10a.FMEA V Indonesia Mei 2014 (DR Tedjo) PDF

Strategi Kualitas Lanjutan:
FMEA
(Analisa Moda dan Efek Kegagalan)
Pencarian Penyebab Potensial
© Copyright, Joint Commission International

Analisa Moda dan Efek
Kegagalan (FMEA)
– FMEA adalah alat brainstorming
kelompok yang mengidentifikasi dan
memprioritaskan potensi kegagalan
dalam proses.
– FMEA mengidentifikasi potensi

kegagalan dalam proses.
– FMEA tidak memperbaiki kegagalan.
2
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 2
Apa yang akan FMEA berikan?
– Daftar prioritas potensi kegagalan/risiko yang
mencakup:
– Apa yang akan kita temui ketika terjadi
kegagalan
– Bagaimana kegagalan tersebut berdampak
pada “pelanggan” kita
– Apa penyebab kemungkinan kegagalan

tersebut
– Daftar Prioritas membantu peningkatan fokus
pada masalah yang paling mendesak.
– Terbaik untuk analisis sistem bukan insiden
3
JCI Hospital Std QPS.10
– Program berkelanjutan untuk
mengidentifikasi dan mengurangi efek
samping tak terduga dan risiko
keselamatan pasien dan staf
didefinisikan dan diimplementasikan.
– Mengidentifikasi proses beresiko tinggi

– Prioritaskan resiko per-tahun
– Pengurangan risiko proaktif setiap
tahunnya
– Disain ulang, berdasarkan aktifitas
4
Moda Kegagalan, Efek, dan
Penyebab
Efek Potensial Penyebab Potensial
Moda Kegagalan
dari Kegagalan dari Kegagalan
Definisi: Apa yang kita Definisi: Bagaimana Definisi: Unsur yang
amati yang kegagalan ini bisa menimbulkan/
menunjukkan bahwa berdampak pada memungkinkan
kegagalan bisa terjadi pelanggan kita? kegagalan
Terlambat Lampu peringatan tak berfungsi
Katup bensin hilang

Bahan bakar habis
Penyumbatan penyaring udara

Perbaikan
menyebabkan mesin mogok
Lampu peringatan tak berfungsi

Saluran bensin yang kotor
mengakibatkan mesin tersedak
Ledakan
Mengganti bahan bakar

dengan diesel
Dan lain-lain...
5
Sebuah Kegagalan?

6
Kegagalan menara Pisa
–Moda Kegagalan:
•Bangunan didirikan diatas tanah
yang kondisinya tidak mendukung.
•Bangunan condong ke satu
sisi.
•Pengunjung harus berhati-hati
ketika menaiki tangga.

–Efek:
•Bangunan tidak aman.
•Bangunan harus diperkuat.
•Harus merekrut banyak staff
untuk mengakomodasi
bertambahnya pengunjung . 7
Analisis Akar Masalah v. FMEA
FMEA juga
dapat
RCA digunakan
FMEA adalah
bagian awal menguji untuk
dari mengapa memperbaiki
peningkatan kegagalan sistem yang
proses tertentu sudah ada
terjadi

8
Proses FMEA

Tahapan Proses FMEA
1. Memilih sebuah proses
2. Membentuk sebuah tim
3. Merancang proses tersebut
4. Cari ilham
5. Melengkapi formulir FMEA
6. Mendesain ulang proses/mengontrol
desain

7. Menganalisa dan menguji proses baru
tersebut
8. Melaksanakan dan memantau proses
yang telah didesain ulang
10
Tahap 1: Memilih sebuah proses
– Proses beresiko tinggi

Proses beresiko tinggi Layanan Kesehatan
• Berbagai input • Kemanusiaan
• Rumit • Banyak proses
• Tidak terstandar • Banyak kelemahan pada standard
• Sangat tergantung pada

• Tingkat interaksi manusia
interaksi manusia tinggi
• Berorientasi hirarkis • Sangat hirarkis
(bukan tim)
11
Tahap 2: Membentuk sebuah Tim
– 4 hingga 8 anggota
– Expertise FMEA (bertindak sebagai fasilitator)
– Pimpinan RS yang berwenang untuk membuat
keputusan
– Expert dalam pengujian proses
– Sedikitnya satu orang yang tidak familiar dengan
proses yang akan diuji

– Tim anda harus memiliki:
– Dukungan kepemimpinan
– Individu yang dihormati
– Kejujuran
– Kreativitas
12
Tahap 3: Merancang Proses
– Menggunakan banyak cara untuk merancang proses
apapun
– Pemetaan Arus Nilai
– Alur grafik
– Melibatkan perwakilan dari semua orang yang

terlibat dalam proses

– Mengalokasikan banyak waktu untuk tahapan ini
13
Contoh Peta Arus Nilai
Pabrik Cola Pelanggan

Cola
Cola dibongkar di Cola Menunggu Dibawa ke Menunggu
Cola dibawa diletakkan
Pusat Pertemuan didinginkan Cola ruang program
ke ruang diatas es
dipesan pertemuan dimulai
penyimpanan
Pertambahan Nilai 30 menit 30 menit
120 menit 30 menit 17,280 menit 120 menit 60 menit
Tanpa Nilai
14
Bagaimana proses membawa
obat-obatan ke unit?
Dokter memeriksa pasien Alur Grafik
Dokter menulis pesanan obat
• Lima sampai delapan
tahap
• Menempati level atas
Pesanan obat ditarik dari kartu • Sebisa mungkin
berada dalam satu
garis.
Pesanan dicatat di Administrasi • Hindari pemisahan

Rekam Medis (ARM)
"Jika X, maka Y"
• Setiap tahap
Permintaan obat dibawa ke Apotik menggambarkan
sesuatu yang sedang
dilakukan.
Obat diantar ke unit 15
Latihan 1: Alur Grafik
Instruksi Contoh
– Minimum 5 tahap – Bagaimana proses
pemesanan obat?
– Maksimum 8 tahap – Bagaimana proses
– Pilih sesuatu yang membersihkan peralatan
dimengerti oleh makan?
– Bagaimana proses

semua orang pengaturan perjalanan?
dalam group
16
Riwayat Peta Arus Nilai
Tarik Dorong Arus Info Arus Info Hard

Memasok hanya Memasok tanpa Elektronik Copy
ketika dikonsumsi menghiraukan apakah
dikonsumsi atau tidak
Pengangkutan Mengerjakan kembali Pengiriman Tunggu

Seseorang Sesuatu dilakukan Sesuatu Sesuatu sedang
memindahkan lagi diposkan/dikirimkan "duduk"
sesuatu keluar

Darah diambil Pabrik Cola Pelanggan
Customer
oleh teknisi
Tahap Proses Pelanggan/Pemasok

Kita benar-benar telah Eksternal
melakukan sesuatu Cola dibongkar
di pusat Cola dibawa
Cola
refrigerated
didinginkan
Menunggu
Cola
Wait for
Dibawa ke
ruang
Menunggu
program
Cola
Cola
diletakkan
diput
atason
es
pertemuan ke ruang Cola order
dipesan dimulai ice
pertemuan
penyimpan
17
FMEA Brainstorming

Tahap 4: Brainstorming FMEA
– FMEA mencari poin-poin kegagalan
potensial dalam proses yang kita
lakukan
– Intinya, FMEA adalah proyek
brainstorming yang sangat besar

19
FMEA “yang sebenarnya"
FMEA yang sebenarnya Latihan hari ini
– Brainstorm hingga – Brainstorm hingga
Anda kehabisan ide Anda mendapatkan
– Buat spreadsheet di beberapa ide
komputer (excel) agar – Demonstrasikan di atas
Anda dapat kertas bagaimana
memasukkan ide-ide proses FMEA

baru dan duplikat
berulang kali ide-ide
tersebut secepatnya.
20
Brainstorm Moda Kegagalan
– Brainstorm moda kegagalan potensial
dalam proses yang Anda lakukan
Dokter Pesanan Pesanan ditarik Pesanan dicatat
menulis resep obat dari kartu di Administrasi
Rekam Medik
(ARM)
Copy resep
dikirim ke
Apotik

Pesanan dicatat
di sistim Apotik
– Moda Kegagalan: Apa yang Anda amati

ketika kegagalan terjadi.
21
Brainstorm Moda Kegagalan
– Brainstorm moda kegagalan potensial
dalam proses yang Anda lakukan
Dokter Pesanan Pesanan ditarik Pesanan dicatat
menulis resep dari kartu di Administrasi
obat
Pabrik Cola Pelanggan
Customer Rekam Medik
(ARM)
Copy resep
dikirim ke
Apotik
Cola dibongkar Menunggu Menunggu

Cola
Cola Pesanan
Cola Dibawa ke diletakkan
di pusat Cola dibawa Cola
Wait for program put on dicatat di
refrigerated
didinginkan ruang di atas es
ice

pertemuan ke ruang Cola order
dipesan pertemuan dimulai
penyimpan sistim Apotik
– Moda Kegagalan: Apa yang Anda

amati ketika kegagalan terjadi.
22
Latihan 2: Brainstorm Moda
Kegagalan
– Brainstorm moda kegagalan
potensial dalam proses yang
Anda lakukan
– Moda Kegagalan: Apa yang
anda amati ketika terjadi
kegagalan.
– Jangan daftarkan penyebab,
efek, atau alasan pada poin ini.
– Brainstorm sedikitnya 3
kegagalan potensial dalam

proses yang Anda lakukan.
– Dalam FMEA "yang sebenarnya",
brainstorm hingga Anda kehabisan
ide.
– Tinggalkan banyak ruang pada
halaman Anda!
23
Latihan 3: Efek Brainstorm
– Brainstorm efek potensial
untuk setiap moda
kegagalan
– Efek: Bagaimana kegagalan
berdampak pada pelanggan.
– Jangan daftarkan penyebab
atau alasan pada poin ini.
– Brainstorm sedikitnya 3 efek

