URAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ahli Waris dari Bapak :

Nurhadi Bin Makruf

Menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum Bapak
Nurhadi Bin Makruf Bertempat tinggal di Jln. Sumarna RT 015/16 Kel. Cibolang Kec. Ilir pada
hari Senin tanggal 2 Mei 2016 telah meninggal dunia di rumah Jln. Angsa RT 015/16 Kel.
Cibolang Kec. Ilir Samarinda. Dari perkawinannya Almarhum Nurhadi Bin Makruf dengan
istrinya Nurmiati binti Sahniah telah dilahirkan dan kini masih hidup 4 orang anak. Ahli waris
tersebut yaitu :

1. Baharuddin (Laki-laki), 45 tahun

2. Kurniadi (Laki-laki), 40 tahun
3. Khalisah (Perempuan), 35 tahun
4. Nurmi (Perempuan), 19 tahun

Demikian kami adalah para ahli waris dari mendiang : Almarhum Bapak Nurhadi Bin Makruf.

Apabila Pada kemudian hari keterangan kami ini para ahli waris tidak sesuai, sehingga terjadi
gugatan dari pihak yang lain, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami para ahli waris,
sedangkan aparat pemerintah yang turut menandatangani Surat Keterangan Ahli Waris ini
dibebaskan dari segala bentuk tuntutan hukum.

Samarinda, 13 juni 2016

Para Ahli Waris Tersebut :

1. Baharuddin ……………………
2. Kurniadi ……………………
3. Khalisah ……………………
4. Nurmi ……………………

Saksi-saksi : Disaksikan :
Ketua RT. ...,
1. A. Rahman ..........
2. M. Malik ..........
3. Subekti .......... H. Aliman
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
No. 362/04/WA/Pem.Kel/2016

Kami yang bertanda tangan di bawah, para ahli waris dari almarhum Sutarno Bin Abdul Rauf.

Menerangkan dengan sebenar-benarnya dan bersedia diangkat sumpah di hadapan saksi - saksi
bahwa benar pada 10 Februari 2015 almarhum telah meninggal dunia.

Dari perkawinan Sutarno dengan Nurbaiti, telah dilahirkan dan kami masih hidup 3 (tiga) orang
anak:

1. Mulia Astuti, Umur 38 Tahun, Pekerjaan Pegawai Negei Sipil (anak kandung)
2. Suhendra, Umur 29 Tahun, Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil (anak kandung)
3. Andika Putra, Umur 23 Tahun, Pekerjaan Mahasiswa (anak kandung)

Alamat tempat tinggal : Jln. Pelangi No. 45 RT.16/RW.20, Cempaka Putih Barat, Jakarta Pusat
10510

Demikianlah nama kami 3 (tiga) orang anak dan Nurbaiti, Umur 67 Tahun, Pekerjaan ibu rumah
tangga (istri) tersebut adalah ahli waris dari mendiang Sutarno Bin Abdul rauf.

Seandainya ada hal - hal yang bertentangan dengan kenyataan di masa akan datang, segala hal
yang menyangkut persoalannya kami akan bertanggung jawab penuh untuk menyelesaikannya.

1. Nurbaiti
2. Mulia Astuti
3. Suhendra
4. Andika Putra

Saksi-saksi :

1. Nama : Fajri, Usia 53 tahun

Pekerjaan : Petani
Alamat : Jln. Pelangi No. 46 RT.16/RW.20, Jakarta Pusat

2. Nama : Nuriman, Usia 55 tahun

Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Pelangi No. 35 RT.16/RW.20, Jakarta Pusat

Jakarta, 13 Juni 2016

Mengetahui,
Camat Kecamatan Cempaka Putih, Lurah Kelurahan Cempaka Putih Barat,

Suryono Hamdan
NIP: 25416589241 NIP: 06547812345
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ahli Waris dari Bapak :

Abdul Qodir bin Jaelani

Menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum Bapak Abdul Qodir
bin Jaelani yang bertempat tinggal di Jalan Kebon Agung 123, Mlati, Sleman, DIY pada hari Jumat tanggal
1 September 2017 telah meninggal dunia di rumah Jalan Kebon Agung 123, Mlati, Sleman, DIY. Dari
perkawinannya Almarhum Abdul Qodir bin Jaelani dengan istrinya Fatimah binti Ahmad telah dilahirkan
dan kini masih hidup 3 (tiga) orang anak. Ahli waris tersebut yaitu :

1. Ahmad Nur Qodir (Laki-laki), 42 tahun

2. Maryam Qodir (Perempuan), 40 tahun

3. Abdul Manan Qodir (Laki-laki), 37 tahun

Demikian kami adalah para ahli waris dari : Almarhum Bapak Bapak Abdul Qodir bin Jaelani.

Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian dengan isi Surat Keterangan Ahli Waris ini, maka segal
sesuatu menjadi tanggung jawab kami para ahli waris spenuhnya, sedangkan aparat pemerintah yang
turut menandatangani Surat Keterangan Ahli Waris ini dibebaskan dari segala bentuk tuntutan hukum.

Yogyakarta, 25 September 2017

Para Ahli Waris :

1. Ahmad Nur Qodir ……………………

2. Maryam Qodir ……………………

3. Abdul Manan Qodir ……………………

Saksi-saksi : Disaksikan :

Ketua RT 001

1. Paijo ..............

2. Paijan ..............
3. Paijah .............. Suprlan

Telah tercatat : Telah tercatat :

Di Kantor Kecamatan Mlati Di Kantor Kelurahan Mlati

Nomor : 2511/I-A.3/Sept/ …… /2017 Nomor : 234/ …. /SKT/ …. /2017

Reg. : ........... Reg. : ……..

Tanggal : ........... Tanggal : ..........

CAMAT MLATI, LURAH MLATI,

Ads