Kartu Pemeriksa Jentik Rumah/Lingkungan

Nama KK/TTU/TTI :
RT :
RW :
Desa/Kelurahan :
Tahun :

Minggu 1 Minggu 2 Paraf Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5 Paraf

Bulan Koordinator Koordinator
Jentik (+/-) Jentik Jentik (+/-) Jentik

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember

Desember
 FORMULIR DATA ABJ SUPERVISOR

Nama RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Bulan :
Tahun :

Rumah Yang Diperiksa Jentik

No Rt
Jumlah Positif Negatif ABJ (%) Keterangan

Total
 Form Hasil Pemantauan Jentik Oleh Koordinator Jumantik

RT :
RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Tahun :

Hasil Pencatatan Pemantauan Jentik

September

Nopember

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari
No Nama KK

Maret

April

Juni
Mei

Juli
 Kartu Pemeriksa Jentik Rumah/Lingkungan
Nama KK/TTU/TTI :
RT :
RW :
Desa/Kelurahan :
Tahun :
Minggu 1 Minggu 2 Paraf Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5 Paraf
Bulan Koordinator Koordinator
Jentik (+/-) Jentik Jentik (+/-) Jentik
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember

Kartu Pemeriksa Jentik Rumah/Lingkungan

Nama KK/TTU/TTI :
RT :
RW :
Desa/Kelurahan :
Tahun :
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5
Paraf Paraf
Bulan Koordinator Koordinator
Jentik (+/-) Jentik Jentik (+/-) Jentik
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember