RDOWS Instrumen Akreditasi

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan masyarakat
yang disediakan. sebagai dasar
RUK yang disusun penetapan jenis-jenis
terdapat analisis pelayanan, bukti
kebutuhan pertemuan oleh tim
masyarakat sebagai perencanaan untuk
dasar penetapan membahas analisis
jenis-jenis kebutuhan masyarakat
pelayanan (lihat yang digunakan untuk
juga 5.2.2, 7.1.4. dasar menetapkan
EP 3) prioritas dan menyusun
rencana (RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti

dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat (lihat juga
4.1.1., 7.1.1 EP 4 & EP
5, 7.1.2 EP 3)
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi

harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kebutuhan dan harapan
survei atau kegiatan lainnya. masyarakaat yang
dikumpulkan melalui
kegiatan survei
dan/atau kegiatan lain
(lihat 5.2.2)
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan masyarakat.
dengan melibatkan masyarakat dan sektor RPK Bukti lokmin
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi penyusunan RUK dan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. RPK dengan kehadiran
lintas program dan
lintas sektor
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan Puskesmas tupoksi puskesmas, penanggung
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas terdapat agenda dan hasil analisis jawab program
paparan ka puskesmas kebutuhan menyelaraskan
ttg visi, misi, fungsi masyarakat rencana yang
dan tupoksi puskesmas, disusun dengan
dan paparan hasil visi misi tupoksi
analisis kebutuhan puskesmas dan
masyarakat sebagai hasil analisis
dasar dalam kebutuhan
penyusunan RUK dan masyarakat
RPK
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak saran,
keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan Bagaimana proses
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan analisis umpan balik mengidentifikasi
masyarakat untuk masyarakat tanggapan
mendapat umpan masyarakat thd
balik dari mutu/kinerja
masyarakat (lihat puskesmas
pada 1.1.1)
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan. Dokumen bukti respons
terhadap umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan untuk
perencanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk Bukti pelaksanaan
perbaikan pertemuan pada tingkat
puskesmas maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya (lihat
juga 4.1.3, 9.2.1 EP 6)
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada Bagaimana kepala

pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala puskesmas
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penanggung mendorong staf
jawab UKM/UKP untuk berperan
memberi pengarahan dalam melakukan
kepada anak buah inovasi perbaikan
dan pemenuhan
dukungan sumber
daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu inovatif dapat berupa
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan perubahan mekanisme
kepada pengguna pelayanan. kerja dan/atau
penggunaan tehnologi
untuk perbaikan
mutu/kinerja pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahunan (kalau
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan BLUD: rencana
masyarakat. strategi
bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan rencana anggaran dari Dinas
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan

lintas program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. RUK dan RPK
berisi program
kegiatan baik UKM
maupun UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, Cocokan kesesuaian

Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan RPK Renstra, RUK,dan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan RPK,
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja pelaksanaan monitoring
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin (lihat juga 5.2.3 EP kinerja sesuai dengan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai 2, lihat juga 5.5.2, panduan dan SOP yang
dengan perencanaan operasional. 5.6.1) disusun: misalnya
rapat, lokmin bulanan,
supervisi, audit
internal, dsb
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan SK Kepala monitoring
pencapaian hasil pelayanan. Puskesmas tentang menggunakan indikator
penetapan yang ditetapkan
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan bukti pelaksanaan bagaimana
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring dan tindak mekanisme
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas SK Kepala lanjutnya baik oleh montioring kinerja
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Puskesmas tentang kepala puskesmas
penetapan maupun para
indikator prioritas penanggung jawab
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk Bukti perubahan
terhadap perencanaan operasional jika melakukan revisi rencana operasional
diperlukan berdasarkan hasil monitoring rencana (jika diperlukan) dalam
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan operasional, rapat lokakarya mini
kebijakan pemerintah. misalnya melalui
lokakarya mini
(lihat 5.2.3 EP 5)
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman SK Kepala
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
kebutuhan dan harapan masyarakat pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya Wawancara pada
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosialisa pasien/sasaran
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang si kepada masyarakat/ tentang jenis-jenis
disediakan tersebut. pelanggan pelayanan yang
ada di puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti pemberian wawancara
program maupun lintas sektoral mendapat informasi lintas dengan staf
informasi yang memadai tentang tujuan, program dan lintas puskesmas dan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan sektor tentang tujuan, lintas sektor untuk
Puskesmas sasaran, tugas pokok, mengetahui
fungsi, dan kegiatan pemahaman
puskesmas (lihat 4.2.2, mereka ttg tujuan,
5.1.3. EP 2) sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior wawancara pada
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap terhadap informasi pasien/sasaran
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh penyampaian informasi yang disampaikan program tentang
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak kepada masyarakat, apakah mudah kejelasan dan
terkait. sasaran program, lintas dipahami ketepatan
program, lintas sector informasi yang
(lihat juga 5.1.3. EP 3) diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior wawancara
pelayanan Hasil evaluasi tentang thd kemudahan dengan pasien
akses terhadap petugas akses: akses masuk apakah puskesmas
yang melayani puskesmas, mudah dijangkau
program, dan akses kejelasan tanda
terhadap Puskesmas penunjuk arah
(lihat 4.2.3)
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses wawancara pada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien/sasaran
pelayanan pasien program apakah
prosedur
pelayanan mudah
dan tidak berbelit
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi

ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk perbaikan
terhadap masyarakat. mekanisme kerja atau
penggunaan tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan,

kemudahan akses masyarakat terhadap panduan, SOP Bukti pelaksanaan
pelayanan. komunikasi dengan komunikasi dengan
masyarakat (lihat masyarakat untuk
1.1.1 EP 3) memfasilitasi
kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai Bukti adanya media
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. komunikasi yang
disediakan dan rekam
bukti adanya
komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan Puskesmas
(lihat juga 4.2.1 dan
4.2.4)
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya bagaimana proses
bersama. menyepakati jadual menyepakati
baik dalam pertemuan jadual pelayanan
maupun pemberiahuan baik UKM
misalnya lewat telpon maupun UKP
atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel
dan rencana yang disusun jadual pelaksanaan
Hasil evaluasi terhadap program UKM dan
pelaksanaan kegiatan bukti
apakah sesuai dengan pelaksanaannya
jadwal
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan Wawancara
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi koordinasi melalui kepada kepala
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga (lihat juga 4.1.1. minilokakarya lintas puskesmas/penan
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan EP 6, lihat juga sector dan lintas ggung
pelayanan. 5.4.2) program, dan jawab/koordinator
mekanisme lain sesuai , dan wawancara
dengan SOP yang ada lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komun
ikasi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

spesifik yang ada dalam proses kajian masalah dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindak lanjutnya (bukti
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi pelaksanaan upaya
dan pencegahan agar tidak terulang kembali perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA),
lihat 4.2.5, 9.2.1 EP 6
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan tindak

yang potensial terjadi dalam proses lanjut thd masalah-
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah yang potensial
upaya pencegahan. terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan kegiatan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. dan pelayanan
Puskesmas, serta tindak
lanjutnya. (lihat 1.1.5
EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian

diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat kegiatan
program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai
kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2
EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi alur kerja dalam
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelaksanaan program
dan pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan bagaimana proses

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana komunikasi dan
membutuhkan dengan penanggung konsultasi staf
jawab dengan atasan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi koordinasi
(lihat EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, menjalankan tertib survei bagaimana
tidak terjadi penyimpangan maupun administrasi dalam pelaksanaan
keterlambatan. penyelenggaraan prosedur, dan
pelayanan dan ketertiban
administrasi dilakukan, dan bila
manajemen,keterse ada dukungan
diaan, SOP tentang tehnologi yang
penyelenggaraan digunakan oleh
program, SOP puskesmas dalam
tentang pelayanan
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi
logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil Dukungan kepala
pimpinan Puskesmas wawancara dengan puskesmas dan
bukti-bukti yang ada para penanggung
dalam pelaksanaan jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
pelayanan, maupun pihak terkait tentang masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya 1.1.1 EP 3 dan
Puskesmas. 1.1.2, 4.1.2, 4.2.6,
7.1.1.EP 5, EP 6,
lihat juga 7.6.5)
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis dan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat
1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd
keluhan/umpan balik. tindak lanjut
keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya (lihat juga 4.3.1, pelaksanaan perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas lihat juga 5.5.3) berdasarkan evaluasi
kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam bentuk
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas perbaikan kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang

penilaian kinerja indikator-indikator
yang digunakan
untuk penilaian
kinerja (lihat juga
4.3.1, 7.6.4)
Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas RPK dengan yang ada dalam
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan perencanaan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian dicocokan dengan
indicator kinerja target-target SPM
yang jelas dari Dinas
Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan Bukti pelaksanaan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya monitoring dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja, hasil
dan tindak lanjutnya
(lihat juga 5.6.2,dan
7.6.4, 9.3.1 )
Jumlah 0
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja
dan diumpan balikkan pada pihak terkait dan bukti distribusi
hasil penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen rapat
lokakarya mini,
distribusi hasil Penilain
Kinerja Puskesmas
(PKP), distribusi hasil
RTM, distribusi hasil
audit internal, dsb (lihat
4.3.1, lihat juga 5.6.2
dan 7.6.4, 9.3.1)
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding Hasil pembandingkan
(benchmarking)dengan Puskesmas lain data kinerja terhadap
standar dan kajibanding
dengan Puskesmas lain,
serta tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan penilaian kinerja dalam
Puskesmas bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk pemanfaatan data
perencanaan periode berikutnya Surveior melakukan penilaian kinerja
pengecekan apakah untuk
RUK memuat data perencanaan
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Bukti analisis kebutuhan
Puskesmas yang mempertimbangkan tata pendirian Puskesmas
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan tata
tata ruang daerah ruang daerah dalam
pendirian puskesmas
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

Bukti pertimbangan rasio
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
jumlah penduduk dan
pelayanan kesehatan
ketersediaan pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang Bukti izin operasional
berlaku puskesmas
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas pengamatan surveior terhadap
bangunan yang permanen. bangunan puskesmas
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

tinggal atau unit kerja yang lain. Pengamatan surveior thd
Bangunan fisik puskesmas
apakah tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd bangunan Pengamatan surveior terhadap
persyaratan lingkungan yang sehat. fisik puskesmas dan tindak pemenuhan bangunan
lanjutnya. puskesmas thd persyaratan
lingkungan sehat
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan surveior thd
minimal dan kebutuhan pelayanan persyaratan minimal ketersediaan ruangan
ketersediaan ruangan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, Pengamatan surveior thd
keamanan, dan kenyamanan. kemudahan akses, keamanan,
dan kenyamanan ruangan
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior thd
kepentingan orang dengan disabilitas, anak- dengan kebutuhan khusus pengaturan ruang apakah
anak, dan orang usia lanjut dan tindak lanjut dalam mengakomodasi orang dengan
pengaturan ruang kebutuhan khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Bukti evaluasi dan
kebutuhan tindaklanjut terhadap kondisi
prasaran puskesmas apakah
sesuai dengan kebutuhan
pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasaran
terhadap prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan (lihat juga puskesmas (sistem utilitas):
8.5.1) listrik, air, gas medis, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana Puskesmas Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti monitoring fungsi
prasarana Puskesmas yang ada prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring Bukti tindak lanjut
monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis Daftar inventaris peralatan Ketersediaan peralatan medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan medis dan non medis Bukti dan non medis
evaluasi dan tindak lanjut
(lihat juga 7.3.2)
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Bukti pelaksanaan

terhadap peralatan medis dan non medis Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan peralatan
pemeliharaan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap cek kondisi peralatan medis
pemeliharaan peralatan medis dan non medis puskesmas, sebagai bukti
bahwa pemeliharaan
Bukti pelaksanaan dilakukan dengan baik
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak lanjut
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan
peralatan medis dan non medis monitoring fungsi, hasil
monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut thd hasil
monitoring monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis Daftar peralatan yang perlu
dan non medis yang perlu dikalibrasi dikalibrasi jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin memiliki izin yang berlaku Bukti izin peralatan yang
memerlukan izin
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas yang
menunjukkan bahwa kepala
puskesmas adalah tenaga
kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang

Puskesmas Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas, yang
dapat dituangkan dalam
bentuk SK atau pada
pola ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas Kepala

Puskesmas Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil

penanggung jawab sesuai dengan yang kepegawaian dan
ditetapkan. persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang Bukti analisis kebutuhan
disediakan tenaga
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan Kebijakan tentang
Persyaratan kompetensi
untuk tiap jenis tenaga
yang ada (lihat juga
5.1.1, 8.7.1)
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan bagaimana
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang Hasil evaluasi pemenuhan rencana
dipersyaratkan kebutuhan tenaga terhadap pemenuhan
persyaratan, rencana kebutuhan
pemenuhan kebutuhan, dan tenaga
tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas Uraian tugas untuk tiap
tenaga yang ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by name) lihat
juga 5.3.1 EP 4, 8.7.4 EP
1)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain Kelengkapan surat izin
dipenuhi sesuai yang dipersyaratkan
dan dimasukkan dalam file
kepegawaian
Jumlah 0
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Stuktur organisasi
Kabupaten/Kota Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan
Penanggung jawab UKM
dan UKP Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan amati proses koordinasi antar bagaimana
koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada unit kerja selama pelaksanaan proses
struktur survei koordinasi dan
komunikasi
dilaksanakan di
puskesmas
Sebagai lampiran SK
Kepala Puskesmas
tentang penetapan
penanggung jawab,
diatur alur pertanggung
jawaban dan pelaporan,
dan mekanisme
pengarahan, komunikasi
dan koordinasi antar
posisi dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan pelaksana,
lengkapi dengan SOP
(lihat juga 5.4.2. EP 1)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
Uraian jabatan mulai
dari Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan sampai pada
jabatan fungsional yang
ada. Uraian jabatan tsb
berisi: tugas, wewenang,
dan tanggung jawab
9lihat juga 5.3.1)
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab wawancara
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami pada beberapa
tugas, tanggung jawab dan peran dalam petugas ttg
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. pemahaman thd
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
uraian tugas, bukti
pelaksanaan penjelasan
uraian tugas kepada
karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
uraian tugas Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian
tugas (lihat juga 5.3.2. EP 2,
8.7.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur Bukti pertemuan dan hasil apakah pernah
organisasi Puskesmas secara periodik kajian terhadap struktur dilakukan
organisasi Puskesmas pertemuan
kajian thd
struktur
organisasi,
kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanis
menya
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan Bukti tindak lanjut kajian

perubahan/ penyempurnaan struktur struktur organisasi: usulan
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal
yang dapat dilakukan oleh
puskesmas
Jumlah 0

Persyaratan kompetensi
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
Kepala Puskesmas,
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
program, dan Pelaksana
Pelaksana Kegiatan.
kegiatan yang
merupakan bagian dari
uraian tugas atau
dituangkan dalam SK
Kepala Puskesma(lihat
juga 5.1.1, dan 8.7.1)
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan Rencana pengembangan
standar kompetensi. kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Pola ketenagaan, pemetaan
disusun berdasarkan kebutuhan kompetensi (lihat juga 5.5.1,
8.7.1)
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen Kelengkapan file
sesuai dengan kompetensi, pendidikan, kepegawaian untuk semua
pelatihan, keterampilan dan pengalaman pegawai di Puskesmas yang
update
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana Bukti pelaksanaan rencana
pelayanan pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan,
dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan lanjut terhadap penerapan
hasil pelatihan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya SK Kepala Puskesmas
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru tentang kewajiban
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung
jawab program dan
pelaksana kegiatan yang
baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Kerangka acuan program bukti pelaksanaan program wawancara
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, orientasi, orientasi (lihat juga 5.1.2) pada karyawan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, baru ttg
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia pelaksanaan
kurikulum pelatihan orientasi. program
orientasi
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Bukti sertifikat mengikuti dukungan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya seminar, pendidikan, dan kepala
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan pelatihan (lihat juga 8.7.3) puskesmas
untuk mengikuti seminar atau kesempatan dalam
untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain. memberikan
kesempatan
pada karyawan
untuk
peningkatan
kompetensi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata wawancara
nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam pada karyawan
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan ttg proses
Puskesmas penyusunan
SK Kepala Puskesmas visi, misi,
tentang visi, misi, tujuan Bukti pelaksanaan lokakarya tujuan, dan tata
dan tata nilai Puskesmas pembahasan visi, misi, nilai
(lihat juga 5.1.3, 5.7.2) tujuan, dan tata nilai f
EP 2 2. Ada mekanisme untuk SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi pemahaman staf
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan visi, misi, tujuan dan tata visi, misi, tujuan, dan tata terhadap tata
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan nilai Puskesmas nilai, flyer, brosur yang nilai dan tujuan
masyarakat berisi visi, misi, tujuan dan puskesmas
tata nilai
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata SOP tentang peninjauan pernahkan
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata kembali tata nilai dan dilakukan
Bukti pelaksanaan
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan tujuan Puskesmas tinjauan ulang,
peninjauan ulang tata nilai
dan harapan pengguna pelayanan kapan, dan
dan tujuan penyelenggaraan
bagaimana
program dan pelayanan
mekanismenya
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah Kebijakan, panduan, dan Bukti pelaksanaan penilaian bagaimana
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, SOP tentang penilaian kinerja yang dikaitkan melakukan
tujuan dan tata nilai Puskesmas. kinerja (tahunan) yang dengan visi, misi, tujuan dan penilaian
menjelaskan tata nilai Catatan:Form kinerja apakah
dilakukannya penilaian penilaian kinerja dapat juga sejalan dengan
kesesuaian pencapaian ditambahkan kolom capaian visi, misi,
kinerja puskesmas kinerja dan kesesuaian thd tujuan, dan tata
terhadap visi, misi, visi, thd misi, thd tujuan, dan nilai puskesmas
tujuan, tata nilai thd tata nilai
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa bukti pelaksanaan bagaimana
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan pengarahan oleh kepala pengarahan
mendukung Penanggung jawab Upaya Kebijakan yang puskesmas dan penanggung dilakukan oleh
Puskesmas dan pelaksana dalam mewajibkan jawab pimpinan
menjalankan tugas dan tanggung jawab dilaksanakan terhadap anak
mereka. pengarahan, panduan dan buah
SOP pengarahan oleh
Kepala Puskesmas
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam (lihat
juga 5.6.2 EP 1)
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan Bagaimaana
pelayanan untuk mencapai tujuan yang SOP monitoring kinerja monitoring dan evaluasi proses
ditetapkan. dan evaluasi kinerja kinerja sesuai dengan SOP monitoring
(lihat 1.1.5 dan 1.3.1) yang disusun kinerja
dilakukan
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
Upaya Puskesmas yang efektif. organisasi pada tiap-tiap efektivitas struktur yang ada,
UKM dan unbit-unit dan tindak lanjutnya (lihat
pelayanan UKP 2.3.3. EP 2)
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan Kebijakan, panduan, dan Bukti pencatatan dan
yang dibakukan. SOP pencatatan dan pelaporan.
pelaporan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk Kebijakan yang
memfasilitasi kegiatan pembangunan menjelaskan bahwa
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan pimpinan puskesmas,
masyarakat mulai dari perencanaan, penanggung jawab, dan
pelaksanaan, dan evaluasi. pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pembangunan
berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan
masyarakat (lihat juga
5.1.6)
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan fasilitasi, pemahaman staf
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam fasilitasi peran serta misalnya dalam pelaksanaan tentang
pembangunan berwawasan kesehatan dan masyarakat dalam SMD, MMD, dalam kewajiban
Upaya Puskesmas. pembangunan pembentukan UKBM, bukti untuk
berwawasan kesehatan pelayanan konsulatasi memfasilitasi
kesehatan jika dibutuhkan peran serta
oleh masyarakat masyarakat/pem
banungan
berwawasan
kesehatan
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan bukti pelaksanaan bagaimana

masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya komunikasi dengan penyampaian
Puskesmas. masyarakat ttg informasi dari
penyelenggaraan upaya puskesmas
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 kepada
dan bukti-bukti SMD/MMD masyarakat, dan
pd 2.3.8. EP 2) sebaliknya
bagaimana
puskesmas
memperoleh
umpan balik
dari masyarakat
dalam
penyelenggaraa
n upaya
puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Bukti pelaksanaan penilaian bagaimana
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya akuntabilitas kinerja para proses penilaian
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk penanggung jawab dan akuntabilitas
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai Kerangka acuan, SOP, tindak lanjutnya para
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, instrumen tentang penanggung
kebijakan Puskesmas, maupun strategi penilaian kinerja jawab oleh
pelayanan. Penanggung jawab pimpinan
program dan puskesmas
Penanggung jawab
pelayanan sebagai wujud
akuntabilitas (bisa
menggunakan Sasaran
kinerja Pegawai) lihat
juga 5.3.2. EP 1
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam bagaimana
pendelagasian wewenang dari Pimpinan proses
dan/atau Penanggung jawab Upaya pendelengasian
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan wewenang para
apabila meninggalkan tugas. manajerial
dilakukan, dan
apa kriteria
yang ditunakan
dalam
pendelegasian
wewenang
Kebijakan Kepala
Puskesmas dan SOP
tentang pendelegasian
wewenang, dengan
kriteria yang jelas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan Kebijakan, panduan dan Bukti pelaksanaan
balik dari pelaksana kegiatan kepada SOP tentang pertemuan evaluasi kinerja.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan penyampaian umpan Laporan/penyampaian
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja balik (pelaporan) dari umpan balik pelaksanaan
dan tindak lanjut. pelaksana kepada program kepada pimpinan
Penanggung jawab
program dan pimpinan
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini lintas peran lintas
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan program dan lintas sektor sektor
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. tentang identifikasi pihak- (ditanyakan
pihak terkait dalam dalam
penyelenggaran program dan wawancara
kegiatan Puskesmas lintas sektor)
dan bagaimana
peran lintas
program
(ditanyakan
dalam
wawancara
pimpinan)
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

ditetapkan. masing-masing pihak masing-masing pihak terkait
yang terkait (catatan SK
peran lintas sektor dapat
diminta ditetapkan oleh
Camat) (lihat 5.1.4. EP 6,
lihat juga 5.4.1)
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan bagaimana
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. pelaksanaan
pembinaan,
koordinasi dan
komunikasi
baik lintas
program
Bukti pelaksanaan maupun lintas
koordinasi, pembinaan dan sektor
komunikasi melalui dilakukan
lokakarya mini (lihat juga
5.4.2. EP 1)
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta Apakah peran
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya lintas sektor dan
Puskesmas. lintas program
dievaluasi,
kapan
dilakukan, dan
Bukti evaluasi thd peran bagaimana
pihak terkait dalam upaya melakukannya
puskesmas (evaluasi
misalnya dilakukan melalui
forum rapat lokakarya mini)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. Panduan (manual) mutu
Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Pedoman dan panduan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan kerja penyelenggaraan
Puskesmas. untuk masing-masing
Upaya Puskesmas (lihat
juga 5.5.1)
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan SOP pelaksanaan
Puskesmas sesuai kebutuhan. kegiatan-kegiatan Upaya
Puskesmas baik UKM
maupun UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur
yang jelas untuk pengendalian dokumen dan Kebijakan, Pedoman,
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk bukti pelaksanaan Bagaimana
menyusun pedoman dan prosedur. penyusunan pedoman dan proses
Panduan penyusunan SOP sesuai dengan prosedur penyusunan
pedoman, panduan, yang disusun pedoman/pandu
kerangka acuan, dan an dan SOP
SOP (panduan/pedoman
tata naskah)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen. Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal bisa
dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
SOP komunikasi internal
(lihat 1.2.5. EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan Dokumentasi pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas. komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian
didokumentasikan. pelaksanaan komunikasi
internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil komunikasi internal. rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap Hasil kajian dampak
lingkungan. kegiatan puskesmas terhadap
lingkungan dan tindak
lanjutnya (lihat ada tidak
register risiko dan
bagaimana isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya Kebijakan Kepala
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas tentang
Puskesmas. penerapan pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan
manajemen risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan tindak apakah pernah
gangguan/dampak negatif terhadap lanjut terhadap terjadi kejadian
lingkungan, untuk mencegah terjadinya ganggung/dampak negatif akibat
dampak tersebut. thd lingkungan dan penyelenggaraa
pencegahannya, yang n pelayanan
dituangkan dalam register yang
risiko. Bukti dokumentasi berdampak
jika terjadi kejadian yang negatif pada
berdampak negatif terhadap lingkungan atau
lingkungan atau masyarakat masyarakat ?
dilakukan analisis dan tindak Bagaimana
lanjut (register risiko) analisis dan
tindak lanjutnya
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan Daftar jejaring dan jaringan
jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang Puskesma
ada di wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap Perencanaan Program
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan pembinaan jaringan dan
kesehatan dengan jadual dan penanggung jejaring fasilitas
jawab yang jelas pelayanan kesehatan,
jadual dan penanggung
jawab tiap kegiatan
pembinaan (perencanaan
program pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-masing
UKM dan UKP)
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Bukti pelaksanaan kegiatan jika jejaring dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan pembinaan jaringan dan jaringan ada
dilaksanakan sesuai rencana. jejaring yang diundang
dalam
wawancara
lintas sektor,
tanyakan
apakah
dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan
tentang apa, dan
kapan
dilakukan,
bagaimana
hasilnya, dan
apa tindak
lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

pembinaan
Bukti kegiatan evaluasi dan
bukti tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan
pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas Bukti pelaksanaan
pelayanan kesehatan pembinaan jaringan dan
jejaring dan pelaporannya
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Bukti pelaksanaan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran minilokakarya perencanaan
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, untuk penyusunan program
penggunaan anggaran maupun monitoring dan anggaran. Bukti
penggunaan anggaran. keterlibatan penanggung
jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola SK dan uraian tugas dan

keuangan Puskesmas. tanggung jawab
pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas. Panduan penggunaan
anggaran.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan
anggaran. pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan kinerja pengelola penilaian kinerja pengelola
Puskesmas. keuangan. keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja
keuangan. Hasil audit kinerja keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
SK penetapan dan uraian
tugas dan tanggung
jawab pengelola
keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab SK dan uraian tugas dan
pengelola keuangan. tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Panduan pengelolaan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana keuangan, dokumen
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana rencana anggaran, Bukti pengelolaan keuangan.
operasional. dokumen proses Bukti pemeriksaan/audit
pengelolaan keuangan. keuangan yang dilakukan
oleh Kepala Puskesmas
(yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak sesuaian
thd panduan/standar)
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban Dokumen laporan dan

keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang pertanggungjawaban
berlaku. keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. Bukti pelaksanaan dan
tindak lanjut audit keuangan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi Bagaimana
yang harus tersedia di Puskesmas. proses
pengelolaan
data dan
SK Kepala Puskesmas informasi di
tentang jenis data dan puskesmas
informasi yang perlu
disediakan di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan pengelolaan
penyimpanan, dan retrieving (pencarian data/informasi, SOP
kembali) data. pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data. (lihat juga
8.4.2)
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

diproses menjadi informasi. SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi. SOP pelaporan dan
distribusi informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan data dan informasi.
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut (kinerja) pengelolaann
data dan informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban mintalah
pengguna Puskesmas. beberapa
karyawan
untuk
mensimulas
ikan
tindakan
mereka
ketika
melaksanak
an kegiatan
pelayanan
yang
memperhati
kan hak
pasien/peng
SK Kepala Puskesmas guna
tentang hak dan
kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas. (lihat juga
5.7.1, 7.1.3)
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan tanyakan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan pada
kewajiban mereka. pasien/mas
yarakat
tentang
pemahaman
mereka
Brosur, leaflet, poster ttg hak ttentang
dan kewajiban sasaran hak dan
program dan kewajiban
pasien/pengguna jasa mereka
Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan
hak dan kewajiban pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
Kebijakan yang
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
menyatakan kewajiban
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
karyawan puskesmas
pengguna.
untuk memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak dan
kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan perhatian
terhadap hak dan
kewajiban pengguna,
misalnya hak akan
privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati SK Kepala Puskesmas Bukti pertemuan untuk
bersama oleh pimpinan Puskesmas, dan kesepakatan tentang menyusun dan menyepakati
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan peraturan internal yang peraturan internal
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya berisi peraturan bagi
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan karyawan dalam
Puskesmas. pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.
(lihat juga 5.7.2)
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan

visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. Dalam notulen rapat dapat
dibukti bahwa dalam
pembahasan peraturan
internal karyawan
mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Kepala Puskesmas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama tentang penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak
ketiga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan
yang berlaku. Dokumen kontrak/perjanjian
kerja sama dengan pihak
ketiga.(lihat juga 7.1.2 EP 5
dan EP 6, 7.1.4. EP 4)
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja lakukan pemeriksaan thd
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus dokumen kontrak apakah
dilakukan, peran dan tanggung jawab memenuhi apa yang diminta
masing-masing pihak, personil yang pada EP 3
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Dokumen kontrak/PKS Cek dalam dokumen kontrak
pada pihak ketiga dalam melaksanakan (lihat juga 7.1.2 EP 5 dan kejelasan standar/indikator
kegiatan. EP 6, 7.1.4. EP 4) Kejelasan indikator dan kinerja pihak ketiga
standar kinerja pada
dokumen kontrak.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Bukti pelaksanaan
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga monitoringdan evaluasi
berdasarkan indikator dan standar kinerja. kinerja pihak ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut hasil
monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang SK dan uraian tugas dan
inventaris Puskesmas. tanggung jawab
pengelola barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Daftar inventaris
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana Program pemeliharaan pemeriksaan fasilitas ke

dan peralatan Puskesmas. dan bukti pelaksanaan seluruh unit pelayanan di
program pemeliharaan puskesmas
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Bukti pelaksanaan program pemeriksaan fasilitas ke
peralatan sesuai program kerja. pemeliharaan seluruh unit pelayanan di
puskesmas
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan fasilitas ke
dan peralatan yang memenuhi persyaratan. pemenuhan persyaratan seluruh unit pelayanan di
penyimpanan puskesmas
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Program kerja pemeriksaan fasilitas ke
Puskesmas. kebersihan lingkungan seluruh unit pelayanan di
puskesmas puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas ke proses simulasi
Puskesmas sesuai dengan program kerja. kebersihan lingkungan seluruh unit pelayanan di penanganan pelaksanaa
puskesmas puskesmas tumpahan dan n
B3 kebersihan,
terutama
pada
penanganan
tumpahan
cairan
tubuh atau
B3
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, Program kerja pemeriksaan kendaraan, proses simulasi
baik roda empat maupun roda dua. pemeliharaan kendaraan terutama ambulans dan pemeliharaan pemelihara
puskesling kendaraan an
kendaraan
terutama
ambulans
dan
puskesling,
cek
kelengkapa
n peralatan,
cek fungsi
kendaraan
ambulans
yang siap
pakai
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan Bukti pelaksanaan

sesuai program kerja pemeliharaan kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang
inventaris. Dokumen pencatatan dan
pelaporan barang inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Fakta Analisis Rekomendasi
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Penanggung
Penanggung jawab manajemen mutu. jawab mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan SK Penanggung

tanggung jawab Penanggung jawab jawab mutu,
manajemen mutu. dengan
kejelasan uraian
tugas
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Pedoman mutu bukti pertemuan proses
Kinerja disusun bersama oleh Penanggung dan kinerja penyusunan penyusunan
jawab manajemen mutu dengan Kepala pedoman mutu pedoman
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya mutu
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun SK Kebijakan bukti pertemuan proses
bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan tata penyusunan penyusunan
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu nilai kebijakan mutu kebijakan
dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan dan tata nilai mutu dan tata
tujuan Puskesmas. nilai
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pertemuan bentuk-bentuk

Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan penggalangan komitmen dan
Puskesmas berkomitmen untuk komitmen keterlibatan
meningkatkan mutu dan kinerja secara Pernyataan dalam upaya
konsisten dan berkesinambungan. komitmen perbaikan
bersama mutu dan
kinerja
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan rencana
kinerja Puskesmas. program
perbaikan mutu
dan kinerja
puskesamas
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja bukti bukti fisik

Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana pelaksanaan hasil upaya
kegiatan yang tersusun dan dilakukan program kegiatan perbaikan
pertemuan tinjauan manajemen yang perbaikan mutu yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya dan kinerja, bukti dilakukan
perbaikan yang perlu dilaksanakan. pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas notulen apa saja yang
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, pertemuan dibahas dalam
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, tinjauan pertemuan
perubahan proses penyelenggaraan Upaya manajemen, tinjauan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan bukti tindak manajemen
Puskesmas, maupun perubahan kebijakan lanjut terhadap
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil rekomendasi
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, pertemuan
dan rekomendasi untuk perbaikan tinjauan
manajemen
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan bukti
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan
manajemen,
bukti evaluasi
thda tindak lanjut
Jumlah 0 yang dilakukan

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab pemahaman
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan tugas dan
memahami tugas dan kewajiban mereka kewajiban
untuk meningkatkan mutu dan kinerja untuk
Puskesmas. meningkatkan
mutu dan
kinerja
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan bukti keterlibatan peran lintas
aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja intas sektor dan sektor dan
Puskesmas. lintas program lintas program
dalam dalam
peningkatan peningkatan
mutu dan kinerja mutu dan
kinerja
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak bukti tindaklanjut ide-ide yang
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja terhadap ide-ide pernah
Puskesmas ditindaklanjuti. dari lintas sektor disampaikan
dan lintas dan tindak
program dalam lanjutnya
peningkatan
mutu dan kinerja
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan bukti tampilan
digunakan untuk meningkatkan kinerja pengumpulan grafik data
Puskesmas. data kinerja, kinerja
bukti analisis,
dan bukti tindak
lanjut dalam
perbaikan kinerja
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik Adanya SK tim (lihat
bukti 1.3.1)
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja audit, Audit pelaksanaan audit
dalam upaya mencapai sasaran- plan, kerangka dan tindak lanjut
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja acuan kegiatan audit dalam
yang ditetapkan. audit bentuk perbaikan
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit laporan audit

internal kepada Pimpinan Puskesmas, internal kepada
Penanggung jawab Manajemen mutu dan kepala
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk puskesmas, png
mengambil keputusan dalam strategi jwb mutu
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan ada bukti tindak proses tindak
dan rekomendasi dari hasil audit internal. lanjut audit lanjut hasil
audit
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk bukti ada atau tidak
menyelesaikan masalah dari hasil dilaksanakan adanya
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan rujukan untuk masalah yang
sendiri oleh Puskesmas. masalah yang dirujuk ke
tidak dapat Dinas
diselesaikan Kesehatan
sendiri Kabupaten
/kota
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan Kebijakan, Bukti bagaimana
asupan dari pengguna tentang kinerja panduan, SOP pelaksanaan mekanisme
Puskesmas. untuk mendapat lokakarya untuk untuk
umpan balik memperolah mendapat
dari penggunan masukan masukan/ump
(lihat 1.1.1. EP pengguna dan an balik dari
3 dan 1.1.2. dan lintas sektor pengguna
1.2.6) tentang kinerja
Puskesmas, bukti
survei dan
mekanisme lain
untuk mendapat
asupan dari
pengguna
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui bukti

forum-forum pemberdayaan masyarakat pelaksanaan
untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan survei, bukti
harapan pengguna terpenuhi. adanya umpan
balik dari forum-
forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat
1.1.2 dan 1.2.6)
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum- bukti analisis dan

forum pemberdayaan masyarakat dianalisis tindak lanjut
dan ditindaklanjuti. terhadap
masukan atau
umpan balik dari
pengguna
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja SK penentapan
yang dikumpulkan secara periodik untuk indikator mutu
menilai peningkatan kinerja pelayanan. dan kinerja
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut bukti tindak

sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu lanjut hasil
dan kinerja penyelenggaraan pelayanan pengukuran
indikator dan
hasil-hasil
pelaksanaan
tindak lanjut
dalam bentuk
perbaikan (lihat
1.3.1 dan 1.3.2.)
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan

korektif
terhadap
masalah/ketidak
sesuaian
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan

preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan bukti tindak

yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam lanjut dalam
bentuk koreksi, tindakan korektif, dan bentuk koreksi,
tindakan preventif. tindakan korektif,
dan tindakan
preventif
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana bukti proses
Penanggung jawab Upaya Puskesmas kajibanding penyusunan
menyusun rencana kaji banding. rencana
kajibanding yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab (lihat juga
6.1.6)
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen ada bukti proses