untuk setiap moda
kegagalan.
– Dalam FMEA "yang sebenarnya",
brainstorm hingga Anda kehabisan
ide.
– Tinggalkan banyak ruang pada
halaman Anda!
24
Latihan 4: Brainstorm
Penyebab
– Brainstorm penyebab
yang wajar untuk
setiap efek
– Penyebab: elemen yang
menciptakan atau
memperkenankan
kegagalan.
– Cobalah untuk

menemukan sedikitnya 3
penyebab untuk setiap
moda kegagalan.
– Dalam FMEA "yang
sebenarnya", brainstorm
hingga Anda kehabisan ide.
25
Melengkapi Formulir FMEA

Mengisi FMEA

27
Bagaimana Formulir FMEA
membantu kita?
– Formulir FMEA memandu kita
melalui dua pertanyaan:
– 1. Apa elemen-elemen penting dari
kegagalan potensial?

– 2. Kegagalan potensial apa yang harus
dikerjakan terlebih dahulu?
28
Mengisi Formulir FMEA
Stiker pelacakan lepas

Perlu membeli Tidak membawa pakaian di tas
pakaian baru jinjing
Koper tidak Berpakaian seadanya di pesawat
sampai di Mengisi form klaim - Stiker pelacakan lepas

terlambat menghadiri Tidak menyimpan tiket kantong
Klaim Bagasi pertemuan Berpakaian seadanya di pesawat
Tidak pernah Koper dikirim ke tempat yang

salah
Koper diambil orang lain
menerima koper Tak ada alamat dalam koper.
Retsleting rusak
Perlu membeli
Koper tua
koper baru Koper dicari oleh sekurity
Koper tiba
Perlu mencuci Tidak di-pak di penyimpanan
dalam keadaan pakaian Ban berjalan kotor

terbuka dan Berpakaian seadanya di pesawat
Perlu mengganti
sobek. barang-barang
Kaus kaki mudah lepas
Tidak di-pak di penyimpanan

yang hilang Tidak dapat mendaur ulang
lemari pakaian
29
Elemen Kegagalan Potensial
1 – Apa yang akan kita amati ketika
sesuatu gagal?
2 – Bagaimana kegagalan akan

berdampak pada "pelanggan" kita?

3 – Menurut kita apa yang mungkin
menyebabkan kegagalan ini?
30
Koper tidak Perlu membeli Stiker pelacak lepas
ada di klaim pakaian baru
bagasi
Tidak mengepak
pakaian di tas jinjing
Berpakaian seadanya
di pesawat
Mengisi form klaim -

terlambat menghadiri Stiker pelacak lepas
pertemuan

Tidak menyimpan
nomor bagasi
Berpakaian seadanya
di pesawat
Tidak pernah Koper dikirim ke

menerima koper tempat lain
Koper diambil oleh

orang lain
Di koper tak ada

alamat
Koper tiba dalam Perlu membeli 31

31
Retsleting rusak
keadaan terbuka koper baru Client name/ Presentation Name/ 12pt - 31
dan sobek
Koper tidak tiba Perlu membeli Stiker pelacak lepas
di klaim bagasi pakaian baru
Tidak mengepak
Berpakaian seadanya
di pesawat
Mengisi form klaim –

terlambat menghadiri Stiker pelacak lepas
pertemuan

Tidak menyimpan
nomor bagasi
Berpakaian seadanya
di pesawat
Tidak pernah Koper dikirim ke

menerima koper tempat lain
Koper diambil oleh

orang lain
Di koper tak ada

alamat
Bag arrived Need to buy Faulty zipper failed

32
32
Client
new luggage name/ Presentation Name/ 12pt - 32
ripped open.
Kombinasi
• Kita perlu
memahami Koper tidak
Perlu membeli Stiker pelacak
ada di klaim
kombinasi bagasi.
pakaian baru lepas
Tidak mengepak
penyebab, efek, pakaian di tas jinjing
Berpakaian
seadanya di pesawat
dan moda apa Mengisi form klaim -
terlambat menghadiri Stiker pelacak
yang paling pertemuan lepas
Tidak menyimpan

beresiko. nomor bagasi
Berpakaian
seadanya di pesawat
Tidak pernah Koper dikirim

menerima koper ke tempat lain
Koper diambil
oleh orang lain
Di koper tak
ada alamat
Koper tiba dalam Perlu membeli 33
keadaan terbuka Retsleting
koper baru Client name/ Presentation Name/ 12pt - 33
rusak
dan sobek
Kombinasi Koper tidak
ada di klaim
bagasi.
Perlu membeli
pakaian baru
Stiker pelacak
lepas
Tidak mengepak
•Sangat membantu pakaian di tas jinjing
Berpakaian seadanya
untuk memikirkan di pesawat
Mengisi form klaim - Stiker pelacak

kombinasi ini terlambat menghadiri
pertemuan lepas
Tidak menyimpan
sebagai sebuah tiket di kantong
Berpakaian seadanya
kalimat: di pesawat
Never received Bags sent to

bags wrong place
Dalam tahap proses
Bags claimed
“Mengambil koper di by another
klaim bagasi," Saya

