Serang,14 Oktober 2018

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

Di –
Banten

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Ardiansyah
Tempat/Tanggal Lahir : Serang, 11 September 1998
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : SMA Negeri 1 Ciruas (IPA)
Wilayah Pendaftaran : Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Banten
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Alamat Domisili : Kp.Asem
Kec. Kragilan Kel.Kragilan Rt/Rw. 002/004 Kab.serang,
Banten

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2018. Sebagai
bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. ditujukan Kepada Menteri Hukum dan HAM RI
di Banten dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah
melakukan Rekaman Kependudukan *
3. Fotocopi Surat Keterangan Domisili**
4. Fotokopi Ijasah/ STTB SLTA Sederajat
5. Fotokopi Transkrip / Daftar Nilai pada Ijasah/STTB SLTA Sederajat
6. Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6.000 dan ditandatangani dengan
pena bertinta hitam
7. Pas photo berlatar belakang warna merah, ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar
8. Lembar Bukti / Kartu Pendaftaran SSCN Tahun 2018 (Asli)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi
CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,

(Ahmad Ardiansyah)
Catatan:

- Pelamar kriteri Putra/Putri Papua dan Papua Barat, melampirkan fotokopi Ijasah SD, SMP
dan SLTA atau Surat Keterangan dari Kelurahan / Kepala Desa yang menerangkan bahwa
pelamar asli dari Papua berdasarkan garis keturunan orang tua (bapak) asli dari Papua.
- *Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki
- **Diperlukan apabila wilayah domisili (pendaftaran) tidak sesuai dengan wilayah domisili
pada KTP