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan kajibanding penyusunan
pelaksana menyusun instrumen kaji banding. instrumen
kajibanding yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai bukti

dengan rencana kaji banding. pelaksanaan
kajibanding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk bukti analisis
mengidentifikasi peluang perbaikan. hasil kajibanding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. rencana tindak

lanjut
kajibanding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji bukti
banding dalam bentuk perbaikan baik dalam pelaksanaan
pelayanan maupun dalam pelaksanaan tindak lanjut
program dan kegiatan. kajibanding
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan bukti evaluasi

kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya. pelaksanaan
kajibanding
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya identifikasi Bagaimana cara puskesmas
harapan masyarakat, kelompok kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan masyarakat, (penanggung
masyarakat, dan individu yang merupakan masyarakat/ sasaran terhadap kelompok masyarakat, dan individu jawab/koordinator
sasaran kegiatan. kegiatan UKM. yang merupakan sasaran kegiatan program) melakukan
UKM identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang digunakan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan kebutuhan dan harapan untuk Analisis kebutuhan masyarakat
individu yang merupakan sasaran kegiatan masyarakat/sasaran kegiatan (instrumen pendataan keluarga,
dilengkapi dengan kerangka acuan, UKM instrumen SMD, instrumen survei,
metode dan instrumen, cara analisis yang dsb)
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis Bukti Catatan hasil analisis dan
sebagai masukan untuk penyusunan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM
kegiatan. dan rencana kegiatan UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan Rencana (Kerangka acuan)

oleh Kepala Puskesmas bersama dengan kegiatan program UKM yang
Penanggung jawab UKM Puskesmas ditetapkan oleh kepala
dengan mengacu pada pedoman dan hasil Puskesmas
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan Check saat wawancara

dikomunikasikan kepada masyarakat, kepada masyarakat, kelompok lintas sektor/tokoh
kelompok masyarakat, maupun individu masyarakat, dan sasaran. masyarakat
yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi dan Check saat Check saat wawancara
dikomunikasikan dan dikoordinasikan komunikasi lintas program dan koordinasi lintas program dan lintas observasi lintas sektor
kepada lintas program dan lintas sektor lintas sektor. (lihat 1.2.5) sektor lapangan
terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses
dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM program UKM (perhatikan dalam kebutuhan masyarakat sebagai dasar menyusun usulan rencana
Puskesmas. usulan perencanaan tiap-tiap untuk menentukan jenis-jenis kegiatan tiap-tiap UKM,
UKM yang menjadi bahan kegiatan yang diusulkan pada tiap apakah kegiatan disusun
penyusunan RUK Puskesmas, program UKM berdasarkan analisis
apakah kegiatan yang diusulkan kebutuhan masyarakat
didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat)
Jumlah 0
KRITERIA 4.1.2.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Kerangka acuan untuk
jawab UKM Puskesmas menyusun memperoleh umpan balik
kerangka acuan untuk memperoleh umpan (asupan) dari masyarakat tentang
balik dari masyarakat dan sasaran program pelaksanaan program kegiatan
tentang pelaksanaan kegiatan UKM UKM. (lihat 1.2.6)
Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi umpan

didokumentasikan dan dianalisis. balik, analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan
balik.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil

balik dari masyarakat maupun sasaran pembahasan, tindak lanjut
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung pembahasan.
jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk Bukti perbaikan rencana pelaksanaan

perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan program kegiatan UKM.
kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi Bukti tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan rencana maupun terhadap perbaikan yang dilakukan
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.1.3.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil identifikasi masalah, perubahan
UKM Puskesmas, dan Pelaksana regulasi/kebijakan pemerintah,
mengidentifikasi permasalahan dalam perubahan tehnologi, perubahan
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan pedoman/acuan yang terkait dengan
UKM Puskesmas, perubahan regulasi, pelayanan puskesmas (forum untuk
pengembangan teknologi, perubahan melakukan identifikasi misalnya
pedoman/acuan. dapat dilakukan dalam lokakarya mini
perencanaan pada awal tahun) lihat
1.1.3
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil identifikasi peluang-peluang
UKM Puskesmas, dan Pelaksana perbaikan inovatif untuk mengatasi
melakukan identifikasi peluang-peluang masalah atau tidak tercapainya kinerja
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan Bukti pembahasan melalui forum-

dibahas melalui forum-forum komunikasi forum komunikasi dengan
atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM,
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas lintas program, dan lintas sektor.
program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan

UKM Puskesmas direncanakan, Bukti-bukti pelaksanaan program
dilaksanakan, dan dievaluasi. inovasi, monitoring dan evaluasinya
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada komunikasi hasil-hasil program
lintas program, lintas sektor terkait, dan inovasi.
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Tanyakan pada kepala

puskesmas, penanggung
jawab/koordinator program
UKM, lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan evaluasi
program inovasi
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.1.
SKOR
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan Jadual kegiatan, rencana program
sesuai dengan rencana. kegiatan.(lihat 1.2.4)
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh Jadual pelaksanaan kegiatan dengan
pelaksana yang kompeten. kejelasan petugas yang bertanggung
jawab, check kompetensi petugas
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan penyampaian

diinformasikan kepada sasaran. jadual kegiatan Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Bukti evaluasi ketepatan waktu
jadwal yang ditetapkan. pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan. terhadap pelaksanaan kegiatan tiap-
tiap UKM
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.2.
SKOR
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan Bukti penyampaian informasi kepada Check saat wawancara
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat, kelompok masyarakat lintas sektor
individu yang menjadi sasaran. dan sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.2)
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian informasi kepada

disampaikan kepada lintas program terkait. lintas program terkait Check pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan Bukti penyampaian informasi kepada Check saat wawancara
kepada lintas sektor terkait. lintas sektor terkait lintas sektor
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Bukti evaluasi tentang pemberian

informasi yang disampaikan kepada informasi kepada sasaran, lintas
sasaran, lintas program, dan lintas sektor program, dan lintas sektor terkait
terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi

evaluasi penyampaian informasi. penyampaian informasi
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.3.
SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya tanyakan pada para
kegiatan UKM Puskesmas memastikan terhadap pelaksanaan kegiatan UKM penanggung
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan untuk memastikan ketepatan waktu jawab/koordinator program
yang mudah diakses oleh masyarakat. dan pelaksanaan UKM Puskesmas, bagaimana memastikan
kemudahan akses terhadap kegiatan waktu dan tempat
UKM Puskesmas (lihat 1.2.3) pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan Hasil evaluasi tentang metode dan

metode dan teknologi yang dikenal oleh teknologi dalam pelaksanaan
masyarakat atau sasaran. program, dan tindak lanjutnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan Adanya alur dan tahapan kegiatan, Tanyakan pada
dikomunikasi dengan jelas kepada dan bukti penyamppaian informasi sasaran/tokoh
masyarakat. kepada lintas sektor terkait. Lihat juga masyarakat/kader
jadwal sosialisasi, daftar hadir, bagaimana alur/tahapan
notulen dalam mengkomunikasikan kegiatan dikomunikasikan
alur dan tahapan program kegiatan kepada mereka
UKM dengan masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses Hasil evaluasi terhadap akses.

masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses
evaluasi akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika informasi tentang waktu dan tempat informasi kepada pihak
terjadi perubahan diberikan dengan jelas pelaksanaan, termasuk jika terjadi terkait tentang waktu dan
dan mudah diakses oleh masyarakat dan perubahan jadwal. Bukti evaluasi tempat pelaksanaan
sasaran kegiatan UKM tentang kejelasan dan kemudahan kegiatan, termasuk jika
masyarakat/sasaran mengakses terjadi perubahan.
informasi dari puskesmas tentang Bagaimana Penanggung
kegiatan UKM, waktu dan tempat jawab/koordinator program
pelaksanaan kegiatan UKM mengetahui bahwa
informasi yang
disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.4.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara
untuk menyepakati waktu dan tempat SOP tentang penyusunan jadual
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan tempat pelaksanaan kegiatan
dan/atau sasaran. yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau masyarakat (lihat
1.2.4)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara SOP tentang penyusunan jadual

untuk menyepakati waktu dan tempat dan tempat pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan dengan lintas yang mencerminkan kesepakatan
program dan lintas sektor terkait. bersama dengan lintas program
dan lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan Bukti dan hasil pelaksanaan
tempat yang direncanakan. monitoring ketepatan waktu, sasaran,
dan tempat
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu, ketepatan sasaran dan tempat Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi
pelaksanaan. ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
evaluasi.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.5.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala
UKM Puskesmas, dan pelaksana hambatan pelaksanaan kegiatan Puskesmas, penanggung
mengidentifikasi permasalahan dan UKM. (lihat 1.2.5) jawab/koordinator program
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan. UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pelaksanaan analisis masalah

UKM Puskesmas, dan Pelaksana dan hambatan, rencana tindak lanjut.
melakukan analisis terhadap permasalahan (bukti PDCA)
dan hambatan dalam pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana tindak lanjut perbaikan

dan Pelaksana merencanakan tindak lanjut terhadap masalah yang dianalisis
untuk mengatasi masalah dan hambatan (bukti PDCA)
dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan tindak lanjut

dan Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. perbaikan (bukti PDCA)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti dilaksanaakannya evaluasi

dan Pelaksana mengevaluasi keberhasilan terhadap tindak lanjut perbaikan
tindak lanjut yang dilakukan. (bukti PDCA)
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi untuk menangkap keluhan komunikasi yang digunakan
masyarakat/sasaran. untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM ditetapkan dalam kebijakan
Kepala Puskesmas (lihat 1.2.6)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media

komunikasi untuk memberikan umpan komunikasi yang digunakan
balik terhadap keluhan yang disampaikan. untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM (lihat 1.2.6)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA),

UKM Puskesmas dan Pelaksana lihat 4.2.5
melakukan analisis terhadap keluhan.
[
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pelaksanaan tindak lanjut
UKM Puskesmas, dan Pelaksana terhadap keluhan. (bukti PDCA), lihat
melakukan tindak lanjut terhadap keluhan. 4.2.5
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti penyampaian informasi tentang
UKM Puskesmas, dan pelaksana umpan balik dan tindak lanjut
memberikan informasi umpan balik terhadap keluhan. (lihat 1.2.6)
kepada masyarakat atau sasaran tentang
tindak lanjut yang telah dilakukan untuk Tanyakan pada Kepala
menanggapi keluhan. Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
Jumlah 0
KRITERIA 4.3.1.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang
indikator dan target pencapaian indikator dan target pencapaian
berdasarkan pedoman/acuan. kinerja UKM.(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil pengumpulan data berdasarkan

dan Pelaksana mengumpulkan data indikator yang ditetapkan untuk tiap
berdasarkan indikator yang ditetapkan. UKM (lihat 1.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis pencapaian indikator

UKM Puskesmas, dan Pelaksana pencapaian untuk kegiatan tiap UKM.
melakukan analisis terhadap capaian (lihat 1.3.1)
indikator-indikator yang telah ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pelaksanaan tindak lanjut.(lihat

UKM Puskesmas, dan Pelaksana 4.2.5)
menindaklanjuti hasil analisis dalam
bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan tindak
didokumentasikan. lanjut terhadap capaian kinerja (lihat
4.2.5)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0 0.00%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK/Kebijakan persyaratan
persyaratan kompetensi Penanggung kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan jawab UKM Puskesmas.
pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK penetapan Penanggung

Penanggung jawab UKM Puskesmas jawab UKM (lihat 2.2.2)
sesuai dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan Hasil analisis kompetensi

analisis kompetensi terhadap para penanggung
Penanggung jawab UKM Puskesmas. jawab/koordinator program
UKM (lihat 2.3.4. EP 1)
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti Rencana peningkatan

hasil analisis kompetensi tersebut untuk kompetensi (lihat 2.3.4 EP
peningkatan kompetensi Penanggung 2)
jawab UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala
Penanggung jawab UKM Puskesmas Puskesmas tentang
maupun Pelaksana yang baru kewajiban mengikuti
ditugaskan untuk mengikuti kegiatan program orientasi.
orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Kerangka acuan program

kerangka acuan kegiatan orientasi untuk orientasi yang ditetapkan
Penanggung jawab maupun Pelaksana oleh Kepala Puskesmas.
yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Kerangka Acuan Kegiatan Bukti pelaksanaan orientasi Tanyakan pada
jawab dan Pelaksana yang baru orientasi penanggung jawab (laporan pelaksanaan penanggung jawab atau
ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan dan pelaksana yang baru orientasi). (lihat 2.3.5) pelaksana yang baru
kerangka acuan. ditugaskan ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi yang
dia ikuti
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan Hasil evaluasi dan tindak Tanyakan pada kepala
evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan lanjut terhadap pelaksanaan puskesmas bagaimana
orientasi Penanggung jawab UKM orientasi. (lihat 2.3.5) pelaksanaan evaluasi
Puskesmas dan Pelaksana yang baru thd kegiatan orientasi
ditugaskan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan Ketetapan tentang Tujuan,
tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas sasaran, tata nilai UKM
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang dituangkan
Puskesmas. dalam kerangka acuan
program kegiatan UKM
atau dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP 1)
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai Bukti pelaksanaan Check saat wawancara
tersebut dikomunikasikan kepada komunikasi tujuan, sasaran lintas sektor
pelaksana, sasaran, lintas program dan dan tata nilai kepada
lintas sektor terkait. pelaksana, sasaran, lintas
program, dan lintas sektor.
(lihat 1.2.2 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi dan tindak Lakukan cross check
penyampaian informasi yang diberikan lanjut terhadap sosialisasi pada saat wawancara
kepada sasaran, pelaksana, lintas tujuan, sasaran, dan tata lintas sektor apakah
program dan lintas sektor terkait untuk nilai.(lihat 1.2.2 EP 2) informasi yang
memastikan informasi tersebut disampaikan oleh
dipahami dengan baik. puskesmas dapat
dipahami dengan baik
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
melakukan pembinaan kepada pembinaan pelaksana bagaimana
pelaksana dalam melaksanakan pembinaan dilakukan
kegiatan. oleh penanggun jawab
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan Bukti pembinaan yang

tentang tujuan, tahapan pelaksanaan berisi: penjelasan tentang
kegiatan, dan teknis pelaksanaan tujuan, tahapan pelaksanaan Tanyakan pada
kegiatan berdasarkan pedoman yang kegiatan, dan tehnis pelaksana pembinaan
berlaku. pelaksanaan kegiatan meliputi apa saja
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan waktu
sesuai dengan jadwal yang disepakati pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan
dan pada waktu-waktu tertentu sesuai pelaksanaan pembinaan. dilakukan
kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencna/tahapan

mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan, jadwal
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kegiatan UKM, dan bukti
kepada lintas program dan lintas sektor sosialisasi.
terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek

melakukan koordinasi dalam koordinasi lintas program pada penangung jawab
pelaksanaan kegiatan kepada lintas dan lintas sektor. program bagaimana
program dan lintas sektor terkait. pelaksanaan koordinasi
lintas program.
Tanyakan pada saat
wawancara lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
koordinasi
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program Bukti adanya kesepakatan

dan lintas sektor terkait yang disepakati peran lintas program dan
bersama dan sesuai pedoman lintas sektor yang dibahas
penyelenggaraan UKM Puskesmas. pada lokmin lintas program
dan lokmin lintas sektor
(lihat juga di 2.3.10)
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti hasil evaluasi dan

melakukan evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut pelaksanaan
terhadap pelaksanaan komunikasi dan komunikasi dan koordinasi
koordinasi lintas program dan lintas lintas program dan lintas
sektor. sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil identifikasi risiko
melakukan identifikasi kemungkinan terhadap lingkungan dan
terjadinya risiko terhadap lingkungan masyarakat akibat
dan masyarakat dalam pelaksanaan pelaksanaan kegiatan UKM.
kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil analisis risiko

dan pelaksana melakukan analisis
risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana pencegahan dan
dan pelaksana merencanakan upaya minimalisasi risiko.
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana upaya pencegahan
dan pelaksana melakukan upaya risiko dan minimalisasis
pencegahan dan minimalisasi risiko. risiko dengan bukti
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi terhadap

melakukan evaluasi terhadap upaya upaya pencegahan dan
pencegahan dan minimalisasi risiko. minimalisasi risiko
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak Bukti pelaporan dan tindak

diharapkan akibat risiko dalam lanjut.
pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas
kebijakan yang mewajibkan tentang kewajiban
Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Penanggung jawab UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran Puskesmas dan pelaksana
serta masyarakat dan sasaran dalam untuk memfasilitasi peran
survei mawas diri, perencanaan, serta masyarakat.
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka acuan,

menyusun rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan
dan prosedur pemberdayaan masyarakat. (lihat juga
masyarakat. 2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam Dokumentasi pelaksanaan Tanyakan pada saat
survey mawas diri, perencanaan, SMD, dan hasil SMD. wawancara lintas
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi Bukti keterlibatan sektor/tokoh
pelaksanaan UKM Puskesmas. masyarakat dalam SMD, masyarakat/kader
kegiatan perencanaan, bagaimana keterlibatan
pelaksanaan, monitoring masyarakat dalam
dan evaluasi pelaksanaan kegiatan SMD dan
kegiatan UKM (lihat bukti- kegiatan UKM
bukti pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan, dalam
monitoring dan evaluasi
kegiatan UKM)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan

melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran, melalui media UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
komunikasi yang ditetapkan. 1.1.1 EP 3)
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan Bukti-bukti adanya kegiatan

UKM Puskesmas yang bersumber dari UKM Puskesmas yang
swadaya masyarakat serta kontribusi bersumber dari swadaya
swasta. masyarakat/swasta.
Jumlah 0 #DIV/0!
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang RUK Puskesmas dengan
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. kejelasan kegiatan tiap
UKM.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan RPK Puskesmas, dengan
terintegrasi dalam RPK Puskesmas. kejelasan kegiatan tiap
UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan RUK dan RPK, check
baik pada RUK maupun RPK yang sumber pembiayaan untuk
bersumber dari APBN, APBD, swasta, tiap kegiatan
dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Kerangka acuan kegiatan

Puskesmas disusun oleh Penanggung tiap program UKM.
jawab UKM Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Jadwal kegiatan tiap

