SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………………..
2. NIP : …………………………………………………………………..
3. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
5. Agama : …………………………………………………………………..
6. Status Kepegawaian : ASN
7. Jabatan Struktural : …………………………………………………………………..
8. Fungsional : …………………………………………………………………..
9. Pangkat Golongan : …………………………………………………………………..
10. Unit Kerja : …………………………………………………………………..
11. Pangkat Golongan : Tahun Bulan
Masa Kerja Tambahan Tahun Bulan
Masa Kerja seluruhnya Tahun Bulan
12. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Gaji Pokok Rp. ……………………
13. Alamat : …………………………………………………………………..

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

b. Dengan mendapat penghargaan sebesar Rp. ……………………perbulan
c. Mempunyai pensiunan janda/duda Rp. ……………………perbulan
d. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Tanggal Pekerjaan/

No Ket
Istri/ Suami/ Anak Kelahiran Perkawinan Sekolah
1
2
3
4
5

Jumlah anak seluruhnya ( ) Yang menjadi tanggungan termasuk ( )

yang tidak termasuk dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Amurang, Februari 2019

………………………. Yang Menerangkan

………………………………… …………………………………
NIP. ………………………….. NIP. ……………………………

Catatan :
AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat (Putusan Pengadilan)
● Coret yang tidak perlu
● Anak berusia 21 Tahun keatas harus memiliki surat keterangan kuliah asli dari fakultas
● FC Akte nikah/anak (dilampirkan)
● FC Gaji bagi suami/istri pegawai (dilampirkan)