Koper saya tidak ada No address in
tahu saya akan bag.
di klaim bagasi.
menemui kegagalan Bag arrived Need to buy new
ripped open. luggage
Faulty zipper
failed
jika... Itu berarti bahwa…
Saya perlu membeli pakaian baru
Sebab…
Stiker
Client pelacakName/
name/ Presentation lepas
12pt - 34
Kombinasi Koper tidak
tiba di klaim
bagasi
Perlu membeli
pakaian baru
Stiker pelacak
lepas
Tidk mengepak
•FMEA membantu Berpakaian seadanya

di pesawat
kita untuk Mengisi form klaim –

terlambat menghadiri
pertemuan
Stiker pelacak
lepas
memahami Tidak menyimpan

nomor bagasi
Berpakaian seadanya
kombinasi moda, di pesawat
Tidak pernah
efek dan menerima koper
Koper dikirim ke
tempat lain
penyebab mana Koper diambil

oleh orang lain

yang paling Di koper tak
ada alamat
beresiko. Koper tiba dalam

keadaan terbuka
dan sobek
Perlu membeli
koper baru
Retsleting
rusak

Daftar Efek Potensial dari Setiap
Moda Kegagalan
– Menentukan "efek" terakhir dari setiap
kemungkinan "kegagalan" pada
"pelanggan"
Moda Kegagalan Efek
Apa yang Anda amati ketika Bagaimana kegagalan berdampak
kegagalan terjadi pada "pelanggan" terakhir
Soda terbuka dan ditinggalkan Pelanggan meminum soda "hambar"

Memesan nama obat yang mirip Salah beri obat ke pasien
Copy resep tidak terbaca - salah
Menggunakan spidol pada form X beri obat ke pasien
Memesan obat non-formularium Pasien membayar lebih mahal
36
Apa Moda Kegagalan pertama
1 Anda?
– Moda Kegagalan: Apa yang Anda amati
ketika sebuah kegagalan terjadi
1 Moda Kegagalan
Apa yang Anda amati ketika
sebuah kegagalan terjadi
Soda terbuka dan ditinggalkan

37
Apa efek pertama dari Moda
2 Kegagalan pertama Anda?
– Menentukan efek pada pelanggan
Moda Kegagalan 2 Efek


38
4 Keparahan
– Menentukan keparahan efek pada
pelanggan
– Ini adalah tahap 4, jadi dilewati dulu.
Moda Kegagalan Efek 4 Keparahan
Apa yang Anda amati Bagaimana kegagalan berdampak
pada "pelanggan" terakhir
ketika kegagalan terjadi 10 5 1
Soda terbuka dan Pelanggan meminum soda

"hambar"

ditinggalkan
39
4 Keparahan
– Menentukan keparahan efek pada
pelanggan
– Ini adalah tahap 4, jadi dilewati dulu
Moda Kegagalan Efek Keparahan
10 5 1

Memesan nama obat yang mirip
Menggunakan spidol pada form X
Memesan obat non-formularium
40
3 Penyebab Potensial
– Menentukan penyebab yang sangat mirip
dari setiap Moda/Efek Kegagalan
– Daftarkan sebanyak yang bisa diterapkan
Efek Moda Kegagalan
Severity 3 Penyebab Potensial
kegagalan berdampak Apa yang Anda amati ketika Penyebab paling mirip dari
ggan” terakhir sebuah
10 kegagalan
5 terjadi 1 kegagalan
eminum soda “hambar” Soda terbuka dan ditinggalkan Soda dibuka terlalu awal

Soda mengalami dekarbonasi
Petugas sibuk
Waktu pertemuan yang tidak tepat
41
Ulangi Tahap 1 , 2 , 3
– Apakah Anda memiliki semua Penyebab
Potensial dari suatu Efek?
– Sekarang, kembali lagi dan brainstorm
Efek lain dari Moda Kegagalan yang Anda
uji.
– Apa Penyebab Potensial dari Efek
tersebut?