Penanggung jawab UKM Puskesmas program UKM.
dan Pelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat Hasil kajian kebutuhan
(community health analysis) dilakukan. masyarakat.(lihat1.1.1. EP
1, 4.1.1 dan 4.1.2)
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan Hasil kajian kebutuhan dan
sasaran dilakukan harapan sasaran.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil analisis kajian Tanyakan pada saat

jawab membahas hasil kajian kebutuhan dan harapan wawancara pimpinan
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian masayarakat dan sasaran bagaimana melakukan
kebutuhan dan harapan sasaran dalam kajian kebutuhan
penyusunan RUK. masyarakat
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti lokakarya mini
jawab UKM Puskesmas membahas penyusunan RPK yang
hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan salah satu agendanya adalah
hasil kajian kebutuhan dan harapan pembahasan hasil kajian
sasaran dalam penyusunan RPK. kebutuhan masyarakat
sebagai dasar penyusunan
RPK
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada

dilaksanakan dengan memperhatikan kegiatan apakah sesuai penanggung
usulan masyarakat atau sasaran. dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat/sasaran.(lihat UKM Bagaimana
4.2.1) proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi usulan
dari masyarakat
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada para
melakukan monitoring pelaksanaan monitoring kegiatan UKM penanggung jawab
kegiatan. bagaiman melakukan
monitoring pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan
dengan prosedur yang jelas. monitoring (lihat 1.1.5 EP monitoring.
1)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap Bukti pembahasan,
hasil monitoring oleh Kepala rekomendasi hasil
Puskesmas, Penanggung jawab UKM monitoring
Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana Bukti pelaksanaan

kegiatan oleh Kepala Puskesmas, lokakarya mini bulanan dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas sektor untuk
lintas program dan lintas sektor terkait melakukan penyesuaian
berdasarkan hasil monitoring, dan jika rencana kegiatan berdasar
ada perubahan yang perlu dilakukan hasil monitoring dan jika
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan ada perubahan yang perlu
dan harapan masyarakat atau sasaran. dilakukan
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan Kebijakan, SOP perubahan Bukti perubahan rencana Bagaimana proses jika
rencana kegiatan dilakukan berdasarkan rencana kegiatan (1.1.5 EP kegiatan perlu dilakukan
prosedur yang jelas. 4) perubahan rencana
kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi hasil

monitoring didokumentasikan. monitoring.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses dan
pembahasan perubahan rencana hasil pembahasan jika
kegiatan didokumentasikan. terjadi perubahan rencana
kegiatan (lihat dokumentasi
lokakarya mini)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab Dokumen uraian jabatan
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Penanggung jawab. (lihat
Kepala Puskesmas. 2.3.2)
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang Dokumen uraian jabatan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. pelaksana. (lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung Kelengkapan isi uraian
jawab, dan kewenangan. jabatan (lihat 2.3.2)
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok Kelengkpan isi uraian tugas
dan tugas integrasi. tiap karyawan yang berisi
pokok dan tugas integrasi
(lihat 2.2.2)
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan Check pemahaman

pengemban tugas sosialisasi uraian tugas. tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
EP 6 6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian

didistribusikan kepada pengemban tugas.
tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan
lintas program terkait. sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas program.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan Hasil monitoring terhadap
monitoring terhadap Penanggung jawab penanggung
UKM Puskesmas dalam melaksanakan jawab/koordinator UKM
tugas berdasarkan uraian tugas. dalam pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat 2.3.9.
EP 1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring terhadap

melakukan monitoring terhadap para pelaksana dalam
pelaksana dalam melaksanakan tugas pelaksanaan uraian tugas
berdasarkan uraian tugas. mereka (lihat 2.3.2 EP 3)
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika
pelaksanaan uraian tugas oleh terjadi penyimpangan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap penanggung
Kepala Puskesmas melakukan tindak jawab/koordinator program
lanjut terhadap hasil monitoring. UKM dalam pelaksanaan
urain tugas
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika

pelaksanaan uraian tugas oleh terjadi penyimpangan
pelaksana, Penanggung jawab UKM terhadap para pelaksana
Puskesmas melakukan tindak lanjut dalam pelaksanaan uraian
terhadap hasil monitoring. tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana
ulang terhadap uraian tugas ditetapkan tentang periode kajian proses kajian ulang
oleh Kepala Puskesmas. ulang uraian tugas uraian tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap Bukti pelaksanaan kajian
uraian sesuai dengan waktu yang ulang thd uraian tugas dan
ditetapkan oleh penangung jawab dan Hasil tinjauan ulang.
pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Bukti revisi uraian tugas,

dilakukan perubahan terhadap uraian jika diperlukan
tugas, maka dilakukan revisi terhadap
uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan Penetapan uraian tugas

oleh Kepala Puskesmas berdasarkan yang sudah direvisi
usulan dari Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Hasil identifikasi pihak
Penanggung jawab UKM Puskesmas terkait, baik lintas program
mengidentifikasi pihak-pihak terkait maupun lintas sektor dan
baik lintas program maupun lintas peran masing-masing. (lihat
sektor untuk berperan serta aktif dalam 2.3.10)
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas program

bersama dengan lintas program untuk tiap program
mengidentifikasi peran masing-masing Puskesmas.(lihat 2.3.10)
lintas program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas sektor

bersama dengan lintas sektor untuk tiap program
mengidentifikasi peran masing-masing Puskesmas. (lihat 2.3.10)
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas Kerangka acuan program
sektor didokumentasikan dalam memuat peran lintas
kerangka acuan. program dan lintas sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas Bukti pelaksanaan
sektor dilakukan melalui pertemuan pertemuan lintas program
lintas program dan pertemuan lintas dan lintas sektor.
sektor.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK dan SOP Kepala
kebijakan dan prosedur komunikasi dan Puskesmas tentang
koordinasi program. mekanisme komunikasi dan
koordinasi program. (lihat
1.2.5, 2.3.1 EP 3, dan
2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

melakukan komunikasi kepada komunikasi lintas program proses koordinasi dan
pelaksana, lintas program terkait, dan dan lintas sektor. komunikasi dilakukan
lintas sektor terkait. baik pada penanggung
jawab maupun pada
saat wawancara lintas
sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan sda

dan pelaksana melakukan koordinasi koordinasi.
untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi, rencana

melakukan evaluasi terhadap tindak lanjut, dan tindak
pelaksanaan koordinasi dalam lanjut terhadap pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan. koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK dan SOP Kepala
peraturan, kebijakan, dan prosedur yang Puskesmas tentang
menjadi acuan pengelolaan dan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. pelaksanaan masing-masing
UKM Puskesmas.(lihat
2.3.11)
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan Panduan Pengendalian

format-format dokumen yang dokumen Kebijakan dan
digunakan dikendalikan. SOP. (lihat 2.3.11)
EP 3 3. Peraturan perundangan dan SOP Pengendalian
pedoman-pedoman yang menjadi acuan dokumen eksternal.(lihat
dikendalikan sebagai dokumen 2.3.11)
eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang Bukti Penyimpanan dan
merupakan hasil pelaksanaan kegiatan pengendalian arsip
disimpan dan dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas
kebijakan monitoring kesesuaian tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM pengelolaan dan
Puskesmas terhadap peraturan, pelaksanaan UKM
pedoman, kerangka acuan, rencana Puskesmas. (lihat 1.1.5)
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SOP monitoring, Jadwal monitoring dan

prosedur monitoring. bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab

memahami kebijakan dan prosedur UKM memahami
monitoring. kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring. Tanyakan pada para

melaksanakan monitoring sesuai penanggung jawab
dengan ketentuan yang berlaku. bagaimana pelaksanaan
monitoring
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Hasil evaluasi terhadap

dievaluasi setiap tahun. kebijakan dan prosedur
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan tentang evaluasi
kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM kinerja UKM (lihat 1.3.1)
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SOP evaluasi kinerja.
prosedur evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab
memahami kebijakan dan prosedur UKM memahami
evaluasi kinerja. kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada para
melaksanakan evaluasi kinerja secara kinerja.(lihat 1.3.1), penanggung jawab
periodik sesuai dengan ketentuan yang perhatikan hasil evaluasi bagaimana pelaksanaan
berlaku. untuk tiap program UKM evaluasi kinerja
dilakukan
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi Hasil evaluasi terhadap
terhadap UKM Puskesmas tersebut kebijakan dan prosedur
dievaluasi setiap tahun. evaluasi UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Tanyakan pada kepala
jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan puskesmas,
monitoring sesuai dengan prosedur program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP penanggung
yang ditetapkan. (Lihat 1.1.5) monitoring yang disusun jawab/koordinator
oleh Puskesmas program UKM
bagaimana proses
monitoring pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti Hasil dan bukti tindak

untuk perbaikan dalam pengelolaan dan lanjut hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan tiap
program UKM.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil

perbaikan didokumentasikan. monitoring dan tindak
lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
memberikan arahan kepada pelaksana pengarahan kepada pelaksana bagaimana
untuk pelaksanaan kegiatan. pelaksana. (lihat 2.3.7. EP pengarahan oleh
1) penanggung jawab
dilakukan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan

melakukan kajian secara periodik monitoring dan evaluasi
terhadap pencapaian kinerja. kinerja tiap-tiap program
UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan tindak

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut.
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian

didokumentasikan dan dilaporkan dan pelaksanaan tindak
kepada Kepala Puskesmas. lanjut.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk Bukti pelaksanaan
membahas hasil penilaian kinerja pertemuan penilaian
bersama dengan Kepala Puskesmas. kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Bukti hasil penilaian
jawab UKM Puskesmas melakukan kinerja: dapat dilihat pada
penilaian kinerja sesuai dengan laporan kinerja, lokmin
kebijakan dan prosedur penilaian evaluasi kinerja semester,
kinerja. rapat tinjauan manajeman,
lokmin evaluasi tahunan
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian Bukti pelaksanaan

kinerja paling sedikit dua kali setahun. pertemuan penilaian
kinerja: lokmin penilaian
kinerja semester/rapat
tinjauan manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut hasil

ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan penilaian kinerja dan
dilaporkan. pelaporan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak SK hak dan kewajiban
dan kewajiban sasaran sesuai dengan sasaran.(lihat 2.4.1)
kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Bukti komunikasi hak dan Check pemahaman hak
dikomunikasikan kepada sasaran, kewajiban sasaran. dan kewajiban kepada
pelaksana, lintas program dan lintas sasaran program UKM
sektor terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan SK aturan, tata nilai,
aturan, tata nilai dan budaya dalam budaya dalam pelaksanaan
pelaksanaan UKM Puskesmas yang UKM Puskesmas (tata nilai
disepakati bersama dengan Penanggung yang ditetapkan di
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. puskesmas dapat digunakan
untuk semua program
UKM) (lihat 2.3.6, dan
2.4.2)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Sosialisasi aturan internal Check pemahaman

dan Pelaksana memahami aturan dan tata nilai Penanggung jawab dan
tersebut. Pelaksana tentang
aturan, tata nilai dan
budaya.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti penilaian perilaku Selama survei Bagaimana penilaian
dan Pelaksana melaksanakan aturan karyawan dalam lakukan juga kinerja tiap-tiap
tersebut. melaksanakan aturan/tata observasi karyawan dalam
nilai (kaitkan dengan bagaimana aturan melaksankan
evaluasi karyawan thd tata nilai diterapkan aturan/tata nilai dalam
uraian tugas pada 5.3.2) pelaksanaan tugas
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut thd

melakukan tindak lanjut jika pelaksana penilaian perilaku karyawan
melakukan tindakan yang tidak sesuai dalam melaksanakan
dengan aturan tersebut. aturan/tata nilai
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR Regulasi Dokumen bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, bukti pertemuan peran dalam
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan penggalangan peningkatan mutu
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja komitmen, bukti dan kinerja UKM
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan pernyataan komitemen,
UKM Puskesmas secara bukti keterlibatan
berkesinambungan. dalam kegiatan
peningkatan mutu dan
kinerja UKM (lihat
3.1.1. EP 5)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK kebijakan

kebijakan peningkatan kinerja dalam peningkatan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM UKM (lihat 1.3.1.
Puskesmas. & 4.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai SK penetapan tata

dalam pengelolaan dan pelaksanaan nilai (lihat 2.3.6,
kegiatan. 5.1.3 EP 1)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas pemahaman tentang simulasi

dan Pelaksana memahami upaya perbaikan program perbaikan penerapan
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam mutu dan kinerja tata nilai
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. dan pemahaman dalam
terhadap tata nilai penyeleng
dalam pelaksanaan garaan
kegiatan UKM UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas rencana program
menyusun rencana perbaikan kinerja yang mutu dan kinerja
merupakan bagian terintegrasi dari yang memuat
perencanaan mutu Puskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti Wawancara pada

memberikan peluang inovasi kepada pelaksanaan PDCA dan kepala puskesmas
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor hasil-hasil kegiatan bagaimana cara
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan inovatif yang dilakukan memberikan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas. (lihat juga 4.1.3) peluang inovasi.
Wawancara kepada
karyawan dan lintas
sektor tentang ide-
ide perbaikan yang
diusulkan,
tanggapan dan
tindak lanjutnya
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan
bersama pelaksana melakukan pertemuan pertemuan pembahasan
membahas kinerja dan upaya perbaikan capaian kinerja dan
yang perlu dilakukan. tindak lanjutnya
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi bukti pelaksanaan Tanyakan acuan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan kinerja, Panduan penilaian kinerja yang digunakan
untuk masing-masing UKM Puskesmas evaluasi kinerja, dalam menyusun
mengacu kepada Standar Pelayanan SOP evaluasi indikator penilaian
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan kinerja, SK kinerja
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. indikator kinerja
UKM (lihat 1.3.1
dan 4.3.1)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti-bukti keterlibatan

dan Pelaksana menunjukkan komitmen dalam peningkatan
untuk meningkatkan kinerja secara kinerja (PDCA)
berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti adanya
bersama dengan Pelaksana menyusun pertemuan penyusunan
rencana perbaikan kinerja berdasarkan rencana perbaikan
hasil monitoring dan penilaian kinerja. kinerja dan tindak
lanjutnya berdasar hasil
analisis kinerja
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti kegiatan PDCA

bersama dengan pelaksana melakukan yang dilakukan oleh
perbaikan kinerja secara masing-masing
berkesinambungan. program UKM
Jumlah 0 #REF!

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas bukti pelaksanaan
sektor terkait dalam pertemuan monitoring lokmin lintas program
dan evaluasi kinerja. dan lintas sektor (lihat
5.1.4)
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait notulen rapat lokakarya Cross check pada
memberikan saran-saran inovatif untuk mini, perhatikan saat wawancara
perbaikan kinerja. usulan-usulan yang lintas sektor
disampaikan dalam maupun wawancara
rapat lintas sektor pimpinan
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti-bukti keteribatan sda

berperan aktif dalam penyusunan rencana lintas program dan
perbaikan kinerja. lintas sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti bukti keterlibatan sda
berperan aktif dalam pelaksanaan lintas program dan
perbaikan kinerja. lintas sektor dalam
kegiatan perbaikan
kinerja UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh bukti pelaksanaan
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga survei, dan bukti
swadaya masyarakat dan/atau sasaran masukan dari LSM
dalam upaya untuk perbaikan kinerja. maupun sasaran
program
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan bukti pelaksanaan

tokoh masyarakat, lembaga swadaya pertemuan dengan
masyarakat dan/atau sasaran untuk tokoh masyarakat>
memberikan masukan perbaikan kinerja. LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, bukti kehadiran dan

lembaga swadaya masyarakat dan/atau keterlibatan tokoh
sasaran dalam perencanaan perbaikan masyarakat, LSM, dan
kinerja. wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, bukti keterlibatan

lembaga swadaya masyarakat dan/atau tokoh masyarakat,
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan LSM, dan sasaran
perbaikan kinerja. dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan, dan
kebijakan dan prosedur pendokumentasian SOP dokumentasi
kegiatan perbaikan kinerja. kegiatan perbaikan
kinerja (lihat 2.3.11
dan 5.5.1)
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja bukti-bukti

didokumentasikan sesuai prosedur yang dokumentasi perbaikan
ditetapkan. kinerja (PDCA)
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja bukti sosialisasi apakah kegiatan
disosialisasikan kepada pelaksana, lintas perbaikan kinerja perbaikan kinerja
program dan lintas sektor terkait. kepada pelaksana, disosialisasikan
lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas (lihat 3.1.7)
menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan instrumen kajibanding

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan (lihat 3.1.7)
Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.

bersama dengan Pelaksana melakukan kajibanding (lihat
kegiatan kaji banding. 3.1.7)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti analisis hasil

bersama dengan Pelaksana kajibanding (lihat
mengidentifikasi peluang perbaikan 3.1.7)
berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas tindak lanjut

bersama dengan Pelaksana melakukan kajibanding (lihat
perbaikan kinerja. 3.1.7)

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. evaluasi kajibanding
(3.1.7)

melakukan evaluasi terhadap perbaikan evaluasi terhadap
kinerja setelah dilakukan kaji banding. tindak lanjut perbaikan
kinerja yang dilakukan
(lihat 3.1.7)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 1. Tersedia prosedur
pendaftaran.
SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis (mulai
dari pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan
rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur Bagan alur Bagan alur

pendaftaran. pendaftaran pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan Bukti pelaksanaan pemahaman
mengikuti prosedur tersebut. sosialisasi, bukti petugas ttg
pelaksanaan prosedur
monitoring kepatuhan pendaftaran
thd prosedur
pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan Papan alur pasien, pemahaman

mengikuti alur yang ditetapkan. brosur, leaflet, pasien ttg
poster, dsb (lihat prosedur
1.1.1.EP 3) pendaftaran
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui Panduan/prosedur survey Hasil-hasil survey

bahwa pelanggan puas terhadap pelanggan (lihat 1.1.1. EP
proses pendaftaran. 3, dan 1.2.6)
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika
pelanggan tidak puas
Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan hasil
survey dan complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan tindak
lanjut (lihat 1.1.1 EP 3
dan 1.2.6)
EP 7 7. Keselamatan pelanggan SOP pendaftaran, SOP Proses pendaftaran Bagaimana simulasi proses
terjamin di tempat pendaftaran. identifikasi pasien proses pendaftaran,
pendaftaran perhatikan proses
identifikasi
pasien, dan
proses
pengambilan
rekam medis agar
tidak terjadi
kesalahan
identitas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi
tentang pendaftaran di tempat Media informasi di
pendaftaran tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang wawancara pada
membutuhkan informasi pasien: apakah
pendaftaran memperoleh pasien
informasi sesuai dengan yang mendapatkan
dibutuhkan informasi sesuai
Hasil evaluasi yang mereka
terhadap penyampaian butuhkan
informasi di tempat
pendaftaran
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh SPO penyampaian Brosur, leaflet, poster, wawancara pada
informasi lain tentang sarana informasi pada ketersediaan informasi pasien: apakah
pelayanan, antara lain tarif, pasien/masyarakat (lihat tentang sarana mudah mendapat
jenis pelayanan, rujukan, 1.1.1. EP 3) pelayanan, antara lain informasi seperti
ketersediaan tempat tidur untuk tarif, jenis pelayanan, yang diminta
Puskesmas perawatan/rawat rujukan, ketersediaan pada EP 3
inap dan informasi lain yang tempat tidur untuk
dibutuhkan Puskesmas
perawatan/rawat inap
dan informasi lain
yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat Logbook (catatan)

tanggapan sesuai yang tanggapan petugas
dibutuhkan ketika meminta ketika diminta
informasi kepada petugas informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan petugas atas
permintaan informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang

kerjasama dengan fasilitas Ketersediaan
rujukan lain informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
(lihat 2.5.1)
EP 6 6. Tersedia informasi tentang
bentuk kerjasama dengan Ketersediaan
fasilitas rujukan lain informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain (lihat
2.5.1)
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban Ketersediaan media
pasien/keluarga diinformasikan informasi ttg hak dan
selama proses pendaftaran kewajiban pasien (lihat
dengan cara dan bahasa yang 2.4.1)
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban Bukti sosialisasi hak proses pelayanan Pemahaman simulasi petugas
pasien/keluarga diperhatikan dan kewajiban rawat jalan/rawat petugas ttg hak ttg pelayanan
oleh petugas selama proses pasien/pelanggan pada inap yang dan kewajiban yang
pendaftaran petugas (lihat 2.4.1) memperhatikan pasien memperhatikan
hak dan hak dan
kewajiban pasien kewajiban pasien
bukti-bukti
EP 3 3. Terdapat upaya agar
pelaksanaan
pasien/keluarga dan petugas
penyampaian
memahami hak dan kewajiban
informasi ttg hak dan
masing-masing
kewajiban pasien (lihat
2.4.1)
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh pemenuhan pemahaman simulasi petugas
petugas yang terlatih dengan persyaratan petugas pendaftaran
memperhatikan hak-hak pasien/ kompetensi petugas pendaftaran ttg dalam pelayanan
keluarga pasien pendaftaran, bukti hak dan
pelatihan/sosialisasi kewajiban
ttg hak dan kewajiban pasien
pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas

yang bertugas di ruang Persyaratan kompetensi
pendaftaran petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
(lihat 2.2.2 EP 2)
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja observasi proses
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran:
responsif terhadap kebutuhan keramahan, sikap
pelanggan tanggap, dan
efisiensi dalam
proses
pendaftaran
EP 7 7. Terdapat mekanisme Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan proses

koordinasi petugas di ruang koordinasi dalam koordinasi pelaksanaan
pendaftaran dengan unit lain/ pelayanan klinis koordinasi
unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas Bukti sosialisasi hak Proses pemberian
memenuhi hak dan kewajiban dan kewajiban pasien pelayanan yang
pasien/keluarga, dan petugas baik kepada pasien memperhatikan
dalam proses pemberian (misal brosur, leaflet, hak dan
pelayanan di Puskesmas poster) maupun kewajiban pasien
karyawan (misal
melalui rapat)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan pasien pemahaman
prosedur pelayanan klinis yang Bukti sosialisasi SOP petugas ttg
dipahami oleh petugas alur pelayanan. Hasil prosedur
evaluasi pemahaman pelayanan klinis
petugas tentang alur
pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga Bukti penyampaian wawanara pasien
memperoleh informasi dan informasi ttg tahapan ttg pemahaman
paham terhadap tahapan dan pelayanan klinis thd tahapan/
prosedur pelayanan klinis kepada pasien prosedur
pelayanan
EP 3 3. Tersedia daftar jenis

pelayanan di Puskesmas Brosur, papan
berserta jadwal pelayanan pengumuman tentang
jenis dan jadwal
pelayanan (lihat 1.1.1
EP 1)
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan Perjanjian kerja sama Bukti-bukti
sarana kesehatan lain untuk dengan sarana kesehatan pelaksanaan
menjamin kelangsungan untuk rujukan klinis, rujukan.pelayanan
pelayanan klinis (rujukan rujukan diganostik, dan klinis dengan fasiltas
klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif (lihat pelayanan kesehatan
rujuakn konsultatif) 2.5.1. dan 2.5.2) yang bekerjasama
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Bukti pelaksanaan
mengidentifikasi hambatan pertemuan dan hasil
bahasa, budaya, kebiasaan, dan identifikasi hambatan
penghalang yang paling sering bahasa, budaya,
terjadi pada masyarakat yang bahasa, kebiasaan dan
dilayani penghalang lain (lihat
1.2.3. EP 6).
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut
untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada Bukti upaya tindak
waktu pasien membutuhkan lanjut untuk mengatasi
pelayanan di Puskesmas. jika ada pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah Bukti adanya
dilaksanakan. pelaksanaan tindak
lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian SOP pengkajian awal
awal yang paripurna (meliputi klinis (screening)
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
EP 2 dan keluarga
2. Proses pasien
kajian mencakup
dilakukan oleh Persyaratan kompetensi, Bukti hasil kesesuaian
pelayanan
tenaga yangmedis, penunjang
kompeten untuk pola ketenagaan, dan tenaga yang ada
medis dan keperawatan
melakukan kajian kondisi ketenagaan yang dengan persyaratan
memberikan pelayanan kompetensi
klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis SOP pelayanan medis, observasi proses wawancara pada
mengacu pada standar profesi SOP asuhan keperawatan, pelayanan klinis, petugas: acuan
dan standar asuhan dan asuhan profesi telaah rekam dalam
kesehatan yang lain medis tertutup memberikan
maupun terbuka pelayanan/asuha
n
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang Dalam kebijakan telaah rekam
ada menjamin tidak terjadi pelayanan klinis agar medis tertutup
pengulangan yang tidak perlu tercantum keharusan maupun terbuka:
praktisi klinis untuk tidak dilihat pencatatan
melakukan pengulangan yang tertib thd
yang tidak perlu baik pemeriksaan
dalam pemeriksaan penunjang
penunjang maupun dtindakan dan
pemberian terapi. SOP pengobatan yang
pengkajian mencerminkan diberikan
pencegahan pengulangan
yang tidak perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi Kebijakan yang Bukti pelaksanaan
informasi apa saja yang menetapkan informasi pertemuan dan
dibutuhkan dalam pengkajian yang harus ada pada kesepakatan isi rekam
dan harus dicatat dalam rekam rekam medis medis
medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi SOP kajian awal yang telaah rekam
informasi yang dibutuhkan memuat informasi apa saja medis tertutup
untuk kajian medis, kajian yang harus diperoleh maupun
keperawatan, dan kajian lain selama proses pengkajian terbuka:Isi rekam
yang diperlukan medis meliputi
informasi untuk
kajian medis,
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan kajian
pengamatan proses
petugas kesehatan yang lain koordinasi dan komunikasi komunikasi dalam keperawatan, dan
proses koordinasi koordinasi antar
untuk menjamin perolehan dan tentang informasi kajian pelayanan tercatat kajian profesi
dalam pemberian petugas pemberi
pemanfaatan informasi tersebut kepada petugas/unit terkait dalam rekam medis kesehatan
pelayanan,lain
telaah pelayanan klinis
secara tepat waktu rekam medis dan dengan
tertutup dan petugas
telaah rekam kesahatan yang
medis terbuka lain
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Pedoman/SOP Triase proses pemahaman thd simulasi
Puskesmas melaksanakan pelaksanaan triase proses triasi pelaksanaan
proses triase untuk di ruang gawat triase
memprioritaskan pasien dengan darurat/ruang
kebutuhan emergensi. pelayanan
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih Bukti pelaksanaan
menggunakan kriteria ini. pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi
petugas yang
melayanai di gawat
darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas proses pemahaman simulasi

dasar urgensi kebutuhan. pelaksanaan triase bagaimana pelaksanaan
memprioritaskan triase
pasien berdasar
urgensi
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa Bukti resume proses rujukan

dan dibuat stabil terlebih medis pasien pasien,
dahulu sesuai kemampuan yang dirujuk yang bagaimana
Puskesmas sebelum dirujuk ke SOP rujukan pasien menunjukkan proses rujukan
pelayanan yang mempunyai emergensi (yang memuat kondisi stabil jika pasien
kemampuan lebih tinggi proses stabilisasi, dan pada saat dirujuk dalam kondisi
memastikan kesiapan (telaah rekam tidak stabil
tempat rujukan untuk medis)
menerima rujukan)
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga bukti kelengkapan
kesehatan yang profesional dan STR, SIP, SIK petugas
kompeten pemberi asuhan
pelayanan klinis
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar Dalam SK Ka Puskesmas Bukti rekam wawancara pada
profesi yang profesional untuk tentang kebijakan SOP medis pada kasus petugas
melakukan kajian jika penangan kasus yang yang ditangani bagaimana
diperlukan penanganan secara membutuhkan penanganan antar profesi penanganan
tim secara tim antar profesi pasien yang
bila dibutuhkan (termasuk memerlukan
pelaksanaan perawatan pendekatan tim,
kesehatan misalnya kasus
masyarakat/home care) tb baru, kasus
pelayanan klinis DHF, dsb
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim
wajib dibentuk tim
kesehatan antar profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses

pendelegasian wewenang
secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
SOP pendelegasian
wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang Bukti mengikuti
kewenangan telah mengikuti harus diikuti oleh petugas, pelatihan:sertifikat,
pelatihan yang memadai, jika tidak tersedia tenaga kerangka acuan
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional pelatihan
kesehatan profesional yang yang memenuhi syarat
memenuhi persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan Daftar inventaris
tempat pemeriksaan yang peralatan klinis di
memadai untuk melakukan Dokumen eksternal:
pengkajian awal pasien secara Standar peralatan
paripurna klinis di Puskesmas
Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan (lihat 2.1.5)
EP 2 2. Ada jaminan kualitas Jadual pemeliharaan,

terhadap peralatan di tempat SOP pemeliharaan jadual kalibrasi Bukti
pelayanan peralatan, SOP sterilisasi pelaksanaan
peralatan yang perlu pemeliharaan alat dan
disterilisasi, jadwal kalibrasi
pemeliharaan alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana SOP pemeliharaan sarana
pelayanan yang digunakan (gedung), jadwal
menjamin keamanan pasien dan pelaksanaan, SOP
petugas sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan Bukti pelaksanaan
sarana dan peralatan, dan pemeliharaan sarana,
kebijakan menjamin dan peralatan.Bukti
keamanan peralatan yang pengecekan peralatan
digunakan termasuk tidak yang telah
boleh menggunakan ulang disterilisasi.ukti
(reuse) peralatan yang monitoring
disposable. penggunaan peralatan
disposable
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan
prosedur yang jelas untuk Kebijakan pelayanan
menyusun rencana layanan klinis memuat Kebijakan
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan layanan. SOP penyusunan
penanganan secara tim. rencana layanan medis.
SOP penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait pemahaman

dalam pelayanan klinis petugas tentang
mengetahui kebijakan dan Bukti Sosialisasi kbeijakan dan
prosedur tersebut serta tentang kebijakan prosedur
menerapkan dalam penyusunan pelayanan klinis, dan penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana prosedur penyusunan rencana asuhan
layanan terpadu rencana layanan
medis, dan layanan
terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi Kebijakan, panduan, dan
kesesuaian pelaksanaan rencana SOP audit klinis
terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur Bukti evaluasi
kesesuaian layanan
klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan
(bukti pelaksanaan
audit klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika
terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan Bukti tindak lanjut
kebijakan dan prosedur terhadap hasil
evaluasi/audit klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak
lanjut. Bukti evaluasi
terhadap pelaksanaan
tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau proses
tim kesehatan melibatkan penyusunan
pasien dalam menyusun rencana asuhan:
rencana layanan keterlibatan
pasien dalam
penyusunan
rencana asuhan
EP 2 2. Rencana layanan disusun kelengkapan

untuk setiap pasien dengan SOAP pada telaah
kejelasan tujuan yang ingin rekam medis
dicapai Bukti SOAP pada
rekam medis
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan Dalam kebijakan Bukti kajian
tersebut mempertimbangkan pelayanan klinis memuat kebutuhan biologis,
kebutuhan biologis, psikologis, bagaimana proses psikologis, social,
sosial, spiritual dan tata nilai penyusunan rencana spiritual, dan tata nilai
budaya pasien layanan dilakukan dengan dalam rekam medis
mempertimbangkan pasien
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya
pasien. Form kajian
kebutuhan biologis,
psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai
dalam rekam medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan apakah ada

tersedia, pasien/keluarga pasien pilihan bagi
diperbolehkan untuk memilih pasien untuk
tenaga/ profesi kesehatan SK Kepala Puskesmas memilih tenaga
tentang hak dan kewajiban
kesehatan yang
pasien yang di dalamnya
memberi
memuat hak untuk
pelayanan
memilih tenaga kesehatan
jika dimungkinkan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara SOP layanan terpadu, jika bukti pelaksanaan proses pelayanan
paripurna untuk mencapai hasil perlu pelayanan dengan layanan dengan dengan
yang diinginkan oleh tenaga pendekatan tim pendekatan tim pendekatan tim
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut bukti SOAP pada
disusun dengan tahapan waktu Dokumentasi SOAP telaah rekam
yang jelas dari berbagai disiplin medis dan
praktisi klinis yang tahapan waktu
terkait dalam rekam pelayanan
medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut
dilaksanakan dengan Dokumentasi
mempertimbangkan efisiensi pelaksanaan asuhan
pemanfaatan sumber daya sesuai dengan berbagai
manusia disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam
rekam medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi Proses kajian
pada pasien dipertimbangkan awal pada pasien
sejak awal dalam menyusun
rencana layanan Bukti identifikasi
risiko pada saat kajian
pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko Proses edukasi
pengobatan diinformasikan Bukti catatan risiko pasien ttg efek
pengobatan dalam samping dan
rekam medis. Bukti risiko pengobatan
edukasi pasien ttg efek
samping dan risiko
pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP
didokumentasikan dalam rekam pada rekam medis
medis
EP 7 7. Rencana layanan yang Bukti catatan
disusun juga memuat pendidikan pasien
pendidikan/penyuluhan pasien. pada rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien Bukti pelaksanaan Proses Wawancara pada
memperoleh informasi informed consent pelaksanaan pasien/praktisi
mengenai tindakan informed consent klinis ttg
medis/pengobatan tertentu yang pelaksanaan
berisiko yang akan dilakukan informed
consent
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan Daftar tindakan yang

tindakan medis/pengobatan memerlukan informed
tertentu yang berisiko consent, dan formulir
informed consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk Kebijakan, panduan dan

memperoleh persetujuan SOP informed consent
tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed Bukti dokumentasi

consent didokumentasikan. informed consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan
tindak lanjut terhadap tindak lanjut thd
pelaksanaan informed consent. pelaksanaan informed
consent (audit thd
pelaksanaan informed
consent)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan Kebijakan, panduan, dan
yang jelas serta jejaring fasilitas SOP rujukan (dalam
rujukan panduan rujukan
disebutkan kriteria
rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan Bukti rujukan pasien Lakukan Wawancara pada
berdasarkan kebutuhan pasien (cocokan dengan observasi proses praktisi klinis ttg
untuk menjamin kelangsungan kriteria rujukan rujukan, jika pada bagaimana
layanan saat survei ada proses rujukan
pasien yang dilakukan,
dirujuk ke faskes kriteria rujukan,
yang lain dan bagaimana
memastikan
pasien akan
diterima di
tempat rujukan
EP 3 3. Tersedia prosedur SOP periapan

mempersiapkan pasien/ pasien/keluarga untuk
keluarga pasien untuk dirujuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi Bukti pelaksanaan
dengan fasilitas kesehatan yang komunikasi dengan
menjadi tujuan rujukan untuk faskes yang menjadi
memastikan kesiapan fasilitas tujuan rujukan
tersebut untuk menerima
rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan Lakukan Mintalah praktisi
disampaikan dengan cara yang observasi proses klinis untuk
mudah dipahami oleh rujukan, jika pada mensimulasikan
pasien/keluarga pasien saat survei ada proses rujukan
pasien yang (berikan skenario
dirujuk ke faskes kasus)
yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup Bukti catatan rujukan sda, perhatikan isi sda (perhatikan
alasan rujukan, sarana tujuan dalam rekam medis informasi isi informasi)
rujukan, dan kapan rujukan apakah meliputi yang
harus dilakukan diminta pada EP 2
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan Bukti perjanjian

fasilitas kesehatan lain untuk kerjasama dengan
menjamin kelangsungan asuhan fasilitas rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau Bukti resume klinis
resume klinis pasien dikirim ke pada pasien rujukan
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat sda, periksa isi resume

kondisi pasien. klinis apakah memuat
kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat sda, periksa isi resume

prosedur dan tindakan-tindakan klinis apakah memuat
lain yang telah dilakukan prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat Perhatikan pada sda, periksa isi resume

kebutuhan pasien akan kebijakan/panduan rujukan klinis apakah memuat
pelayanan lebih lanjut apakah mengatur isi kebutuhan pasien akan
resume klinis pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara Perhatikan dalam Bukti dalam rekam Bagaimana
langsung semua pasien selalu kebijakan/panduan rujukan medis kegiatan proses rujukan
dimonitor oleh staf yang apakah ada ketentuan monitoring pasien pada pasien
kompeten. untuk melakukan pada rujukan langsung kritis
monitoring kondisi pasien
pada pasien yang dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang Perhatikan dalam Bukti bahwa Siapa petugas

melakukan monitor sesuai kebijakan/panduan rujukan monitoring dilakukan yang
dengan kondisi pasien. apakah ada persyaratan oleh staf yang mendampingi,
kompetensi untuk petugas kompeten adakah kriteria
klinis yang mendampingi tertentu untuk
selama proses rujukan petugas yang
boleh
mendampingi,
dan apa yang
dilakukan
petugas selama
mendampingi
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan Panduan Praktik Klinis
prosedur pelayanan klinis dan SOP-SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan Acuan yang digunakan
rencana layanan mengacu pada untuk menyusun PPK
pedoman dan prosedur yang maupun SOP klinis
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan

dengan pedoman dan prosedur audit/compliance thd yang digunakan
yang berlaku SOP dalam proses
pelayanan baik
pada dokter,
bidan, perawat,
dan praktisi
klinis yang lain
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai Bukti kelengkapan Observasi pada

dengan rencana layanan SOAP pada rekam saat pelayanan
medis, cocokan pasien
kesesuaian dengan
kondisi pasien (pada
saat telaah rekam
medis
tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan Bukti dokumentasi

kepada pasien SOAP pada rekam
didokumentasikan medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan
dilakukan berdasarkan Catatan dalam rekam
perkembangan pasien. medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat
dalam rekam medis Catatan dalam rekam
medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan Bukti pelaksanaan
medis, pasien/keluarga pasien informed consent
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
Jumlah 0
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus
dan/atau berisiko tinggi yang gawat darurat/berisiko
biasa terjadi diidentifikasi tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan berisiko
tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan

prosedur penanganan pasien Kebijakan pelayanan
gawat darurat (emergensi) klinis memuat kebijakan
tentang penanganan pasien
gawat darurat,SOP
penanganan pasien gawat
darurat

prosedur penanganan pasien Kebijakan pelayanan
berisiko tinggi klinis memuat kebijakan
tentang penanganan pasien
berisiko tinggi.SOP
penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan Bukti PKS dengan
sarana kesehatan yang lain, sarana kesehatan lain,
apabila tidak tersedia pelayanan jika tidak tersedia
gawat darurat 24 jam pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur Kebijakan, panduan, dan

