 Lakukan message uterus dengan
satu tangan serta tangan lainnya
diletakkan diatas simpisis
 Batasi pemeriksaan vagina dan
rektum
 Berikan infus atau cairan
intravana
 Kolaborasi dengan tim medis
dengan pemberian anti
perdarahan
 Skala nyeri  Kaji nyeri setiap 6 jam, baik
berkurang atau skala, intensitas, lokasi,
hilang frekuensi
 Pasien tampak  Ajarkan teknik relaksasi
tenang  Kaji tanda vital
 Pemberian dengan tim medis
dengan pemberian analgetik
 Lochea tidak  Catat perubahan tanda vital
berbau dan  Obsevasi luka dan jahitan
 Tanda vital dalam perineum tiap ganti balut
batas vital  Monitor involusi uterus dan
pengeluaran lochea
 Perhatikan kemungkinan infeksi
ditempat lain, misalnya infeksi
disaluran nafas, mastitis dan
saluran kencing
  Berikan perawatan perineal, dan
pertahankan agar pembalut
jangan sampai terlalu basah
 Kolaborasi dengan tim medis
dengan pemberian zat besi dan
antibiotik
4. Defisit perawatan diri b/d  Pasien dapat  Monitor kemampuan klien
kelemahan fisik melakukan untuk perawatan diri yang
aktivitas dengan mandiri
bantuan  Mitor kebutuhan klien untuk
 Pasien menyatakan alat-alat bantu untuk kebersihan
kenyamanan diri, berpakaian berhias,
terhadap toileting dan makan
kemempuan  Sediakan bantuan sampai klien
melakukan mampu scara utuh untuk
aktivitas melakukan selfcare
 Klien terbebasdari  Dorong untuk melakukan secara
bau badan mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu
melakukannya
 Ajarkan klien atau keluarga
untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya
5. Cemas atau ketakutan b/d  Klien dapat  Kaji respon psikologis klien
krisis situasional mengungkapkan terhadap perdarahan paska
secara verbal rasa persalinan
cemasnya  Kaji respon fisiologis klien
 Pasien mengatakan (takikardia, takipnea, gemetar)
perasaan cemas  Perlakukan pasien secara empati
berkurang atau serta sikap mendukung
hilang  Berikan informasi tentang
perawatan dan pengobatan
 Bantu klien mengidentifikasi
rasa cemasnya
 Kaji mekanisme koping yang
digunakan klien