BAB III Seminar Kasus

FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
No. RM : 18 97 71
Tanggal : 20-11-2018
Tempat : Kelas II Pria
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn. NH Umur : 45 Tahun
Tempat / Tanggal Lahir : 14-10-1973 Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Suku : Gorontalo
Pendidikan : SMA Dx. Medis : Stroke recurrent
Alamat : Kec. Tapa Telepon : 081255500XX
Tanggal masuk RS : 19-11-2018 Ruangan : G2 Neuro
Golongan Darah :O Sumber info : Pasien dan
keluarga
Diagnosa Medis : 1. Stroke recurrent Tanggal : 19-11-2018

2. TB Paru Tanggal : 21-11-2018
2. Identitas Keluarga Terdekat

Nama : Ny. ED
Alamat : Kec. Tapa
Pendidikan : SMA
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Status kesehatan Saat Ini :
a. Keluhan Utama : Kejang
Riwayat keluhan utama : pada saat dilakukan pengkajian tgl 20 november 2018
jam 12.30 wita di ruangan kelas 2 pria SP2KP neurologi klien mengatakan
kejang 1 kali dirumah dan tampak pucat, kejang sering berulang sejak post
stroke 1 tahun yang lalu sebelum masuk RS, Hasil ct scan kepala :
Infark emboli yang luas di cerebri sinistra dengan tanda-tanda luxury perfucion.
Klien juga memiliki riwayat penyakit jantung. Hasil EKG sinus takikardi.
Keadaan umum lemah, nampak ekstremitas bagian kanan atas dan bawah sulit
digerakkan dan beberapa aktivitas tidak bisa dilakukan secara mandiri.
Kekuatan otot : 3333 5555
3333 5555
Klien mengatakan muntah 2 kali sebelum masuk RS. Tgl 19 november 2018
hasil lab elektrolit natrium 131 mEg/l, kaliaum 2,8 mEg/l, chlorida 103 mEg/l.
Klien juga mengatakan sering batuk berlendir. Hasil lab tgl 19 nov 2018 leukosit
14.700 /ul dengan hasil foto thoraks TB PARU aktif bilateral dan dilakukan
pemeriksaan sputum dengan hasil (+)
b. Faktor pencetus : Hipertensi, stroke dan penyakit jantung koroner
c. Lamanya Keluhan : 2 hari sebelum masuk rumah sakit
d. Timbul keluhan : Mendadak
e. Faktor yang memperberat : Pola hidup yang tidak sehat
2. Status Kesehatan Masa Lalu :

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitan dengan penyakit sekarang) : Hipertensi,
penyakit jantung koroner, dan stroke
b. Kecelakaan : Tidak ada
c. Pernah dirawat :
1) Penyakit : Stroke
2) Tanggal : 1 tahun yang lalu
d. Riwayat Operasi : Tidak ada
e. Riwayat Penyakit Keluarga : Istri dan anak klien sehat
III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri : Istri klien mengatakan bahwa
kesehatannya saat ini semakin memburuk, dan mengatakan bahwa kesehatan
sangat penting untuk diri seseorang
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya : Istri klien
mengatakan mengerti tentang keadaan suaminya mengapa harus sampai dirawat
di rumah sakit.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat : Pasien tidak terlalu
memperhatikan pola makan sehari-hari
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi :
Pasien tidak rutin melakukan pemeriksaan kesehatan
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan :
a) Yang dilakukan bila sakit : Keluarga mengatakan apabila sakit, pasien
akan dibawa berobat
b) Kemana pasien berobat bila sakit : ke puskesmas dan ke rumah sakit bila
penyakitnya parah
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/ alcohol/ kopi/ kebiasaan olahraga) ;
Merokok : keluarga klien mengatakan ± 2 pak/hari. Lama : ± 15 (tahun),
namun sudah berhenti sejak 5 tahun yang lalu.
Alcohol : klien tidak mengkonsumsi alkohol.
Kebiasaan olahraga, Jenis (tidak ada kebiasaan olahraga)
No Obat/ Jamu yang biasa Dosis Ket.