– Kuras semua penyebab sebelum
berpindah ke suatu efek baru. Kuras
semua efek sebelum berpindah ke sebuah
moda kegagalan baru.
42
1 2 4 3 5 6 7 8
Apa penyebab Apakah ada

Apa efek paling kemungkinan
Apa moda pertama dari memungkinkan lain penyebab
kegagalan moda kegagalan dari efek efek?
pertama? tersebut? tersebut?
Ya Tidak
Pelanggan menghindari soda, masih Mesin pendingin rusak

Soda disajikan hangat
haus Soda dingin ditinggalkan terlalu
lama
Pelanggan meninggalkan tempat
pertemuan untuk mencari soda
Soda disajikan hangatm
Apakah ada
Ya efek lain dari
moda
Ya Apakah ada Tidak
moda kegagalan?
kegagalan
Tidak lainnya? 43
1 2 4 3 5 6 7 8
Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda – tetap haus Lemari pendingin rusak
Tidak cukup waktu untuk mendinginkan soda
sesudah diantar
Soda dingin dibiarkan terlalu lama
Tidak tersedia es batu

Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk
mencari soda dingin Lemari pendingin rusak
sesudah diantar

Pelanggan meminum soda “hambar”

Soda terbuka dan ditinggalkan Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan menghindari soda – tetap haus Soda mengalami dekarbonasi

Pelanggan terantuk meja dan menumpahkan
soda
Meja oleng
Pelanggan menganggap soda yang terbuka milik
orang lain Soda mengalami dekarbonasi
mencari soda yang belum dibuka Soda mengalami dekarbonasi
Soda tidak disajikan mencari soda yang belum dibuka
Distributor tidak mengirim soda
Soda tidak dipesan di distributor
Soda diantar ke ruangan lain
Soda masih terlalu hangat untuk disajikan 44

Staff lupa mengantarkan soda
1 2 4 3 5 6 7 8
sesudah diantar

Beberapa efek mempunyai
kumpulan penyebab yang
Pelanggan meninggalkan tempat pertemuan
untuk mencari soda dingin Lemari pendingin rusak sama
Tidak cukup waktu untuk mendinginkan
soda sesudah diantar
Tidak tersedia es batu Efek mungkin

Soda terbuka dan ditinggalkan Pelanggan meminum soda ”hambar”

Soda mengalami dekarbonasi memiliki satu atau
Pelanggan menghindari soda – tetap haus Soda mengalami dekarbonasi
Pelanggan terantuk meja dan menumpahkan
beberapa penyebab
soda
Meja oleng
Pelanggan menganggap soda yang terbuka
milik orang lain Soda mengalami dekarbonasi
mencari soda yang belum dibuka Soda mengalami dekarbonasi Mode kegagalan yang
Soda tidak disajikan mencari soda yang belum dibuka Distributor tidak mengirim soda berbeda mungkin
Soda tidak dipesan di distributor memiliki efek yang sama
Soda diantar ke ruangan lain
Soda masih terlalu hangat untuk disajikan 45

Staff lupa mengantar soda
Latihan: Brainstorming FMEA
– Isi 1 , 2, & 3 saja
– Dalam FMEA yang sebenarnya, brainstorm
hingga Anda kehabisan ide.
– Gunakan brainstorming yang Anda
selesaikan sebelumnya untuk mengisi form
ini.
– Untuk latihan ini, harap batasi pada tiga
penyebab, tiga efek, dan dua moda

kegagalan.
– Ingat:
– Banyak baris akan tetap kosong
– Tidak tahu adalah ide yang buruk
46
1 2 4 3 5
Tidak cukup waktu untuk mendinginkan
soda sesudah diantar
Tidak tersedia es batu Soda mengalami

Pelanggan meninggalkan tempat acara untuk dekarbonasi
mencari soda dingin Lemari pendingin rusak

Soda terbuka Pelanggan Soda mengalami
sesudah diantar
dan menghindari soda dekarbonasi
Soda dingin dibiarkan terlalu lama – tetap haus
ditinggalkan
Tidak tersedia es batu Soda mengalami

dekarbonasi
Lemari
pendingin rusak

Soda
ditinggalkan
Soda disajikan Pelanggan terlalu lama
hangat menghindari soda Tidak tersedia
– masih haus es batu
Tidak cukup
waktu untuk
mendinginkan
sesudah diantar
Staff lupa
mengantar
Distributor tidak
mengantar soda
Soda diantar ke
Soda tidak Pelanggan masih ruangan lain
disajikan haus Tidak bisa
minum minuman
lain
Staff lupa
mengantar
47
Distributor
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 47 tidak mengantar
Soda diantar ke
ruangan lain
Bagaimana Formulir FMEA
membantu kita?
– FMEA membantu kita menjawab dua pertanyaan:
– 1. Apa elemen penting dari sebuah kegagalan potensial?
– Apa yang akan kita temui ketika sesuatu gagal?
– Bagaimana kegagalan tersebut berdampak pada
“pelanggan” kita?
– Menurut kita apa kemungkinan penyebab kegagalan
ini?
– 2. Kegagalan potensial mana yang harus kita kerjakan

terlebih dahulu?
– Kegagalan apa yang palih parah?
– Kegagalan apa yang sering terjadi?
– Kegagalan apa yang sulit dideteksi sebelum itu
berdampak pada pelanggan kita?
48
Membuat Score FMEA
– Untuk menentukan kombinasi moda,
efek, dan penyebab mana yang
paling penting, kita harus
menghitung score FMEA kita
– Pada tahap 4 , 5 & 6 , Anda akan

menetapkan satu set nilai numerik
untuk efek dan penyebab.
49
4 Keparahan
4 Keparahan
10 5 1
– Tentukan keparahan efek

pada pelanggan
– 10 = Tertinggi (kematian)
– 1 = Pelanggan tidak

peduli (bukan berarti
pelanggan senang)
50
1 2 4
2 4
4 Keparahan
Soda disajikan
served warm
hangat Customer avoids
Pelanggan menghindari
soda-remains
- soda - masih
thirsty
haus
4 Keparahan Customer avoids soda-remains thirsty 4
10 5 1
Pelanggan meninggalkan tempat acara