pencegahan (kewaspadaan SOP kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya universal thd infeksi dan
infeksi yang mungkin diperoleh penanganan pasien
akibat pelayanan yang berisiko tinggi
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko
tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan Kebijakan, panduan, dan
pemberian obat/cairan SOP pemberian
intravena diarahkan oleh obat/cairan intravena
kebijakan dan prosedur yang
baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena Amati Proses Tanyakan
diberikan sesuai kebijakan dan pemberian bagaimana
prosedur obat/cairan proses
intravena (jika pemberian
ada kasus) obat/cairan
intravena
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk SK ttg indikator untuk
memantau dan menilai monitoring dan evaluasi
pelaksanaan layanan klinis. pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat
1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian Bukti pelaksanaan Tanyakan

terhadap layanan klinis monitoring dan bagaimana
dilakukan secara kuantitatif evaluasi terhadap proses
maupun kualitatif layanan klinis dengan monitoring dan
menggunakan evaluasi layanan
indikator yang klinis
ditetapkan
EP 3 3. Tersedia data yang Bukti data hasil
dibutuhkan untuk mengetahui pengumpulan
pencapaian tujuan dan hasil indikator
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis thd

indikator yang dikumpulkan indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil analisis tersebut terhadap hasil analisis
untuk perbaikan layanan klinis hasil
monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Jumlah 0

prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai Kebijakan. panduan dan
dengan kebutuhan dan hak SOP identifikasi keluhan
pasien selama pelaksanaan pasien dan penanganan
asuhan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk Kebijakan, panduan, dan
menangani dan menindaklanjuti SOP untuk analisis dan
keluhan tersebut tindak lanjut terhadap
keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga Bukti tindak lanjut
pasien ditindaklanjuti terhadap kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi Bukti dikumentasi dan
tentang keluhan dan tindak tindak lanjut thd keluhan
lanjut keluhan pasien/keluarga pelanggan
pasien.
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas Tanyakan

prosedur untuk menghindari tentang kebijakan bagaimana
pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis/pedoman proses/upaya
dalam pelaksanaan layanan pelayanan kinis memuat untuk mencegah
kewajiban untuk terjadinya
menghindari pengulangan pengulangan
yang tidak perlu, antara yang tidak perlu
lain dengan cara:
penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian
obat, petugas kesehatan
wajib memberitahu kepada
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan dokter yang bersangkutan. Tanyakan
prosedur untuk menjamin bagaimana
kesinambungan pelayanan SK Kepala Puskesmas proses/upaya
tentang pelayanan klinis, untuk menjamin
pedoman pelayanan klinis kesinambungan
juga memuat kewajiban pelayanan pada
untuk menjamin pasien
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP
layanan klinis yang berisi
alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan Kelengkapan Tanyakan
pelayanan penunjang yang pendokumentasian bagaimana
dibutuhkan dipadukan dengan rekam medis baik integrasi
baik, sehingga tidak terjadi tindakan, pengobatan pelayanan klinis
pengulangan yang tidak perlu. maupun pemeriksaan dan penunjang
penunjang sebagai untuk mencegah
upaya untuk mencegah terjadinya
pengulangan yang pengulangan
tidak perl yang tidak perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP Menanyakan Simulasi ttg apa
memberitahukan pasien dan penolakan/tidak bagaiaman yang dilakukan
keluarganya tentang hak melanjutkan pengobatan Form penyampaian proses jika oleh petugas, jika
mereka untuk menolak atau informasi jika menolak pasien pasien
tidak melanjutkan pengobatan. atau tidak melanjutkan menolak/tidak menolak/tidak
pengobatan dan form melanjutkan melanjutkan
penolakan atau tidak pengobatan pengobatan
melanjutkan (berikan skenario
pengobatan, dan bukti kasus)
form yang terisi jika
ada pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi tanyakan
memberitahukan pasien dan penyampaian informasi apa
keluarganya tentang informasi jika pasien saja yang
konsekuensi dari keputusan menolak/tidak disampaikan
mereka. melanjutkan petugas pada
pengobatan pasien/keluarga
jika menlak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan
sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
sda sda sda

EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang
tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan.
sda sda sda
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi Ketersediaan
lokal dan sedasi sesuai pelayanan sesuai
kebutuhan di Puskesmas dengan kebijakan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan bukti pelaksana adalah

sedasi dilakukan oleh tenaga petugas yang
kesehatan yang kompeten kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal

dan sedasi dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang Kebijakan dan SOP
jelas pemberian anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas.
SK tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat
dilakukan di
Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang
mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan
lokal dan sedasi petugas monitoring dalam pemberian bagaimana
melakukan monitoring status rekam medis anestesi dan pelaksanaan
fisiologi pasien monitoring anestesi dan
selama pemberian monitoringnya
anestesi (jika ada
kasus)
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, bukti pencatatan dalam

teknik anestesi lokal dan sedasi rekam medis memuat
ditulis dalam rekam medis jenis anestesi/sedasi,
pasien dan tehnis
anestesi/sedasi yang
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang Catatan pada rekam
akan melakukan pembedahan medis yang
minor melakukan kajian membuktikan
sebelum melaksanakan pelaksanaan kajian
pembedahan sebelum dilakukan
pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang Catatan pada rekam
akan melakukan pembedahan medis yang
minor merencanakan asuhan membuktikan adanya
pembedahan berdasarkan hasil rencana asuhan
kajian. tindakan bedah
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang Catatan pada rekam Tanyakan pada
akan melakukan pembedahan medis yang dokter
minor menjelaskan risiko, membuktikan adanya bagaimana
manfaat, komplikasi potensial, penjelasan oleh dokter proses asesmen,
dan alternatif kepada ttg risiko, manfaat, rencana
pasien/keluarga pasien komplikasi postensial, pembedahan,
dan alternatif kepada tindakan
pasien/keluarga pembedahan,
dan
penyampaian
informasi pada
pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan bukti informed consent

harus mendapatkan persetujuan pada kasus
dari pasien/keluarga pasien pembedahan (lihat
pada saat telaah rekam
medis)
EP 5 5. Pembedahan dilakukan SOP pembedahan

berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi Bukti catatan rekam
dituliskan dalam rekam medis medis berisi laporan
operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien Bukti catatan rekam
dimonitor terus menerus selama medis berisi
dan segera setelah pembedahan monitoring selama dan
dan dituliskan dalam rekam setelah pembedahan
medis
Jumlah 0
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan Kebijakan/pedoman Bukti catatan dalam
layanan mencakup aspek pelayanan klinis memuat rekam medis thd
penyuluhan kesehatan kewajiban praktisi klinis pelaksanaan
pasien/keluarga pasien untuk melakukan penyuluhan/pendidika
penyuluhan dan n pasien/keluarga
pendidikan pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan Bukti catatan dalam
kesehatan mencakup informasi rekam medis thd
mengenai penyakit, pelaksanaan
penggunaan obat, peralatan penyuluhan/pendidika
medik, aspek etika di n pasien/keluarga yang
Puskesmas dan PHBS. berisi sebagaimana
diminta pada EP 2
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan Mintalah simulasi
penyuluhan/pendidikan panduan, dan cek pelaksanaan bagaimana pelaksanaan
kesehatan bagi pasien dan catatan ttg metoda pendidikan/penyu melakukan edukasi pasien
keluarga dengan yang digunakan dalam luhan pada penyuluhan/pend (surveior dapat
memperhatikan kondisi memberikan pasien, perhatikan idikan pada memberikan
sasaran/penerima informasi penyuluhan/pendidika metoda dan media pasien jika skenario kasus)
(misal bagi yang tidak bisa n pada pasien yang digunakan pasien
membaca mempunyai
keterbatasan/ken
dala (bahasa,
pendengaran,
penglihatan, dsb)
EP 4 4. Dilakukan penilaian Bukti evaluasi thd

terhadap efektivitas efektivitas
penyampaian informasi kepada penyampaian
pasien/keluarga pasien agar informasi/pendidikan/
mereka dapat berperan aktif penyuluhan pada
dalam proses layanan dan pasien (cek dalam
memahami konsekuensi rekam medis apakah
layanan yang diberikan ada catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd apa
yang disampaikan)
Jumlah 0
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang Lakukan
sesuai untuk pasien tersedia observasi proses
secara reguler penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan SOP penyediaan makanan bukti catatan

pada pasien, makanan telah pada pasien pemesanan diit pasien
dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan bukti catatan asesmen
didasarkan atas status gizi dan status gizi pasien pada
kebutuhan pasien rekam medis
(ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi sda: cek apakah jika

pilihan makanan, maka disediakan variasi
makanan yang diberikan menu, disesuaikan
konsisten dengan kondisi dan dengan kebutuhan dan
kebutuhan pasien kondisi pasien/hasil
asesmen status gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada Bukti catatan dalam Lakukan

keluarga tentang pembatasan rekam medis ttg wawancara pada
diit pasien, bila keluarga ikut edukasi pasien terkait pasien/keluarga
menyediakan makanan bagi dengan pembatasan dan petugas gizi:
pasien. diit (pada kasus-kasus apakah dan
yang memerlukan bagaimana
pembatasan diit), jika edukasi tentang
keluarga menyediakan diit diberikan
makanan sendiri pada
pasien/keluarga,
jika
pasien/keluarga
membawa
makanan sendiri
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan SOP penyiapan makanan proses penyiapan
cara yang baku mengurangi dan distribusi makanan makanan apakah
risiko kontaminasi dan mencerminkan upaya mengurangi risiko
pembusukan mengurangi risiko kontaminasi dan
terhadap kontaminsasi dan pembusukan,
pembusukan perhatikan
higiene dalam
penyiapan
makanan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan proses

cara yang baku mengurangi penyimpanan
risiko kontaminasi dan makanan apakah
pembusukan mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara Jadual pelaksanaan Tanyakan pada
tepat waktu, dan memenuhi distribusi makanan, pasien dan
permintaan dan/atau kebutuhan catatan pelaksanaan petugas gizi, jika
khusus kegiatan distribusi ada permintaan
makanan khusus atau
pasien dengan
kebtuhan khusu
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal Bukti Pelaksanaan
berada pada risiko nutrisi, asuhan gizi pada
mendapat terapi gizi. pasien dengan risiko
nutrisi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan

dipakai untuk merencanakan, asuhan gizi pada
memberikan dan memonitor pasien dengan risiko
pemberian asuhan gizi nutrisi
EP 3 3. Respons pasien terhadap Bukti pelaksanaan

asuhan gizi dimonitor monitoring status gizi
pada rekam medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap Bukti catatan dalam

asuhan gizi dicatat dalam rekam medis ttg
rekam medis respons pasien thd
asuhan gizi yang
diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur SOP pemulangan dan
pemulangan dan/tindak lanjut tindak lanjut
pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab
dalam pelaksanaan proses
pemulangan dan/tindak lanjut
tersebut Kebijakan pelayanan
klinis juga memuat siapa
yang berhak/bertanggung
jawab untuk memulangkan
pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang Kebijakan pelayanan
digunakan untuk menetapkan klinis yang memuat
saat pemulangan dan/tindak kriteria pemulangan
lanjut pasien dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut Bukti pelaksanaan
terhadap umpan balik pada tindak lanjut rujukan
pasien yang dirujuk kembali balik
sesuai dengan prosedur yang
berlaku, dan rekomendasi dari SOP tindak lanjut terhadap
sarana kesehatan rujukan yang umpan balik dari sarana
merujuk balik. kesehatan rujukan yang
merujuk balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan SOP alternatif penanganan Bukti penyampaian
alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan informasi tentang (dan
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak penyediaan)
tindak lanjut rujukan akan mungkin dilakukan alternative pelayanan
tetapi tidak mungkin dilakukan pada pasien yang
semestinya dirujuk
tatapi tidak mungkin
dirujuk
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan
mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada
saat pemulangan atau jika Bukti pemberian
dilakukan rujukan ke sarana informasi tentang
kesehatan yang lain tindak lanjut layanan
pada saat pemulangan
atau rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa
informasi yang disampaikan Bukti bahwa pasien
dipahami oleh pasien/keluarga paham tentang
pasien informasi yang
diberikan (dapat
berupa paraf pada
form informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
terhadap prosedur pelaksanaan pasien/rujukan yang pelaksanaan prosedur
penyampaian informasi tersebut didalamnya memuat penyampaian
penyampaian informasi informasi tindak lanjut
tindak lanjut pada saat pada saat
pemulangan atau rujukan pemulangan/rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi Kebijakan/panduan/SOP Bukti dilakukan
kebutuhan dan pilihan pasien rujukan memuat identifikasi
(misalnya kebutuhan kewajiban dilaksanakan kebutuhan/pilihan
transportasi, petugas kompeten identifikasi pasien pada saat
yang mendampingi, sarana kebutuhah/pilihan pasien rujukan
medis dan keluarga yang selama proses rujukan
menemani) selama proses
rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari Catatan dalam rekam tanyakan pada

satu sarana yang dapat medis yang petugas apakah
menyediakan pelayanan menyatakan tersedia peluang
rujukan tersebut, informasisebagaimana untuk memilih
pasien/keluarga pasien diberi diminta pada EP 2 sarana rujukan
informasi yang memadai dan sudah diberikan dan bagaimana
diberi kesempatan untuk informasi ttg
memilih sarana pelayanan yang pilihan tsb
diinginkan disampaikan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan Kebijakan/panduan/SOP bukti pelaksanaan

sesuai dengan SOP rujukan rujukan yang memuat rujukan sesuai kriteria
kriteria rujukan rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan bukti persetujuan
rujukan dari pasien/keluarga rujuan dari
pasien keluarga/pasien
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang pemeriksaan laboratorium
dapat dilakukan di Puskesmas yang tersedia, SOP
pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah

petugas kesehatan yang
kompeten sesuai kebutuhan dan Pola ketenagaan,
jam buka pelayanan persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh analis/petugas
yang terlatih dan berpengalaman
Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
Persyaratan kompetensi kompetensi yang
analis/petugas laboratorium ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Tanyakan siapa
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
petugas yang terlatih dan melakukan
berpengalaman interpertasi hasil,
apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalam
an
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan/panduan
prosedur untuk permintaan pelayanan laboratorium dan
pemeriksaan, penerimaan SOP permintaan
spesimen, pengambilan dan pemeriksaan, penerimaan
penyimpan spesimen spesimen, pengambilan dan
penyimpanan specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur SOP pemeriksaan

pemeriksaan laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara
berkala terhadap pelaksanaan Bukti monitoring
prosedur tersebut kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap
ketepatan waktu penyerahan Bukti Hasil evaluasi
hasil pemeriksaan laboratorium dan tindak lanjut hasil
evaluasi
prosedur pemeriksaan di luar
jam kerja (pada Puskesmas rawat Kebijakan pelayanan lab
inap atau pada Puskesmas yang (didalamnya termasuk
menyediakan pelayanan di luar kebijakan pelayanan di luar
jam kerja) jam kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam kerja

untuk pemeriksaan yang berisiko Kebijakan pelayanan lab
tinggi (misalnya spesimen (didalamnya termasuk
sputum, darah dan lainnya) kebijakan pemeriksaan lab
yang berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan laboratorium
yang berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan Kebijakan pelayanan lab bukti
dan keselamatan kerja, dan alat (didalamnya termasuk ketersediaan
pelindung diri bagi petugas kebijakan keselamatan kerja, APD di
laboratorium dan kewajiban penggunaan laboratorium
APD) SOP kesehatan dan
keselamatan kerja bagi
petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan Bukti monitoring

terhadap penggunaan alat penggunaan APD dan
pelindung diri dan pelaksanaan tindak lanjutnya
prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan
bahan berbahaya dan beracun,
dan limbah medis hasil SOP pengelolaan bahan
pemeriksaan laboratorium berbahaya dan beracun, SOP
pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur
pengelolaan reagen di
laboratorium SOP pengelolaan reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada
tindak lanjut terhadap tindak lanjut thd pembuangan limbah petugas
pengelolaan limbah medis pengelolaan limbah lab bagaimana
apakah sesuai dengan prosedur proses
pengelolaan
limbah lab
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas
menetapkan waktu yang Kebijakan pelayanan lab
diharapkan untuk laporan hasil memuat waktu penyampaian
pemeriksaan. laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan
hasil pemeriksaan yang Bukti Hasil
urgen/gawat darurat diukur. pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan
dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan Bukti pertemuan
untuk mengembangkan prosedur kolaboratif untuk
untuk pelaporan hasil yang kritis menentukan kriteria
dan pemeriksaan diagnostik hasil lab yang krities,
dan menyusun
SOP pelaporan hasil prosedur pelaporan
pemeriksaan laboratorium hasil lab kritis
yang kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan
nilai ambang kritis untuk setiap panduan/SOP pelaporan
tes hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang kritis
untuk tiap tes
oleh siapa dan kepada siapa hasil
yang kritis dari pemeriksaan Panduan/SOP pelaporan
diagnostik harus dilaporkan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis,
memuat siapa dan kepada
siapa hasil kritis dilaporkan
apa yang dicatat di dalam rekam
medis pasien Panduan/SOP pelaporan
hasil lab kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan hasil
lab kritis tersebut pada
rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk
memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial
dan bahan lain yang harus Kebijakan pelayana lab
tersedia memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan
lain tersedia, dan ada proses Kebijakan pelayanan lab
untuk menyatakan jika reagen memuat juga tentang
tidak tersedia menyatakan kapan reagensia
tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan SOP penyimpanan dan Bukti peletakan
didistribusi sesuai pedoman dari distribusi reagensia reagen sesuai
produsen atau instruksi dengan
penyimpanan dan distribusi yang prosedur
ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis Panduan tertulis untuk

yang dilaksanakan untuk evaluasi reagensi,
mengevaluasi semua reagensia
agar memberikan hasil yang bukti evaluasi dan
akurat dan presisi tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan Kelengkapan
diberi label secara lengkap dan Pelabelan reagensia
akurat sesuai prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan nilai/rentang nilai
rujukan untuk setiap Kebijakan tentang rentang
pemeriksaan yang dilaksanakan nilai yang menjadi rujukan
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini bukti form laporan
harus disertakan dalam catatan hasil pemeriksaan lab
klinis pada waktu hasil mencantumkan rentang
pemeriksaan dilaporkan nilai
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan Laporan hasil

oleh laboratorium luar harus pemeriksaan
mencantumkan rentang nilai Mewajibkan lab yang laboratorium luar
bekerja sama untuk
mencantumkan rentang nilai
(lihat pada dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan
direvisi berkala seperlunya
Bukti pelaksanaan dan
Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan/panduan
prosedur pengendalian mutu pelayanan lab memuat
pelayanan laboratorium ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur PMI,
prosedur PME, dan Prosedur
PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau Bukti pelaksanaan

