KODE PUSKESMAS : LB.

4
PUSKESMAS : CIKEUSIK Halaman
1: Untuk Koordinator SP3 Dinkes
KECAMATAN : CIKEUSIK Halaman
2: Untuk Koordinator SP3 Pusk. ( Arsip )
KABUPATEN : PANDEGLANG Bulan :
PROVINSI : BANTEN Tahun :
NO KEGIATAN JUMLAH
XI KESEHATAN LINGKUNGAN
1, Penyehatan Lingkungan Permukiman dan Tempat Tempat Umum (TTU)
1 Rumah Sehat
1 Jumlah Rumah Seluruhnya 0
2 Jumlah Rumah Dipriksa 0
3 Jumlah Rumah Sehat 0
2 Jamban 0
a. Jumlah Penduduk 0
b. Jumlah Kepala Keluarga (KK) 0
c Jumlah KK yang memiliki Jamban 0
d. Jumlah KK yang memiliki Jamban diperiksa 0
e. Jumlah KK yang memiliki Jamban Sehat 0
f. Jumlah akses Pemakai Jamban (Jiwa) 0
g. Jumlah KK yang Memiliki Jamban 0
Jml Jamban yg ada di Sehat* Tidak Sehat*
No Nama Sarana wilayah Puskesmas (KK diperiksa) (KK diperiksa)
Umum Pribadi Umum Pribadi Umum Pribadi
1 Leher Angsa 0 0 0 0 0 0
2 Plengsengan 0 0 0 0 0 0
3 Cemplung 0 0 0 0 0 0
Lain - lain ( Sungai,
4 0 0 0 0 0 0
Helikopter, Kebun)
3 Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)
a. Jumlah Kepala Keluarga (KK) Memiliki SPAL 0
b. Jumlah Kepala Keluarga (KK) Memiliki SPAL Diperiksa 0
c. Jumlah SPAL Sehat 0
4 Penyaluran Buang Air Besar /Tinja/Kotoran Manusia
a. Septictatank 0
b. Cubluk 0
c. Selokan, Sungai/Lain-lain 0
5 TPS dan TPA 0
a. Jumlah Kepala Keluarga (KK) Memiliki TPS 0
b. Jumlah Kepala Keluarga (KK) Memiliki TPS Diperiksa 0
c. Jumlah TPS Sehat 0
6 Terminal
a. Jumlah Terminal yang Ada 0
b. Jumlah Terminal Yang Diperiksa 0
c. Jumlah Terminal yang Sehat 0
7 Sarana Ibadah
a. Jumlah Sarana Ibadah yang Ada 0
b. Jumlah Sarana Ibadah yang Diperiksa 0
c. Jumlah Sarana Ibadah yang Sehat 0
8 Pasar
a. Jumlah Pasar yang Ada 0
b. Jumlah Pasar yang Diperiksa 0
c. Jumlah Pasar yang Sehat 0
9 Hotel
a. Jumlah Hotel yang Ada 0
b. Jumlah Hotel yang Diperiksa 0
c. Jumlah Hotel yang Sehat 0
10 Tempat-tempat Umum (TTU) Lainnya
a. Jumlah TTU yang Ada 0
 b. Jumlah TTU yang Diperiksa 0
c. Jumlah TTU yang Sehat 0
11 Sarana Kesehatan
a. Jumlah Sarana Kesehatan yang Ada 0
b. Jumlah Sarana Kesehatan yang Diperiksa/Dibina 0
c. Jumlah Sarana Kesehatan yang Sehat 0
12 Sarana Pendidikan
a. Jumlah sarana Pendidikan yang Ada 0
b. Jumlah Sarana Pendidikan yang Diperiksa 0
c. Jumlah Sarana Pendidikan yang Sehat 0
13 Perkantoran
a. Jumlah Perkantoran yang Ada 0
b. Jumlah Perkantoran yang Diperiksa/Dibina 0
c. Jumlah Perkantoran yang Seahat 0
14 Jasa Boga/Catering
a. Jumlah Jasa Boga/Catering yang Ada 0
b. Jumlah Jasa Boga/Catering yang Diperiksa/Dibina 0
c. Jumlah Jasa Boga/Catering yang Sehat 0
15 Restoran/Rumah Makan
a. Jumlah Restoran/Rumah Makan yang Ada 0
b. Jumlah Restoran/Rumah Makan yang Diperiksa/Dibina 0
c. Jumlah Restoran/Rumah Makan yang Sehat 0
16 Depot Air Minum (DAMIU)
a. Jumlah Damiu yang Ada 0
b. Jumlah Damiu yang Diperiksa/Dibina 0
c. Jumlah Damiu Yang Sehat 0
17 Kantin
a. Jumlah Kantin yang Ada 0
b. Jumlah Kantin yang Diperiksa/Dibina 0
c. Jumlah Kantin yang Sehat 0
18 Makanan Jajanan
a. Jumlah Makanan Jajanan yang Ada 0
b. Jumlah Makanan Jajanan yang Diperiksa/Dibina 0
c. Jumlah makanan Jajanan yang Sehat 0
19 Klinik Sanitasi
a. Jumlah Kunjungan Klinik Sanitasi 0
b. Jumlah Ditindak Lanjut (Kunjungan Sanitasi Desa/Kusades) 0
c. Jumlah yang Melaksanakan Saran 0
20 Toko/Kios Pestisida
a. Jumlah Toko/Kios Pestisida yang Ada 0
b. Jumlah Toko/Kios Pestisida yang Diperiksa/Dibina 0
c. Jumlah Toko/Kios Pestisida yang Sehat 0
21 Pesantren
a. Jumlah Pesantren yang Ada 0
b. Jumlah Pesantren yang Diperiksa/Dibina 11
c. Jumlah Pesantren yang Sehat 12
22 Kolam Renang
a. Jumlah Kolam Renang yang Ada 0
b. Jumlah Kolam Renang yang Diperiksa/Dibina 0
c. Jumlah Kolam Renang yang Sehat 0
2 Sarana Air Bersih (SAB) 0
Jml SAB yg ada di KK diperiksa KK diperiksa
No Nama Sarana wilayah Puskesmas (Sehat) (Tidak Sehat)
Umum Pribadi Umum Pribadi Umum Pribadi
1 SGL 0 0 0 0 0 0
2 SPT 0 0 0 0 0 0
3 PMA 0 0 0 0 0 0
4 PDAM 0 0 0 0 0 0
5 Perpipaan 0 0 0 0 0 0
6 Sumur Bor 0 0 0 0 0 0
7 PAH (Lain) 0 0 0 0 0 0
1 Akses Pemakai Air Bersih (Jiwa)
Akses Pemakai Sumur Gali (SGL) 0
Akses Pemakai Sumuir Pompa Tangan (SPT) 0
Akses Pemakai Penampungan Mata Air (PMA) 0
Akses PDAM 0
Akses Perpipaan 0
Akses Sumur Bor 0
Akses Penampungan Air Hujan (PAH)/Lain-lain 0
2 Sumber Air Minum Keluarga
a. Air Kemasan 0
b. Air Isi Ulang 0
c. Ledeng Meteran/PDAM 0
d. Ledeng Eceran/Didorong Gerobak/Dijual 0
e. Sumur Bor/Jet Pump 0
f. Sumur Terlindung 0
g. Mata Air Terlindung 0
h. Air Hujan 0
i. Sumur Tak Terlindung 0
j. Air Sungai 0

CIKEUSIK, 2017
PELAPOR
PELAKSANA PROGRAM

Ns. MASRUDIN SANJAYA, S.Kep