Customer leaves venue to find cold soda
– Tentukan keparahan untuk mencari soda dingin
Customer leaves venue to find cold soda 7
efek pada pelanggan
– 10 = Tertinggi
(kematian) Sodaterbuka
Soda opened dan left out Customer
andditinggalkan Pelanggandrinks “flat”
meminum soda
soda “hambar”

Customer drinks “flat” soda
Customer avoids
Pelanggan menghindari
soda-remains
- soda – tetap
thirsty
haus 2
– 1 = Pelanggan tidak Pelanggan
Customer terantuk
Customer avoids
bumps mejaanddan
soda-remains
table thirsty
spills open soda 4
peduli (bukan berarti menumpahkan soda
Customer bumps table and spills open soda 8
pelanggan senang) Pelanggan thinks
Customer menganggap soda yang
open sodas belongterbuka
to others
milik orang lain
Pelangganthinks
Customer meninggalkan tempat
open sodas acara
belong untuk
to others
Customer leaves venue to find unopened soda 2
mencari soda yang belum dibuka
No soda
Soda tidak
served
disajikan
Pelangganleaves
Customer
Customer meninggalkan
leaves venue
venue totempat
to find acara untuk
find unopened
unopened soda
soda
51 7
mencari soda yang belum dibuka
Customer leaves venue to find unopened soda 7
3 5 6
5 Kejadian
Kejadian Refrigerator broken 2
7
Umum Langka
Not enough time to cool soda post delivery
10 5 1
Cold soda left out too long 8
No ice available 3
– Seberapa sering Refrigerator broken 2
penyebab terjadi? Not enough time to cool soda post delivery 7
– 10 = Sangat sering Cold soda left out too long 8
No ice available 3

– 1= Sangat jarang Soda decarbonation 4
Soda decarbonation 4
Shaky table 2
Distributor did not deliver soda 1
3 5 6
6 Pendeteksian
Pendeteksian Refrigerator broken 2 2
Not enough time to cool soda3post delivery 7
Tidak Mungkin
mungkin
10 5 1
Cold soda left out too long 7 8
No ice available 5 3
– Berapa besar
Refrigerator broken 2 2
kemungkinan kita
Not enough time to cool soda3post delivery 7
mendeteksi masalah Cold soda left out too long 7 8
sebelum itu memberi No ice available 5 3

efek pada pelanggan? Soda decarbonation 3 4
– 10 = Tidak mungkin Soda decarbonation 3 4
– 1 = Pasti Soda decarbonation 3 4

Shaky table 9 2
Soda decarbonation 3 4
Soda decarbonation 3 453
9
Distributor did not deliver soda 1
Petunjuk membuat Skor
– Angka besar = hasil memburuk
– Ketelitian tidak terlalu dipentingkan
– Jangan buang waktu mendiskusikan apakah
sesuatu harus diberi nilai tiga atau empat.
– Simpan sisa FMEA dalam pikiran saat
Anda memberi skor

– Item pertama mungkin tampak seperti 10,
tetapi apakah itu 10 dibandingkan dengan item
lainnya pada daftar?
54
Latihan: Membuat Skor FMEA
– Buat skor pada kolom 4 , 5 & 6 .
– Ingat:
– Buat skor yang terkait pada setiap item
dalam daftar Anda.
– Ketelitian tidak terlalu penting –

perbedaan antara skor 2, 3, atau 4
sangat kecil.
– Angka besar = hasil yang buruk
55
1 2 4 3 5 6 7 8
Soda served warm Customer avoids soda-remains thirsty 5 Refrigerator broken 1 9

5 Not enough time to cool soda post delivery 4 8
5 Cold soda left out too long 6 3
5 No ice available 3 8
Customer leaves venue to find cold soda
7 Refrigerator broken 1 9
7 Not enough time to cool soda post delivery 4 8
7 Cold soda left out too long
6 3
7 No ice available 3 8
Customer drinks “flat” soda