validasi instrumen/alat ukur tepat kalibarasi dan catatan
waktu dan oleh pihak yang validasi instrumen
kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya kalibrasi atau Bukti-bukti
validasi, dan masih berlaku catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan
penyimpangan dilakukan Bukti pelaksanaan
tindakan perbaikan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu Bukti pelaksanaan
eksternal terhadap pelayanan PME
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana
spesimen dan pasien bila rujukan lab proses rujukan lab
pemeriksaan laboratorium tidak ke luar
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
bukti pelaksanaan PMI
dan PME
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program Bukti pelaksanaan
keselamatan/keamanan program
laboratorium yang mengatur
risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di Kerangka acuan/rencana
area lain yang mendapat program
pelayanan laboratorium. keselamatan/keamanan
laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari
program keselamatan di Program mutu puskesmas
Puskesmas dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamanan
laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium SOP pelaporan program bukti pelaporan
melaporkan kegiatan keselamatan dan SOP pelaksanaan program
pelaksanaan program pelaporan insiden keselamatan pelayanan
keselamatan kepada pengelola keselamatan pasien di lab
program keselamatan di laboratorium,.
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan
insiden keselamatan
prosedur tertulis tentang Kebijakan pelayanan lab
penanganan dan pembuangan didalamnya memuat
bahan berbahaya kebijakan penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi,
analisis dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA
dan adanya risk
register pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur dan orientasi untuk
praktik keselamatan/keamanan prosedur dan praktik
kerja keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan

pelatihan/pendidikan untuk pendidikan dan
prosedur baru dan penggunaan pelatihan bagi petugas
bahan berbahaya yang baru, lab jika ada prosedur
maupun peralatan yang baru. baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau
peralatan yang baru
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat metode yang
digunakan untuk menilai dan
mengendalikan penyediaan dan Kebijakan/Panduan
penggunaan obat pelayanan farmasi, yang
didalamnya memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat.SOP
penilaian dan pengendalian
penyediaan dan penggunaan
obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur

penyediaan dan penggunaan obat SOP penyediaan dan
penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab
bertanggung jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan Pelayanan farmasi
yang menjamin ketersediaan yang didalamnya memuat
obat-obat yang seharusnya ada kebijakan untuk menjamin
ketersediaan obat. SOP
tentang penyediaan obat
yang menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam SOP
menyebutkan bila stok
minimal mencapai batas
ambang, maka pengadaan
harus dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam stok,
apa yang harus dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-

obatan selama tujuh hari dalam
seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan Kebijakan pelayanan farmasi
pelayanan gawat darurat yang di dalamnya memuat
jam buka pelayanan farmasi.
Untuk puskesmas dengan
pelayanan gawat darurat
buka pelayanan obat 24 jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium
obat Puskesmas Tersedia formularium obat
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut ketersediaan obat Hasil evaluasi dan
dibandingkan dengan tindak lanjut
formularium ketersediaan obat
terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti Hasil evaluasi
lanjut kesesuaian peresepan dan tindak lanjut
dengan formularium. kesesuain peresepan
thd formularium
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas Kebijakan pelayanan farmasi
yang berhak memberikan resep yang didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa saja
petugas yang berhak
memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas

yang menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas Kebijakan pelayanan farmasi
yang didalamnya memuat
tentang petugas yang berhak
menyediakan obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas
yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat Kebijakan pelayanan
dipenuhi, petugas tersebut faramasi yang didalamnya
mendapat pelatihan khusus memuat ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika petugas
yang memenuhi persyaratan
tidak ada, dan kewajiban
untuk mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses
peresepan, pemesanan, dan Kebijakan pelayanan farmasi
pengelolaan obat memuat ketentuan tentang
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk

menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien Kebijakan pelayanan farmasi
yang didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan adanya
obat kadaluwarsa dengan
system FIFO dan FEFO.SOP
penyiapan obat/pemberian
obat pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang diberikan
kadaluwarsa atau tidak untuk
menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan dan tindak
pengelolaan obat oleh Dinas lanjut puskesmas thd
Kesehatan Kabupaten/Kota hasil pengawasan
secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang

berhak menuliskan resep untuk Kebijakan pelayanan
obat-obat tertentu (misal faramasi yang didalamnya
psikotropika dan narkotika) memuat ketentuan yang
berhak meresepkan obat-
obat psikotropika dan
narkotika. SOP peresepan
psikotropika dan narkotika
penggunaan obat-obatan pasien Kebijakan pelayanan farmasi
rawat inap, yang dibawa sendiri yang didalamnya memuat
oleh pasien/ keluarga pasien ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan bukti pelaporan lakukan

psikotropika/narkotika dan obat- penggunaan obat observasi
obatan lain yang berbahaya psiktropika dan penyimpanan
diawasi dan dikendalikan secara SOP pengawasan dan narkotika psikotropika
ketat pengendalian penggunaan dan narkotika
psikotropika dan narkotika
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan Kebijakan pelayanan farmasi
penyimpanan obat yang didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat. SOP
penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai lakukan

dengan persyaratan observasi
penyimpanan
obat:
penyimpanan
di tempat
pelayanan,
gudang obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien cek bukti pelabelan

disertai dengan label obat yang obat yang memuat
jelas (mencakup nama, dosis, sebagaimana diminat
cara pemakaian obat dan pada EP 3
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai lakukan
dengan informasi penggunaan observasi pada
obat yang memadai dengan saat pemberian
bahasa yang dapat dimengerti obat pada
oleh pasien/keluarga pasien pasien apakah
disertai
penjelasan
menggunakan
bahasa yang
dapat
dimengerti oleh
pasien
EP 5 5. Petugas memberikan lakukan

penjelasan tentang kemungkinan observasi pada
terjadi efek samping obat atau saat pemberian
efek yang tidak diharapkan obat pada
pasien apakah
disertai
penjelasan
sesuai dengan
EP 5
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk lakukan

tentang penyimpanan obat di observasi pada
rumah saat pemberian
obat pada
pasien apakah
disertai
penjelasan ttg
penyimpanan
obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan Kebijakan, panduan, SOP

prosedur penanganan obat yang penanganan obat
kedaluwarsa/rusak kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak bukti penanganan obat

dikelola sesuai kebijakan dan kadaluwaras/rusak
prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan SOP pelaporan efek samping
efek samping obat obat
EP 2 2. Efek samping obat Bukti catatan efek
didokumentasikan dalam rekam samping obat dalam
medis rekam medis
prosedur untuk mencatat, Kebijakan pelayanan farmasi
memantau, dan melaporkan bila yang didalamnya memuat
terjadi efek samping penggunaan ketentuan tentang
obat dan KTD, termasuk pencatatan, pemantauan,
kesalahan pemberian obat pelaporan efek samping
obat, dan KTD. SOP
pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping
obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat Bukti tindak lanjut

dan KTD ditindaklanjuti dan terhdap kejadian efek
didokumentasikan samping obat dan KTD
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan
mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan

KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan SK Penanggung jawab
yang bertanggung jawab tindak lanjut terhadap
mengambil tindakan untuk pelaporan insiden kesalahan
pelaporan diidentifikasi pemberian obat (lihat juga
pada Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan Laporan dan bukti

pemberian obat dan KNC perbaikan jika terjadi
digunakan untuk memperbaiki kesalahan pemberian
proses pengelolaan dan obat dan KNC
pelayanan obat.
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada bukti
unit-unit dimana akan diperlukan ketersediaan
atau dapat terakses segera untuk obat emergensi
memenuhi kebutuhan yang pada unti
bersifat emergensi pelayanan
EP 2 2. Ada kebijakan yang Kebijakan pelayanan farmasi

menetapkan bagaimana obat didalamnya memuat
emergensi disimpan, dijaga dan ketentuan tentang
dilindungi dari kehilangan atau penyediaan dan
pencurian penyimpanan, monitoring
dan penggantian obat
emergensi. SOP penyediaan,
penyimpanan, monitoring,
dan penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di unit
pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan bukti pelaksanaan

diganti secara tepat waktu sesuai monitoring dan
kebijakan Puskesmas setelah penggantian obat
digunakan atau bila kedaluwarsa emergensi
atau rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik Kelengkapan berkas
memenuhi standar nasional, perijinan yang diminta
undang-undang dan peraturan oleh peraturan
yang berlaku. perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik Bukti evaluasi thd

dilakukan secara adekuat, pelayanan
teratur, dan nyaman untuk Kebijakan pelayanan radiodiagnostik,
memenuhi kebutuhan pasien. radiodiagnostik (yang termasuk di dalamnya:
didalamnya memuat juga monitoring compliance
tentang jenis-jenis pelayanan rate prosedur
yang disediakan). SOP pelayanan
pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan Bukti pelaksanaan
radiasi yang mengatur risiko program pengamanan
keamanan dan antisipasi bahaya radiasi
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja Kerangka acuan/panduan
program dan SOP
pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan Cek apakah program Bukti
merupakan bagian dari program keamanan dan pelaksanaan
keselamatan di Puskesmas, dan keselamatan pelayanan program
wajib dilaporkan sekurang- radiodiagnotik masuk
kurangnya sekali setahun atau dalam program mutu
bila ada kejadian puskesmas dan
keselamatan pasien
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur

Kebijakan pelayanan
tertulis yang mengatur dan
radiodiagnostik dan SOP
memenuhi standar terkait,
pelayanan radiodiagnostik
undang-undang dan peraturan
yang sesuai dengan
yang berlaku.
peraturan perundangan yang
berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur
tertulis yang mengatur
penanganan dan pembuangan SK dan SOP penangan dan
bahan infeksius dan berbahaya. pembuangan bahan infeksius
dan berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan
diidentifikasi diimbangi dengan FMEA dan
prosedur atau peralatan khusus penyusunan register
untuk mengurangi risiko (seperti risiko pelayanan
apron timah, badge radiasi dan SOP manajemen risiko radiodiagnostik
yang sejenis) pelayanan radiodiagnostik,
SOP penggunaan peralatan
khusus untuk mengurangi
risiko radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
radiodiagnostik diberi orientasi program orientasi
tentang prosedur dan praktik Kerangka acuan program
keselamatan orientasi pelayanan
radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
radiodiagnostik mendapat pendidikan/pelatihan
pendidikan untuk prosedur baru jika ada prosedur baru
dan bahan berbahaya atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan
melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan
diagnostik radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang
kompeten dan pengalaman yang Bukti pelaksanaan
memadai melaksanakan pemeriksaan oleh
pemeriksaan radiodiagnostik tenaga yang kompeten
(cek file kepegawaian,
cocokan dengan pola
ketenagaan/
persyaratan petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan Bukti interpertasi oleh
pengalaman yang memadai petugas yang
menginterpretasi hasil kompeten
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang Bukti verifikasi dan

memadai, memverifikasi dan laporan oleh petugas
membuat laporan hasil yang kompeten
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah Bukti pemenuhan

yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan staf (cek
kebutuhan pasien dengan pola
ketenagaan)
Jumlah 0

menetapkan tentang harapan
waktu pelaporan hasil SK tentang ketetapan
pemeriksaan. kerangka waktu pelaporan
hasil pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil monitoring, dan
hasil pemeriksaan diukur, tindak lanjut
dimonitor, dan ditindak lanjuti monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi sda: lihat hasil
dilaporkan dalam kerangka monitoring apakah
waktu untuk memenuhi memenuhi kerangka
kebutuhan pasien waktu yang ditetapkan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan bukti pelaksanaan
peralatan radiologi dan Rencana program
dilaksanakan pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
inventarisasi peralatan termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi cek isi program apakah

dan testing peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan
bukti inspeksi dan testing
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi cek isi program apakah bukti kalibrasi dan
dan perawatan peralatan termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring Cek isi program apakah bukti monitoring dan
dan tindak lanjut termasuk monitoring dan tindak lanjut thd
tindak lanjut program pemeliharaan
EP 6 6. Ada dokumentasi yang dokumentasi

adekuat untuk semua testing, pelaksanaan testing,
perawatan dan kalibrasi perawatan, dan
peralatan kalibrasi
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan SK tentang film, reagensia,
semua perbekalan penting dan perbekalan yang harus
ditetapkan disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan
perbekalan penting lain tersedia
Hasil evaluasi terhadap
ketersediaan X-ray Ketersediaan
film, reagensia dan film, reagensia,
perbekalan yang lain dan perbekalan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan cek
dan didistribusi sesuai dengan Bukti monitoring penyimpanan
pedoman penyimpanan dan dan distribusi
distribusi sesuai perbekalan
dengan SOP
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi hasil
secara periodik untuk akurasi monitoring.evaluasi,
dan hasilnya. dan tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label
secara lengkap dan akurat Pemberian label pada
semua perbekalan
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah Kebijakan pelayanan
pimpinan seseorang yang radiodiagnostik didalamnya
kompeten memuat persyaratan
penanggung jawab
pelayanan radiodiagnostik
tentang persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi bukti profil
dilaksanakan oleh petugas yang kepegawaian petugas
kompeten. radiodiagnostik sesuai
persyaratan
kompetensi
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan

radiologi mengembangkan, radiodiagnostik. Pedoman monitoring pelayanan
melaksanakan, mempertahankan pelayanan radiodiagnostik. radiodiagnostik, hasil
kebijakan dan prosedur, SOP-SOP pelayanan monitoring dan tindak
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik yang lanjut
disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan

radiologi melakukan Bukti pelaksanaan
pengawasan administrasi monitoring ketertiban
ditetapkan dan dilaksanakan. adminstrasi
radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan Bukti pelaksanaan
radiologi mempertahankan Rencana program program pengendalian
program kontrol mutu ditetapkan pengendalian mutu mutu, pelaporan,
dan dilaksanakan. pelayanan radiodiagnostik tindak lanjut
(yang terintegrasi dengan
rencana program mutu
puskesmas dan keselamatan
pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan
memantau dan me-review
pelayanan radiologi yang Hasil pemantauan dan
disediakan review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu Bukti pelaksanaan Lakukan
untuk pelayanan radiodiagnostik, program control mutu wawancara:
dan dilaksanakan. bagaimana kontrol
mutu dilakukan
Rencana program dalam pelayanan
pengendalian mutu radiodiganostik
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu Cek apakah dalam rencana Bukti pelaksanaan
termasuk validasi metode tes. program pengendalian mutu program control mutu
termasuk validasi metoda tes
termasuk pengawasan harian program pengendalian mutu program control mutu
hasil pemeriksaan. termasuk pengawasan harian
hasil pemeriksaan

termasuk perbaikan cepat bila program pengendalian mutu program control mutu
ditemukan kekurangan. termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan

termasuk pendokumentasian program termasuk program control mutu
hasil dan langkah-langkah pendokumentasian hasil dan
perbaikan. langkah-langkah perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode Cek dalam rekam
klasifikasi diagnosis dan medis (pada waktu
terminologi lain yang konsisten telaah rekam medis,
dan sistematis SK tentang standarisasi kode bagaimana
klasifikasi diagnosis dan penggunaan kode
terminologi yang digunakan klasifikasi diagnosis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode SK tentang standarisasi kode dan terminologi yang
klasifikasi diagnosis dan klasifikasi diagnosis dan digunakan
terminologi yang disusun oleh terminologi yang digunakan
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan Keputusan tentang

singkatan-singkatan yang pembakuan singkatan
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standar nasional
atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan pengelolaan
prosedur akses petugas terhadap rekam medis yang
informasi medis didalamnya berisi tentang
ketentuan akses terhadap
rekam medis, Pedoman
pengelolaan rekam mdis, dan
SOP tentang akses terhadap
rekam medis (lihat 2.3.17)
EP 2 2. Akses petugas terhadap Ketetapan tentang pemberian
informasi yang dibutuhkan hak akses kepada praktisi
dilaksanakan sesuai dengan kesehatan yang boleh
tugas dan tanggung jawab mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap Amati siapa Tanyakan pada

informasi dilaksanakan sesuai saja yang dapat petugas rekam
dengan kebijakan dan prosedur mengakses medis tentang siapa
rekam medis saja yang berhak
mengakses rekam
medis, dan
bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses Cek apakah dalam kebijakan sda sda

informasi tersebut atau pedoman pengelolaan
mempertimbangkan tingkat rekam medis bahwa ada
kerahasiaan dan keamanan ketentuan bahwa hak akses
informasi mempertimbangkan
kerahasiaan dan keamanan
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam lakukan Tanyakan pada
medis bagi setiap pasien dengan observasi petugas rekam
metoda identifikasi yang baku bagaimana cara medis bagaimana
identifikasi cara/metoda
rekam medis. identifikasi rekam
Lakukan medis
Kebijakan pengelolaan
observasi
rekam medis yang
apakah setiap
didalamnya berisi ketentuan
pasien
tentang keharus tiap pasien
mempunyai
mempunyai satu rekam rekam medis
medis dan metode
identifikasi pasien (minimal
dua cara identifikasi yang
relative tidak berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat Cek apakah dalam
pelayanan yang diberikan kepada Kebijakan pengelolaan
pasien rekam medis didalamnya
memuat tentang sistem
pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis
penyimpanan berkas rekam Cek apakah dalam
medis dengan kejelasan masa Kebijakan pengelolaan
retensi sesuai peraturan rekam medis didalamnya
perundangan yang berlaku. berisi tentang ketentuan
penyimpanan rekam medis,
dan SOP penyimpanan
rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup Cek pada telaah rekam
diagnosis, pengobatan, hasil medis, kelengkapan
pengobatan, dan kontinuitas diagnosis, pengobatan,
asuhan yang diberikan hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan
Cek apakah dalam (SOAP)
Kebijakan pengelolaan
rekam medis didalamnya
memuat tentang ketentuan
tentang isi rekam medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan
tindak lanjut kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan
tindak lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam medis kerahasiaan rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Program/jadual pemantauan Bukti pelaksanaan
Puskesmas dipantau secara rutin. fisik lingkungan puskesmas. pemantauan
SOP pemantauan fisik lingkungan fisik
lingkungan puskesmas (lihat puskesmas
2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, Program/jadual pemantauan Bukti pelaksanaan

ventilasi, gas dan sistem lain sistem utilitas/prasarana. pemantauan sistem
yang digunakan dipantau secara SOP pemantauan (lihat utilitas/prasarana
periodik oleh petugas yang 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
diberi tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk Program pelatihan Adanya Mintalah

menangani masalah listrik/api penanggulangan kebakaran. pelatihan simulasi
apabila terjadi kebakaran SOP penanggulangan penanggulanga penggunaan
kebakaran n kebakaran. APAR
Ketersediaan
APAR
prosedur inspeksi, pemantauan, SK dan SOP pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan (lihat
2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, Program/jadual
pemeliharaan, dan perbaikan alat pemeliharaan alat (lihat
dilakukan sesuai dengan 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1) Pelaksanaan inspeksi,
prosedur dan jadwal yang pemantauan,
ditetapkan pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi, pemantauan, Dokumen pelaksanaan
pemeliharaan dan perbaikan pemantauan
yang telah dilakukan. pemeliharaan dan
perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan SK, Panduan pengelolaan
prosedur inventarisasi, bahan berbahaya dan SOP
pengelolaan, penyimpanan dan inventarisasi, pengelolaan,
penggunaan bahan berbahaya penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan

