FORMULIR EDUKASI DAN Register:

RSU ‘AISYIYAH PURWOREJO

Jl. May. Jend. Soetoyo No. 113
INFORMASI PASIEN DAN KELUARGA Nama:
Telp./Fax. (0275) 321435 TERINTEGRASI Tgl Lahir:

INTRUKSI : Beri tanda check list (√) pada kotak yang sesuai dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga

reedukasi
TTD TINGKAT SARANA

Tanggal

Tanggal
edukasi

edukasi

edukasi
Metode
Waktu
KEBUTUHAN EDUKASI / TTD Verifikasi
Pasien & PEMAHAMAN EDUKASI
TOPIK EDUKASI Edukator Pemahaman
Keluarga AWAL

1. Hak dan Kewajiban Sudah mengerti Leaflet 36 Re-edukasi

pasien dan keluarga Edukasi Ulang Sudah
Hal baru Mengerti
2. Pengertian Sudah mengerti Leaflet Re-edukasi
Penyakit/diagnosa Edukasi Ulang Sudah
3. Tanda dan gejala penyakit Hal baru Mengerti
4. Penatalaksanaan penyakit
5. Prosedur diagnostik
tertentu
(sebutkan) :
..........................................
6. Rencana tindak lanjut Sudah mengerti Leaflet Re-edukasi
Edukasi Ulang Sudah
Hal baru Mengerti
7. Resiko Jatuh Sudah mengerti Leaflet Re-edukasi
a. Pemasangan gelang Edukasi Ulang Sudah
b. Pelepasan gelang Hal baru Mengerti

8. PPI (APD, Etika Batuk, Sudah mengerti Leaflet 19 Re-edukasi

Cuci Tangan) Edukasi Ulang Leaflet 20 Sudah
Hal baru Mengerti

9. Orientasi Perawatan Sudah mengerti Leaflet 19 Re-edukasi

Edukasi Ulang Leaflet 20 Sudah
Hal baru Mengerti
10. Menejemen Nyeri Sudah mengerti Leaflet 33 Re-edukasi
11. Penggunaan peralatan Edukasi Ulang Leaflet 38 Sudah
medis yang efektif dan Hal baru Leaflet 37 Mengerti
aman (perawatan infus)
12. Teknik Rehabilitasi

13. Cara Penggunaan obat- Sudah mengerti Leaflet 34 Re-edukasi

obatan yang efektif Edukasi Ulang Leaflet 35 Sudah
dan aman Hal baru Mengerti

14. Potensi Interaksi Obat

dengan obat dan atau obat
dengan makanan

15. Efek samping obat

16. Program diet dan nutrisi Sudah mengerti Leaflet 1 Re-edukasi

Edukasi Ulang Sudah
Hal baru Mengerti

17. Pelayanan Rohani Sudah mengerti Booklet Re-edukasi

Edukasi Ulang Sudah
Hal baru Mengerti

18. Informasi Rujuk Sudah mengerti Re-edukasi

.......................................... Edukasi Ulang Sudah
.......................................... Hal baru Mengerti