Soda opened and left out 4 Soda decarbonation 8 9
Customer avoids soda-remains thirsty 5 Soda decarbonation 8 9
Customer bumps table and spills open soda 8 Soda decarbonation 8 9
8 Shaky table 3 3
Customer thinks open sodas belong to others
4 Soda decarbonation 8 9
Customer leaves venue to find unopened soda 7 Soda decarbonation 8 9
No soda served Customer leaves venue to find unopened soda 7 Distributor did not deliver soda 1 10
7 Soda not ordered from distributor 3 1
7 Soda sent to the wrong room
7 2
7 Soda too warm to serve 2 7
56
7 Staff forgot to deliver soda 4 9
Angka Prioritas Risiko (APR)
– Angka Prioritas Risiko menentukan
dimana letak bahaya terbesar kita
– Keparahan X Kejadian X Pendeteksian
Keparahan Kejadian Pendeteksian APR

Sering Jarang Tidak Mungkin

mungkin
10 5 1 10 5 1 10 5 1
3 8 7 168
9 8 5 360
9 1 6 54
57
6 5 7 Presentation Name/ 12pt210
Client name/ - 57
Angka Prioritas Risiko
– Angka Prioritas Risiko menentukan
dimana letak bahaya terbesar kita
– Keparahan X Kejadian X Pendeteksian
Keparahan Kejadian Pendeteksian APR

Sering Jarang Tidak Mungkin

mungkin
10 5 1 10 5 1 10 5 1
3 8 7 168
9 8 5 360
9 1 6 54
58
6 5 7 Presentation Name/ 12pt210
Client name/ - 58
Peringkat APR
– Setelah Anda menentukan APR,
tentukan peringkat tersebut.
– Angka tertinggi berarti risiko
terbesar.
Moda Kegagalan APR
Apa yang Anda amati ketika

kegagalan terjadi
Soda terbuka dan ditinggalkan 168
Memesan nama obat yang mirip 360
Menggunakan spidol pada form X 54

59
Memewsan obat non-formularium Client name/ Presentation Name/ 12pt210
- 59
Peringkat APR
– Gunakan APR untuk menentukan
kemana harus memfokuskan sumber
daya Anda yang terbatas
– Kita mencari kegagalan yang paling
parah, paling sering terjadi, dan sulit
dideteksi. APR Peringkat

168 3
360 1
54 4
60
210 2 name/ Presentation Name/ 12pt - 60
Client
Latihan: APR dan Peringkat
– Gunakan skor yang anda buat untuk
menentukan Angka Prioritas Risiko
(APR).
– Gunakan APR untuk menentukan
peringkat

APR=
Keparahan x Kejadian x Pendeteksian
61
1 2 4 3 5 6 7 8
Soda disajikan hangat Pelanggan menghindari soda – tetap haus 5 Lemari pendingin rusak 1 9 45 18
5 sesudah diantar 4 8 160 9
5 Soda dingin dibiarkan terlalu lama 6 3 90 14
5 Tidak tersedia es batu 3 8 120 11
mencari soda dingin 7 Lemari pendingin rusak 1 9 63 17
7 sesudah diantar 4 8 224 7
7 Soda dingin dibiarkan terlalu lama
6 3 126 10
7 Tidak tersedia es batu 3 8 168 8
Soda terbuka dan Pelanggan meminum soda “hambar”

ditinggalkan 4 Soda mengalami dekarbonasi 8 9 288 4
Pelanggan menghindari soda – tetap haus 5 Soda mengalami dekarbonasi 8 9 360 3
Pelanggan terantuk meja dan menumpahkan 8 Soda mengalami dekarbonasi 8 9 576 1
soda
8 Meja oleng 3 3 72 15
Pelanggan menganggap soda yang terbuka milik
orang lain 4 Soda mengalami dekarbonasi 8 9 288 4
mencari soda yang belum terbuka 7 Soda mengalami dekarbonasi 8 9 504 2
Soda tidak disajikan
mencari soda yang belum terbuka
7 Distributor tidak mengantar soda 1 10 70 16
7 Soda tidak dipesan di distributor 3 1 21 19
7 Soda diantar ke ruangan lain
7 2 98 12
7 Soda terlalu hangat untuk disajikan 2 7
62
98 12
7 Staff lupa mengantar soda 4 9 252 6
Tahap 6: Mendisain ulang
kontrol proses/disain
– Brainstorm tindakan yang bisa
mengatasi moda kegagalan dengan
Angka Prioritas Risiko (APR)
tertinggi
– Eliminasi risiko jika memungkinkan

– Minimimalkan/mitigasi risiko jika tidak
bisa dieliminasi
– Cari peluang untuk “bukti kegagalan”
63
Memprioritaskan Angka-angka
Risiko
700
Angka Prioritas Risiko
600
– Semua angka risiko
500 adalah penting
400 – Beberapa angka risiko
300 akan menjadi target

200
yang jelas
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Angka risiko Client name/ Presentation Name/ 12pt - 64