dikonsumsi
- - - -
d. Factor sosial ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

a. Penghasilan : Pasien tidak bekerja
b. Asuransi / jaminan kesehatan : BPJS kesehatan
c. Keadaan lingkungan tempat tinggal : Baik
2. Nutrisi, Cairan dan Metabolic

a. Gejala (Subjective)
a. Diit biasa (Tipe) : Tidak ada Jumlah makan perhari : 3x/hari
b. Pola Diit : Biasa Makan Terakhir : Siang hari
c. Nafsu/selera makan : Tidak mengalami penurunan
d. Mual : Ya Waktu : Sering
e. Muntah : Tidak Jumlah : Tidak diketahui
f. Nyeri ulu hati : Tidak Karateristik/penyebab : Tidak ada nyeri
ulu hati
g. Alergi makanan : Tidak ada alergi makanan
h. Masalah Mengunyah/menelan : Ya, pasien mengalami masalah menelan tapi
masih bisa memaksakan untuk makan dan minum dan porsi
i. Pola minum / cairan : Sering tapi sedikit Jumlah minum : 1 botol
aqua (600 ml) Jenis : Air mineral
j. Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : Tidak
b. Tanda (objective)
1) Suhu tubuh : 36,70C Diaforesis : Ya
2) Berat badan : 57 kg Tinggi badan : 165 cm IMT : 20,9 kg/m2
Turgor kulit : Baik Tonus Otot : Baik
3) Edema : Tidak ada edema
4) Asites : Tidak ada asites
5) Integritas kulit perut : Normal Lingkar abdomen : 74 cm
6) Distensi vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis
7) Hernia/Massa : Tidak ada hernia/ massa
8) Bau mulut/halitosis : Tidak di kaji karena klien suspeck TB Paru
9) Kondisi mulut, gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : Kondisi mulut bersih, gigi
masih lengkap, gusi tidak ada perdarahan, mukosa mulut kering dan lidah
bersih
3. Pernapasan, Aktifitas dan Latihan Pernapasan

a. Gejala (Subjektif)
a. Dispnea : Tidak ada dispnea
b. Yang meningkatkan / mengurangi sesak : Tidak ada
c. Pemajanan terhadap udara yag berbahaya : Tidak ada
d. Penggunaan alat bantu : Tidak ada
b. Tanda (Objektif)
1) Pernapasan :
- Frekuensi : 20 x/menit
- Kedalaman : Normal
- Simetris : Pergerakan antara dada kiri dan dada kanan simetris
2) Penggunaan otot bantu pernapasan
Nafas cuping hidung : Tidak ada
1. Batuk : Ya, ± 3 hari Sputum (karateristik sputum) : berwarna kuning
dan kental
3) Fremitus : Terdapat getaran Auskultasi bunyi nafas : Vesikuler
4) Egofoni : Tidak ada Sianosis : Tidak ada sianosis
5) Perkusi : Sonor
4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan Latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan : Pasien sudah tidak bekerja
b. Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
- Pergerakan tubuh : Terbatas
- Kemampuan merubah posisi : Mandiri
- Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan dll) : Perlu
bantuan
c. Toileting (BAK/BAB) : Perlu bantuan
d. Keluhan sesak nafas setelah aktifitas : Ya
e. Mudah merasa kelelahan : Ya
Toleransi terhadap aktifitas: Baik, keluarga mengatakan pasien akan
langsung istirahat ketika merasa lelah saat beraktivitas
b. Tanda (Objektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : Pasien tidak banyak bergerak
2) Status mental ( misalnya menarik diri, letargi ) : Pasien tidak latergi
3) Tampilan umum :
- Tampak lemah : Ya, pasien nampak lemah
- Kerapian berpakaian : Klien berpenampilan rapi
4) Pengkajian neuromuskuler :
5) Massa/tonus otot : Baik Kekuatan otot : 3333 5555
3333 5555
Postur : Normal Rentang gerak : Terbatas
Deformitas : Tidak ada
6) Bau badan : Tidak ada
Kondisi kulit kepala : Bersih,tidak ada nyeri tekan
Kebersihan kuku : Kuku nampak pendek dan bersih
5. Istirahat
a. Kebiasaan tidur : Baik Lama tidur : ± 6-8 jam sehari
b. Masalah yang berhubungan dengan tidur :
- Insomnia : Tidak
- Kurang puas/segar setelah bangun tidur : Tidak
b. Tanda (Objektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : Tidak
2) Mata merah : Tidak
3) Sering menguap : Tidak
4) Kurang konsentrasi : Tidak
6. Sirkulasi
a. Riwayat hipertensi atau masalah jantung : Klien memiliki riwayat penyakit
hipertensi, jantung koroner dan stroke
b. Riwayat edema pada kaki : Tidak
c. Penyembuhan lambat : Tidak
d. Rasa kesemutan : Ya
e. Palpitasi :Tidak
f. Nyeri dada : Tidak
b. Tanda (Objektif)
1) Tekanan darah : 140/80 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/tekanan nadi : 90 x/menit
3) Bunyi jantung :
Frekuensi : 100 x/menit
Regular : Kuat
4) Friksi gesek : Tidak Murmur : Tidak
5) Ekstremitas : suhu : Teraba hangat Warna : Pucat
Tanda Homan : Tidak
6) Pengisian kapiler : < 3 detik Varises : Tidak
Phlebitis : Tidak
7) Warna :
Membran Mukosa : Kering
Bibir : Kering dan pecah-pecah
Konjungtiva : Tidak anemis
8) Bibir : Kering Punggung Kuku : Tidak sianosis
Sklera : Merah
7. Eliminasi
a. Pola BAB : Tidak teratur
Frekuensi : 1 minggu 1 kali Konsisten : Padat
b. Perubahan dalam kebiasaan BAB (pengunaan alat tertentu misal : terpasang
kolostomi/ileotomy) : Tidak
c. Kesulitan BAB : konstipasi : Ya Diare : Tidak
d. Penggunaan Laksatif : Tidak
e. Waktu BAB terakhir : Tanggal 16 November 2018
f. Riwayat perdarahan : Tidak ada Hemoroid : Tidak ada
g. Riwayat inkontinensia alvi : Tidak ada
h. Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : Tidak ada
i. Riwayat penggunaan diuretic : Tidak ada
j. Rasa nyeri / rasa terbakar saat BAK : Tidak ada
k. Kesulitan BAK : Tidak ada
l. Keluhan BAK : Tidak ada
b. Tanda (Objektif)
1) Abdomen :
- Inspeksi : Abdomen membuncit : Tidak
- Auskultasi : bising usus : 6 x/menit Bunyi abnormal : Tidak
- Perkusi :
Bunyi timpani : Ya
Kembung : Tidak
Bunyi abnormal lain : Tidak
- Palpasi :
Nyeri tekan : Tidak
Distensi kandung kemih : Tidak
2) Pola eliminasi :
- Konsistensi lunak/keras : Keras
Massa : Tidak ada
- Pola BAB : konsistensi : Padat warna abnormal : Tidak
- Pola BAK : inkotinensia : Tidak
- Karateristik urine :
Warna : Kuning
Jumlah : Kurang lebih 2000 ml
Bau : Khas
- Bila terpasang urostomy, colostomy atau ileustomy :
Keadaan : Tidak ada
8. Neurosensori dan Kognitif

a. Adanya Nyeri : Tidak ada nyeri
- P = Paliatif / Propokatif (yang meningkatkan / mengurangi nyeri) :
- Q = Qualitas / Quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta

deskrpsi sifat nyeri yang dirasakan) :
- R = Region/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya) :
- S = Skala (menggunakan rentang nilai 1 – 10 ) :

- T = Time ( kapan keluhan dirasakan dan lamanya) :
b. Rasa ingin pingsan/pusing : Tidak, pasien hanya pusing