prosedur pengendalian dan SK, Panduan, dan SOP
pembuangan limbah berbahaya pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, Bukti pelaksanaan Lakukan Mintalah
evaluasi dan tindak lanjut penanganan bahan observasi: simulasi
terhadap pelaksanaan kebijakan berbahaya.Bukti peletakan/penyi bagaimana
dan prosedur penanganan bahan pemantauan terhadap mpanan bahan penanganan
berbahaya pelaksanaan berbahaya jika terjadi
penanganan bahan tumpahan, ada
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, berbahaya jika terjadi
evaluasi dan tindak lanjut paparan thd
terhadap pelaksanaan kebijakan Bukti pelaksanaan bahan
dan prosedur penanganan limbah penangana limbah berbahaya
berbahaya berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk
menjamin lingkungan fisik yang Rencana program keamanan
aman lingkungan fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin SK penanggung jawab
lingkungan fisik yang aman pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup Cek apakah Rencana
perencanaan, pelaksanaan, program keamanan
pendidikan dan pelatihan lingkungan fisik Puskesmas
petugas, pemantauan, dan memuat: perencanaan,
evaluasi pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, Bukti pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut program.Bukti
terhadap pelaksanaan program monitoring, evaluasi
tersebut. dan tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan pengelolaan alat
prosedur untuk memisahkan alat yang habis digunakan, yang
yang bersih dan alat yang kotor, didalamnya berisi ketentuan
alat yang memerlukan sterilisasi, tentang pemilahan alat yang
alat yang membutuhkan bersih dan kotor, sterilisasi
perawatan lebih lanjut (tidak siap alat, peralatan yang
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan penanganan
membutuhkan persyaratan khusus, dan penempatan
khusus untuk peletakannya alat.SOP memisahkan alat
yang bersih dan alat yang
kotor, SOP sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus. SOP penyimpanan
alat. SOP penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi

alat-alat yang perlu disterilkan Kebijakan, panduan, dan
SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
terhadap pelaksanaan prosedur pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi alat
secara berkala pemantauan, tindak sterilisasi alat dilakukan
lanjut pemantauan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan SOP tentang penanganan Jika puskesmas

peralatan, persyaratan- bantuan peralatan memperoleh bantuan
persyaratan fisik, tehnis, maupun alat, cek dokumentasi
petugas yang berkaitan dengan apakah persyaratan-
operasionalisasi alat tersebut perayaratan yang
dapat dipenuhi diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik,
tehnis, maupun
Jumlah 0 kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi Daftar inventaris
peralatan yang ada di Puskesmas peralatan klinis di
Puskesmas (lihat 2.1.5)
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab

pengelola alat ukur dan
dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada SK penanggung jawab
buktinya pengelolaan peralatan dan
kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol
peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin Rencana/Jadual
pengendalian alat, testing,
dan perawatan secara rutin.
SOP kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara
rutin untuk peralatan klinis
yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Bukti pelaksanaan
didokumentasikan perawatan dan uji
fungsi. Bukti
monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan pemeliharaan alat
prosedur penggantian dan yang didalamnya berisi
perbaikan alat yang rusak agar ketentuan sesuai dengan
tidak mengganggu pelayanan yang ada pada pokok pikiran
antara lain termasuk
ketentuan penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian alat
yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang rusak
Jumlah 0
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan Pola ketenagaan dan Bukti
tenaga klinis di Puskesmas persyaratan kompetensi penghitungan/analisis
dengan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi kebutuhan tenaga
dan kualifikasi. pelayanan klinis (lihat 2.2.1
dan 2.3.4)
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi

tenaga untuk memberikan Kebijakan, panduan, dan
pelayanan yang sesuai dengan SOP penilaian kualifikasi
kewenangan tenaga dan penetapan
kewenangan (Kebijakan,
panduan, dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial
yang mencakup sertifikasi dan Bukti pelaksanaan
lisensi kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk Rencana bukti pelaksanaan
meningkatkan kompetensi pengembangan/peningkatan diklat untuk
tenaga klinis agar sesuai kompetensi staf klinis meningkatkan
persyaratan dan kualifikasi kompetensi klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja SOP penilaian kinerja tenaga Bukti pelaksanaan
tenaga kesehatan yang klinis. Instrumen penilaian evaluasi kinerja tenaga
memberikan pelayanan klinis kinerja tenaga klinis (lihat klinis
secara berkala 2.3.2 EP 3)
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak

lanjut terhadap hasil evaluasi Bukti analisis, bukti
tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang Lakukan
memberikan pelayanan klinis wawancara,
berperan aktif dalam Bukti-bukti bagaimana peran
meningkatkan mutu pelayanan keterlibatan tenaga petugas dalam
klinis klinis dalam kegiatan peningkatan mutu
mutu puskesmas dan layanan klinis
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan
mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai Bukti penyediaan
peluang pendidikan dan informasi tentang
pelatihan bagi tenaga kesehatan peluang pendidikan
yang memberikan pelayanan dan pelatihan (lihat
klinis 2.3.5)
EP 2 2. Ada dukungan dari Bukti-bukti dukungan

manajemen Puskesmas bagi manajemen untuk
tenaga kesehatan untuk pendidikan dan
memanfaatkan peluang tersebut pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan

yang mengikuti pendidikan atau
pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di bukti pelaksanaan
tempat kerja. evaluasi dan tindak
lanjut
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan Bukti-bukti dokumen
dan pelatihan yang dilakukan pelaksanaan
oleh tenaga kesehatan. pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas
memberikan pelayanan klinis pemberi pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan dan kewenangan klinis (lihat
wewenang yang 2.2.2 EP 4)
didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian
kesehatan yang memenuhi kewenangan khusus jika
persyaratan untuk menjalankan tidak tersedia tenaga
kewenangan dalam pelayanan kesehatan yang memenuhai
klinis, ditetapkan petugas persyaratan.
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi
kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan Cek dalam Bukti pelaksanaan
tersebut diberi kewenangan kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
khusus, dilakukan penilaian kredensial apakah juga pengetahuan dan
terhadap pengetahuan dan mengatur pemberian keterampilan bagi
keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus untuk petugas yang diberi
kewenangan khusus yang tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus
diberikan kewenangan khusus karena
tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi
persyaratan, dan bagaimana
proses penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan

lanjut terhadap pelaksanaan tindak lanjut terhadap
uraian tugas dan wewenang bagi pelaksanaan uraian
setiap tenaga kesehatan tugas dan wewenagn
setiap tenaga kesehatan
(yang terlibat dalam
pelayanan klinis)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Adanya peran aktif Bukti pertemuan bagaimana
tenaga klinis dalam dengan agendanya. peran anda
merencanakan dan Kebijakan kepala Bukti kegiatan dalam
mengevaluasi mutu layanan puskesmas yang perbaikan mutu di peningkatan
klinis dan upaya mewajibkan semua tiap-tiap unit mutu
peningkatan keselamatan praktisi klinis pelayanan klinis
pasien. berperan aktif dalam
upaya peningkatan
mutu mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan SK penetapan
standar mutu klinis untuk indicator-indikator
monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis
mutu klinis. (lihat 1.3.1)
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan
data, analisis, dan pelaporan Hasil pengumpulan
mutu klinis dilakukan data, bukti analisis,
secara berkala. dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas
bersama tenaga klinis Bukti kegiatan
melakukan evaluasi dan analisis dan tindak
tindak lanjut terhadap hasil lanjut thd hasil
monitoring dan penilaian monitoring dan
mutu klinis. penilaian
mutu/kinerja klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi
dan dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Tidak Bukti identifikasi,
Cedera (KTC), Kondisi dokumentasi dan
Potensial Cedera (KPC), pelaporan kasus
maupun Kejadian Nyaris KTD, KTC, KPC,
Cedera (KNC). KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan SK dan SOP
klinis. penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC,
dan KNC dilakukan analisis
dan tindak lanjut. Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang
mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan Bukti identifikasi
ditindaklanjuti. risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko
dan upaya-upaya untuk Bukti analisis dan
meminimalkan risiko upaya
pelayanan klinis meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil
analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, Bukti analisis dan
dan KNC, upaya Tindak lanjut
peningkatan keselamatan terhadap insiden
pasien direncanakan, keselamatan
dilaksanakan, dievaluasi, pasien, dan
dan ditindaklanjuti monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan
perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga Pedoman pelaksanaan
klinis dalam pelayanan pelaksanaan evaluasi evaluasi perilaku
klinis yang mencerminkan mandiri dan rekan petugas dalam
budaya keselamatan dan (self evaluation, peer pelayanan klinis,
budaya perbaikan yang review) terhadap bukti pelaksanaan
berkelanjutan. perilaku petugas evaluasi, dan
klinis tindak lanjut
EP 2 2. Budaya mutu dan penerapan tata tata nilai dalam penerapan
keselamatan pasien Kebijakan yang nilai dalam pelayanan klinis tata nilai
diterapkan dalam pelayanan menetapkan tata pelayanan dalam
klinis nilai budaya mutu klinis pelayanan
dan keselamatan klinis
pasien (lihat 2.3.6)
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga
klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam Bukti keterlibatan
pemberian pelayanan klinis praktisi klinis
dan ide-ide perbaikan dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber
daya yang cukup untuk Rencana program
kegiatan perbaikan mutu peningkatan mutu
layanan klinis dan upaya dan keselamatan
keselamatan pasien. pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian
ketersediaan sumber
daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan Bukti pertemuan
peningkatan mutu layanan penyusunan
klinis dan keselamatan program
pasien yang disusun dan peningkatan mutu
direncanakan oleh tenaga klinis yang
klinis. Program melibatkan praktisi
peningkatan mutu klinis
klinis dan
keselamatan pasien,
EP 3 3. Program/kegiatan
tersebut dilaksanakan sesuai Bukti Pelaksanaan,
rencana, dievaluasi, dan evaluasi, tindak
ditindak lanjuti lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi Bagaimana
fungsi dan proses pelayanan proses
yang prioritas untuk penetapan area
diperbaiki dengan kriteria Bukti penghitungan prioritas
yang ditetapkan dengan kriteria 3 H
+ 1 P untuk
menentukan area
Kebijakan penetapan prirotias Hasil
area prirotias dengan identifikasi
mempertimbangkan pemilihan area
3H+1P prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi
tentang komitmen dan
pemahaman terhadap Dokumentasi
peningkatan mutu dan penggalangan
keselamatan secara komitmen,
berkesinambungan Dokumentasi
ditingkatkan dalam pelaksanaan
organisasi sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
(lihat 3.1.1. dan
6.1.1)
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan pemahaman
manajemen memahami pentingnya
pentingnya peningkatan peningkatan
mutu dan keselamatan Bukti Sosialisasi mutu dan
dalam layanan klinis dan pelatihan keselamatan
peningkatan mutu pasien dalam
klinis dan pelayanan klinis
keselamatan pasien
EP 4 4. Kepala Puskesmas Bukti keterlibatan
bersama dengan tenaga praktisi klinis
klinis menetapkan dalam proses
pelayanan prioritas yang Keputusan Kepala penetapan area
akan diperbaiki Puskesmas tentang prioritas pelayanan
area prirotias klinis
EP 5 5. Kepala Puskesmas Rencana program Bukti keterlibatan
bersama dengan tenaga peningkatan mutu praktisi klinis
klinis menyusun rencana klinis pada area dalam proses
perbaikan pelayanan prioritas penyusunan
prioritas yang ditetapkan program
dengan sasaran yang jelas peningkatan mutu
pada area priroitas
bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai mutu klinis dan
dengan rencana keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
(lihat 1.1.3. EP 1)
EP 7 7. Dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi
kegiatan perbaikan terhadap
pelayanan klinis pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan
klinis disusun dan SOP klinis (medis, Pertemuan-
dibakukan didasarkan atas keperawatan, pertemuan
prioritas fungsi dan proses kebidanan, farmasi, penyusunan sop
pelayanan gizi, dsb) klinis
EP 2 2. Standar tersebut disusun
berdasarkan acuan yang
jelas
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang
menjadi acuan dalam Referensi yang
penyusunan standar digunakan untuk
menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur
penyusunan SOP tentang
standar/prosedur layanan prosedur
klinis penyusunan layanan
klinis (lihat 2.3.11)
EP 5 5. Penyusunan Proses
standar/prosedur layanan Bukti proses penyusunan
klinis sesuai dengan penyusunan SOP klinis
prosedur standar/prosedur
layanan klinis
(lihat 2.3.11)
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan SK tentang indikator
indikator mutu layanan mutu layanan klinis
klinis yang telah disepakati (lihat 1.3.1) Bukti pertemuan
bersama penyusunan
indiaktor
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-
sasaran keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam
Pokok Pikiran. SK tentang sasaran-
sasaran keselamatan
pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran
mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan Bukti pengukuran
penunjang diagnosis, mutu layanan klinis
penggunaan obat yang mencakup
antibiotika, dan aspek penilaian
pengendalian infeksi pasien, pelayanan
nosokomial penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi nosokomial,
bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran
terhadap indikator-indikator Bukti pengukuran
keselamatan pasien sasaran
sebagaimana tertulis dalam keselamatan
Pokok Pikiran pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target
mutu layanan klinis dan SK Penetapan target
keselamatan pasien yang yang akan dicapai
akan dicapai dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan bukti pertemuan pertimbangan
dengan mempertimbangkan penyusunan dalam
pencapaian mutu klinis indikator dan dasar menetapkan
sebelumnya, pencapaian penetapan target target untuk tiap
optimal pada sarana pada pertemuan indikator
kesehatan yang serupa, dan tersebut
sumber daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target Bukti pertemuan

tersebut melibatkan tenaga penyusunan
profesi kesehatan yang indikator
terkait melibatkan praktisi
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis simulasi
dan keselamatan pasien Bukti pengumpulan identifikas
dikumpulkan secara data mutu layanan i pasien,
periodik klinis dan simulasi
keselamatan pasien cuci
secara periodik tangan,
EP 2 2. Data mutu layanan klinis simulasi
dan keselamatan pasien Bukti dokumentasi asesmen
didokumentasikan pengumpulan data jatuh,
layanan klinis simulasi
pemasang
an gelang,
dsb
EP 3 3. Data mutu layanan klinis Bukti analisis,
dan keselamatan pasien penyusunan
dianalisis untuk strategi dan
menentukan rencana dan rencana
langkah-langkah perbaikan peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan Penetapan
klinis dan keselamatan penanggung jawab
pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan Bukti-bukti
mutu layanan klinis dan pelaksanaan
keselamatan pasien yang kegiatan tim mutu
berfungsi dengan baik SK pembentukan
tim peningkatan
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien. Uraian tugas,
program kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian
tugas dan tanggung jawab
tim Uraian tugas dan
tanggung jawab
Rencana dan
masing-masing
program tim
anggota tim mutu
peningkatan
EP 4 4. Ada rencana dan program layanan klinis dan Bukti-bukti simulasi
peningkatan mutu layanan keselamatan pasien, pelaksanaan identifikas
klinis dan keselamatan bukti pelaksanaan program i pasien,
pasien yang dilaksanakan program kerja, peningkatan mutu simulasi
sesuai dengan rencana yang monitoring, dan klinis dan cuci
disusun evaluasi keselamatan pasien tangan,
Jumlah 0 simulasi
asesmen
jatuh,
KRITERIA 9.4.2. SKOR simulasi
EP 1 1. Data monitoring mutu bukti pengumpulan pemasang
layanan klinis dan data monitoring an gelang,
keselamatan dikumpulkan mutu/kinerja dsb
secara teratur pelayanan klinis
dan keselamatan
pasien
EP 2 2. Dilakukan analisis dan bukti analisis
diambil kesimpulan untuk terhadap masalah
menetapkan masalah mutu mutu klinis dan
layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis bukti analisis

penyebab masalah penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program- rencana program

program perbaikan mutu perbaikan mutu
yang dituangkan dalam klinis dan
rencana perbaikan mutu keselamatan pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu pertimbangan-

layanan klinis dan perteimbangan
keselamatan pasien disusun dalam
dengan mempertimbangkan menyusun
peluang keberhasilan, dan program mutu
ketersediaan sumber daya klinis dan
keselamatan
pasien
EP 6 6. Ada kejelasan kejelasan
Penanggung jawab untuk penanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk tiap kegiatan
perbaikan yang program
direncanakan peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 7 7. Ada kejelasan SK penanggung

Penanggung jawab untuk jawab untuk
memantau pelaksanaan memantau
kegiatan perbaikan pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut Tindak lanjut hasil

terhadap hasil pemantauan audit internal
upaya peningkatan mutu terhadap pelayanan
layanan klinis dan klinis
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat Bukti dokumentasi
peningkatan setelah pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan kegiatan
peningkatan mutu layanan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan klinis dan
pasien keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi bukti pelaksanaan

terhadap hasil penilaian evaluasi penilaian
dengan menggunakan kinerja pelayanan
indikator-indikator mutu klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak bukti tindak lanjut

lanjuti untuk perubahan terhadap hasil
standar/prosedur pelayanan. penilaian kinerja
pelayanan klinis
dan keselamatan
pasien dalam
bentuk perubahan/
perbaikan SOP
EP 4 4. Dilakukan bukti dokumentasi

pendokumentasian terhadap pelaksanaan
keseluruhan upaya kegiatan
peningkatan mutu layanan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan klinis dan
pasien keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan SK, panduan, SOP
prosedur distribusi pendisribusian
informasi dan komunikasi informasi hasil-hasil
hasil-hasil peningkatan peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan bukti pelaksanaan
peningkatan mutu layanan sosialiasiasi
klinis dan keselamatan
pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan
yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi bukti pelaksanaan

terhadap pelaksanaan evaluasi terhadap
sosialisasi dan komunikasi kegiatan sosialisasi
tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan bukti pelaporan

hasil peningkatan mutu hasil peningkatan
layanan klinis dan mutu ke Dinas
keselamatan pasien ke Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

RDOWS Instrumen Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RDOWS Instrumen Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis

Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

Kriteria 1.1.3. SKOR

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada Bagaimana kepala

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, Cocokan kesesuaian

Kriteria 1.1.5. SKOR

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan,

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan tindak

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan bagaimana proses

Kriteria 1.2.6. SKOR

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Bukti pelaksanaan

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas Kepala

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan Bukti tindak lanjut kajian

KRITERIA 2.3.4. SKOR

KRITERIA 2.3.5. SKOR

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Bukti sertifikat mengikuti dukungan

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan bukti pelaksanaan bagaimana

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR