RUKUN TETANGGA 004 RUKUN WARGA 04

KELURAHAN CIBODASARI KECAMATAN CIBODAS

KOTA TANGERANG 15138

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor : 303/SKP/004/04/CBD/02/2019.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PANGESTU SANDYAJI
Jabatan : Ketua RT. 004/04
Alamat : Jl Dukuh V No. 30 . Kel, Cibodasari kec,Cibodas
Kota Tangerang.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap : MEDI SULASTRA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : TANGERANG,25-05-1962
NIK : 1671062505620007
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Jl Dukuh Raya No. 01 Kel, Cibodasari kec,Cibodas
Kota Tangerang..
Keperluan : MENGURUS KK (Kartu Keluarga)
Keterangan Lain-lain : -

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Dibuat di : Tangerang
Pada tanggal : 9 Februari 2019

Tanda Tangan Pemegang Ketua RT 004/04

( …………………..………………. ) ( PANGESTU SANDYAJI )

Nomor : ...........................................................................
Mengetahui :
Ketua RW. 004

( MEDI SULASTRA )