EVALUASI KINERJA UKM

No. Dokumen : SOP/ UKM/ SB/ 78

No. Revisi :0
Tanggal Terbit : 14/01/2017
SOP Halaman : 1/2
KABUPATEN UPTD
ROKAN HILIR PUSKESMAS
SINABOI
dr. Sherman Wirly
Ditetapkan Oleh
NIP : 196801272000121001

1. Pengertian Evaluasi kinerja UKM adalah kegiatan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan

masing-masing program yang meliputi waktu pelaksanaan kegiatan, sasaran
program dan capaian program.
2. Tujuan Sebagai acuan agar kegiatan UKM mencapai sasaran dan tujuan yang telah
ditetapkan
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sinaboi Nomor : 022/KAPUS/V/2017
Tentang Kewajiban Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas.
4. Referensi a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas Pada Pasal 4 Ayat 2 Tentang
Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan
untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan kinerja Puskesmas yang
berkualitas secara optimal
b. Pedoman penilaian kinerja Puskesmas, Depkes RI, 2006
5. Prosedur a. Kepala puskesmas memerintahkan penanggung jawab UKM untuk
melaporkan data cakupan kegiatan program
b. Penanggung jawab UKM memerintahkan pelaksana program untuk
melaporkan data cakupan kegiatan program
c. Pelaksana program melaporkan data cakupan kegiatan program dan
mengidentifikasi hambatan dan permasalahan kegiatan
d. Pelaksana program membuat rencana tindak lanjut
e. Penanggung jawab UKM memverifikasi dan memberikan umpan balik
terhadap laporan pelaksanaan program
f. Penanggung jawab UKM memberikan laporan evaluasi pelaksanaan
program kepada kepala puskesmas
g. Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab UKM serta pelaksana
program merencanakan pemecahan masalah program
h. Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab UKM serta pelaksana
program merencanakan tindak lanjut hasil dari pemecahan masalah yang
ada
6. Diagram Alir
Kepala puskesmas
memerintahkan
penanggung jawab
UKM untuk
melaporkan data
cakupan kegiatan
Pelaksana program membuat
rencana tindak lanjut
Penanggung jawab UKM
memverifikasi dan memberikan
umpan balik terhadap laporan
pelaksanaan program
Kepala Puskesmas bersama
penanggung jawab UKM
serta pelaksana program
merencanakan tindak lanjut
hasil dari pemecahan
masalah yang ada
7. Unit Terkait a. Penanggung Jawab UKM
b. Pelaksana Program
8. Rekaman Historis
No Yang dirubah Isi Perubahan
Penanggung jawab UKM
memerintahkan pelaksana program
untuk melaporkan data cakupan
kegiatan program
Pelaksana program melaporkan data
cakupan kegiatan program dan
mengidentifikasi hambatan dan
permasalahan kegiatan
Penanggung jawab UKM
memberikan laporan evaluasi
pelaksanaan program kepada kepala
puskesmas
pelaksanaan program kepada
kepala puskesmas
Kepala Puskesmas bersama
penanggung jawab UKM serta
pelaksana program merencanakan
pemecahan masalah program
Tanggal Mulai Diberlakukan
 EVALUASI KINERJA

No. Dokumen : SOP/ UKM/ SB/ 78

No. Revisi :0
DAFTAR
Tanggal Terbit : 14/01/2017 UPTD
KABUPATEN TILIK
Halaman : 1/2 PUSKESMAS
ROKAN HILIR
SINABOI

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Kepala puskesmas memerintahkan penanggung jawab
UKM untuk melaporkan data cakupan kegiatan program?
2. Apakah Penanggung jawab UKM memerintahkan pelaksana
program untuk melaporkan data cakupan kegiatan program?
3. Apakah Pelaksana program melaporkan data cakupan kegiatan
program dan mengidentifikasi hambatan dan permasalahan
kegiatan?
4. Apakah Pelaksana program membuat rencana tindak lanjut?
5. Apakah Penanggung jawab UKM memverifikasi dan
memberikan umpan balik terhadap laporan pelaksanaan
program?
6. Apakah Penanggung jawab UKM memberikan laporan
evaluasi pelaksanaan program kepada kepala puskesmas?
7. Apakah Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab UKM
serta pelaksana program merencanakan pemecahan masalah
program?
8. Apakah Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab UKM
serta pelaksana program merencanakan tindak lanjut hasil dari
pemecahan masalah yang ada?

CR : …………………………%.
Ket Scoring :
Ya :1
Tidak : 2
Compliance Rate = ∑ Ya x 100%
∑ Ya + ∑ Tidak
(Sumber Standar Penyusunan Akreditasi 2015)
Sinaboi, 14 Januari 2017
Pelaksana / Auditor

(……………………..)