64
Bagaimana kita dapat
Mengurangi Risiko?
– Satu cara untuk mengurangi risiko
adalah mengurangi Angka Prioritas
Risiko
– Bisakah saya buat kegagalan ini kurang
parah?
– Bisakah saya buat kegagalan ini tidak

sering terjadi?
– Bisakah saya buat kegagalan ini mudah
dideteksi?
65
7. Analisa dan Uji Proses
Baru
– Setelah proses yang baru
dikembangkan, lakukan FMEA
lainnya, periksa risiko-risiko
potensial.
– Untuk moda kegagalan dengan APR

tinggi, cari cara tambahan untuk
mengeliminasi atau memitigasi
risiko.
66
8. Melakukan dan Memantau
Proses Baru
– Ulangi beberapa kali, sesudah
eliminasi masing-masing Moda
Kegagalan

67
Rangkuman
– Analisa Efek Moda Kegagalan (FMEA)
adalah sebuah teknik pengurangan
risiko proaktif yang efektif
– Melakukan dengan benar
– memerlukan sebuah tim yang berfungsi
dengan baik

– memerlukan sumber daya dalam waktu dan
bakat
– hasil dalam mengurangi bahaya pasien dan
meningkatkan hasil pasien
68
Mengisi sebuah FMEA: Kata
pertama
1 2 4 3 5 6 7 8
1 2 3
Apa efek pertama Apa penyebab paling
Apa Moda mungkin dari kegagalan
Kegagalan dari Moda tersebut yang
pertama? Kegagalan tersebut? menghasilkan efek ini?
4
Apa penyebab paling
mungkin berikutnya dari
kegagalan tersebut?
Masukkan sebab-sebab

hingga Anda kehabisan ide
5 6
Jika Anda kehabisan
Masukkan penyebab
penyebab untuk untuk efek ini hingga
efek yang Anda Anda kehabisan ide.
kerjakan, pindah ke
7 efek yang lain.
Jika Anda kehabisan

efek, pindah ke
Moda Kegagalan 69
yang lain. Client name/ Presentation Name/ 12pt - 69
Mengisi sebuah FMEA: Angka
terakhir
1 2 4 3 5 6 7 8
8 12 16
Kemudian, isi
Isi semua
semua penilaian
penilaian
9 kejadian 13 17
keparahan
Selanjutnya, isi
semua penilaian

pendeteksian
10 14 18
11 15 19
70
Tips untuk Mengisi sebuah
FMEA
– Kata-kata pertama (Moda Kegagalan,
Efek, Penyebab)
– Angka kedua (Keparahan, Kejadian,
Pendeteksian)
– Angka-angka adalah nilai relatif—itu

hanya berarti suatu peringkat terhadap
satu sama lain
71
72

10a.FMEA V Indonesia Mei 2014 (DR Tedjo) PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

10a.FMEA V Indonesia Mei 2014 (DR Tedjo) PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Strategi Kualitas Lanjutan:

© Copyright, Joint Commission International

– FMEA mengidentifikasi potensi

© Copyright, Joint Commission International

© Copyright, Joint Commission International

© Copyright, Joint Commission International

© Copyright, Joint Commission International

Penyumbatan penyaring udara

menyebabkan mesin mogok

Lampu peringatan tak berfungsi

Mengganti bahan bakar

© Copyright, Joint Commission International

© Copyright, Joint Commission International

© Copyright, Joint Commission International

© Copyright, Joint Commission International

© Copyright, Joint Commission International

– Proses beresiko tinggi

• Sangat tergantung pada

© Copyright, Joint Commission International

© Copyright, Joint Commission International

– Melibatkan perwakilan dari semua orang yang

© Copyright, Joint Commission International

Pabrik Cola Pelanggan

© Copyright, Joint Commission International

© Copyright, Joint Commission International

© Copyright, Joint Commission International

Tarik Dorong Arus Info Arus Info Hard

Pengangkutan Mengerjakan kembali Pengiriman Tunggu

© Copyright, Joint Commission International

Tahap Proses Pelanggan/Pemasok

© Copyright, Joint Commission International

© Copyright, Joint Commission International

© Copyright, Joint Commission International

© Copyright, Joint Commission International

– Moda Kegagalan: Apa yang Anda amati

Cola dibongkar Menunggu Menunggu

© Copyright, Joint Commission International

– Moda Kegagalan: Apa yang Anda

© Copyright, Joint Commission International

© Copyright, Joint Commission International

© Copyright, Joint Commission International

© Copyright, Joint Commission International

© Copyright, Joint Commission International

© Copyright, Joint Commission International

Stiker pelacakan lepas

sampai di Mengisi form klaim - Stiker pelacakan lepas

Tidak pernah Koper dikirim ke tempat yang

dalam keadaan pakaian Ban berjalan kotor

© Copyright, Joint Commission International

2 – Bagaimana kegagalan akan

© Copyright, Joint Commission International

Mengisi form klaim -

© Copyright, Joint Commission International

Tidak pernah Koper dikirim ke

Koper diambil oleh

Di koper tak ada

Koper tiba dalam Perlu membeli 31

Mengisi form klaim –

© Copyright, Joint Commission International

Tidak pernah Koper dikirim ke

Koper diambil oleh

Di koper tak ada

Bag arrived Need to buy Faulty zipper failed