Pemilik Proyek PEKERJAAN :

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN Nomor :

PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS
BRAWIJAYA Revisi :
Tanggal :

MONITORING PERSETUJUAN MATERIAL

PROYEK : ………….…...………………………….…………….
PAKET / PEKERJAAN : ………….…...………………………….…………….
KONTRAKTOR : ………….…...………………………….…………….
PERIODE : ………….…...………………………….…………….
REVISI STATUS
NO KODE MATERIAL NAMA MATERIAL Diajukan Kembali Re-Submit Kembali Re-Submit KETERANGAN
A B C D
ke Owner ke kontraktor I ke kontraktor II

A = Disetujui B = Disetujui dg catatan C = Direvisi D = Ditolak

Diperiksa dan Disetujui Oleh: Diperiksa Konsultan Pengawas Dibuat oleh Kontraktor
PT. .................................. PT. ………………………..
Koordinator Tim Teknis
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Koordinator Pengawas Project Manager
(……………………………..) (……………………………..)

----------------------------------------
NIP.