FORM MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DI PUSKESMAS MUA

Periode : Januari 2019

NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK

PELAYANAN GAWAT DARURAT
1 Apakah jumlah pasien true emergency mendapatkan pertolongan ≤ 5
menit?
2 Apakah terjadi kesalahan prosedur tindakan medis?
3 Apakah waktu pelayanan tindakan medis ≤ 60 menit?
4 Apakah terdapat kelengkapan informed consent sebelum melakukan
prosedur tindakan medis?
5 Apakah petugas mencuci tangan dengan benar sebelum dan sesudah
melakukan tindakan?
6 Apakah petugas menggunakan masker dan handscun ketika memeriksa
dan melakukan tindakan?
7 Apakah semua tindakan sesuai dengan SOP?
PELAYANAN RAWAT JALAN
8 Apakah jumlah pasien rawat jalan menunggu ≤ 15 menit?
9 Apakah terjadi rujukan rawat jalan yang bisa ditangani di puskesmas?
10 Apakah pengisian rekam medis lengkap?
11 Apakah pasien dilayani oleh dokter?
12 Apakah semua tindakan sesuai dengan SOP?
PELAYANAN RAWAT INAP
13 Apakah prosentase BOR sudah ideal ( ≥ 60%) ?
14 Apakah lama rawat pasien sudah ideal (3-5 hari) ?
15 Apakah lamanya tempat tidur tidak ditempati sudah ideal (2-4 hari)?
16 Apakah terjadi infeksi nosokomial?
17 Apakah terjadi pasien jatuh dari tempat tidur?
18 Apakah petugas mencuci tangan dengan benar sebelum dan sesudah
melakukan tindakan?
19 Apakah petugas menggunakan masker dan handscun ketika memeriksa
dan melakukan tindakan?
20 Apakah pemberian makan pada pasien rawat inap tepat waktu?
21 Apakah pemberian makan sesuai asuhan gizi?
22 Apakah penyediaan linen tepat waktu?
23 Apakah semua tindakan sesuai dengan SOP?
PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
24 Apakah asuhan kebidanan ditulis lengkap di rekam medis?
25 Apakah pelayanan KB dilakukan oleh bidan terlatih?
26 Apakah petugas mencuci tangan dengan benar sebelum dan sesudah
27 melakukan tindakan?
28 Apakah petugas menggunakan masker dan handscun ketika memeriksa
 dan melakukan tindakan?
29 Apakah semua tindakan sesuai dengan SOP?
PELAYANAN LABORATORIUM
30 Apakah pemberian hasil pemeriksaan laboratorium tepat waktu?
31 Apakah terjadi kesalahan dalam penulisan hasil pemeriksaan
laboratorium?
32 Apakah petugas mencuci tangan dengan benar sebelum dan sesudah
melakukan tindakan?
33 Apakah petugas menggunakan masker dan handscun ketika memeriksa
dan melakukan tindakan?
34 Apakah semua tindakan sesuai dengan SOP?
PELAYANAN FARMASI
35 Apakah waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 20 menit?
36 Apakah waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 30 menit?
37 Apakah peresepan obat sesuai formularium?
38 Apakah terjadi kesalahan pemberian obat?
39 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN POLI GIGI
40 Apakah penulisan odontogram di RM lengkap?
41 Apakah pengisian informed consent lengkap?
42 Apakah semua tindakan sesuai dengan SOP?
PELAYANAN PENDAFTARAN
43 Apakah jam buka loket tepat waktu? (pukul 07.30 wib)
44 Apakah waktu tunggu pendafftaran ≤15 menit?
45 Apakah semua tindakan sesuai dengan SOP?
PELAYANAN REKAM MEDIS
46 Apakah terjadi kesalahan dalam pengambilan rekam medis?
47 Apakah waktu penyediaan rekam medis ≤10 menit?
48 Apakah semua tindakan sesuai dengan SOP?
PELAYANAN SARANA PRASARANA PELAYANAN
49 Apakah pemeliharaan alat sesuai jadwal?
DI PUSKESMAS MUARA LAUNG

SEBAGIAN
KET
YA
 FORM MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESM
Periode : Januari- Juni 2015

NO ELEMEN PENILAIAN YA
Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien
1 Apakah pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien √

2 Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pemberian obat, darah, atau produk
darah √

3 Apakah pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah spesimen lain untuk

pemeriksaan klinis √
4 Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur √

5 Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten

pada semua situasi dan lokasi √
Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang efektif
6 Apakah perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah √

7 Apakah perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali
secara lengkap oleh penerima perintah √

8 Apakah perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan √

9 Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan

komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten √
Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai ( High-Alert)
10 Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,
menetapkan lokasi, pemberian label obat dan penyimpanan elektrolit konsentrat
11 Apakah dilakukan implementasi dari kebijakan dan prosedur

12 Apakah Elektrolit konsentrat dan obat yang disimpan pada unit pelayanan pasien diberi
label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat
Sasaran IV : Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat –Prosedur, Tepat Pasien

13 Apakah Puskesmas melakukan identifikasi lokasi tindakan bedah minor dan prosedur
dental dan melibatkan pasien di dalam proses identifikasi tersebut √

Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang

14 seragam untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, prosedur
medis dan dental yang dilaksanakan √
Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
15 Apakah Puskesmas mengadopsi/mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum √

16 Apakah kebijakan /prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara

berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan √
Sasaran VI : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
17 Apakah dilakukan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan dilakukan
asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan
18 Apakah terdapat langkah-langkah yang diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh
19 Apakah langkah-langkah tersebut dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan
cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan
20 Apakah kebijakan/prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh √
N PASIEN DI PUSKESMAS LAMPIA

SEBAGIAN
TIDAK KET
YA

√
√

√
√