c. Sakit kepala : lokasi
Nyeri : Tidak ada Frekuensi : Tidak
d. Kesemutan/kebas/kelemahan :
Lokasi ekstremitas atas bawah kanan
e. Kejang : Ya
Cara mengatasi : Diberikan obat oleh perawat
f. Mata : penurunan penglihatan : Tidak
g. Pendengaran : penurunan pendengaran : Tidak
Telinga berdengung : Tidak
h. Epistaksis : Tidak
b. Tanda (Objektif)
1) Status mental
Kesadaran : Composmentis
Skala Koma Glasgow (GCS) : 15
E=4
M=6
V=5
2) Terorientasi/disorientasi : Terorientasi
Waktu : Pukul 10.15 Tempat : Rumah sakit Orang : Ada 4 orang
3) Persepsi sensori :
Ilusi : Tidak Halusinasi : Tidak
4) Delusi : Tidak Afek : Tidak
5) Memori : saat ini : Baik Masa lalu : Baik
6) Penggunaan alat bantu penglihatan/pendengaran : Tidak
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : kanan/kiri : baik
Ukuran pupil : 2 mm
8) Fascial drop : tidak ada
Postur : Normal
Reflex : Normal
9) Penampilan umum tampak kesakitan : Tidak
Menjaga area sakit : Tidak respon emosional : Baik
Penyempitan focus : Tidak
9. Keamanan
a. Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
b. Obat – obatan : Tidak ada
c. Makanan : Tidak ada
d. Faktor Lingkungan :
- Riwayat penyakit hubungan seksual : Tidak
- Riwayat transfusi darah : Tidak
- Riwayat adanya reaksi transfusi : Tidak
e. Kerusakan penglihatan, pendengaran : Tidak
f. Riwayat cidera : Tidak
g. Riwayat kejang : Ya sebutkan : Sejak pasien mengalami stroke
pertama kali
b. Tanda (Objektif)
1) Suhu tubuh : 36.7ºC Diaforesis : Ya
2) Integritas jaringan : Normal
3) Jaringan parut : Tidak
4) Kemerahan/pucat : Tidak
5) Adanya luka : Tidak ada
Luas : -
Kedalaman : -
Drainase purulen : -
Peningkatan nyeri pada luka : -
6) Ekimosis / tanda perdahan lagi : Tidak ada
7) Faktor risiko : terpasang alat invasi : Tidak
8) Gangguan keseimbangan : Tidak
9) Kekuatan umum : lemah

Tonus otot : Baik
Parese atau paralisa : 3333 5555
3333 5555
10. Seksual dan Reproduksi

a. Pemahaman terhadap fungsi seksual : Pasien mengatakan fungsi seksual
adalah untuk kebutuhan batin
b. Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas, libido,
ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit)
: Klien mengatakan semenjak mengalami stroke pasien sudah jarang
melakukan hubungan seksual
c. Permasalahan selama aktifitas seksual : tidak mengalami masalah
d. Pengkajian pada laki – laki; rabas pada penis : Tidak dilakukan pengkajian
Gangguan prostat : Tidak ada gangguan prostat
b. Tanda (Objektif)
1) Pemeriksaan penis/ testis : Normal
2) Kutil genital / lesi : Kulit tidak nampak lesi
11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

a. Faktor stress : tidak ada
b. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu) : di
bantu oleh istri dan keluarga.
c. Yang dilakukan jika menghadapi satu masalah (misalnya: memecahkan
masalah, mencari pertolongan / berbicara dengan orang lain, makan, tidur,
minum obat – obatan, marah, diam, dll) : Klien mengatakan jika ada masalah,
klien memilih untuk diam agar permasalahan/ pertengkaran tidak semakin
besar.
d. Upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang : Datang
memeriksakan diri ka rumah sakit dan menerima segala pengobatan yang
diberikan
e. Perasaan cemas/takut: Tidak
f. Perasaan ketidakberdayaan : Tidak
g. Perasaan keputusasaan : Tidak
h. Konsep diri :
- Citra diri : tidak ada
- Idela diri : tidak ada
- Harga diri : tidak aa
- Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas :
- Konflik dalam peran :
b. Tanda (Objektif)
1) Status emosional :
Tenang ( ) , gelisah ( ), marah ( ) ,
Takut ( ), mudah tersinggung ( )
2) Respon fisiologis yang terobservasi :
perubahan tanda vital : Tidak ada
ekspresi wajah : Biasa
12. Interaksi social

a. Orang terdekat dan lebih berpengaruh : istri
b. Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah : istri dan
kelurga.
c. Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan : Tidak ada
d. Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan /pasien lain : tidak
b. Tanda (Objektif)
1) Kemampuan bicara : Jelas
2) Tidak dapat dimengerti : dapat dimengerti
Afasia : tidak afasia
3) Pola bicara tidak biasa/kerusakan : Tidak ada
4) Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada
5) Adanya laringaktomy/trakeostomy : tidak ada
6) Komunikasi non verbal. Verbal dengan keluarga/orang lain : Klien
berkomunikasi secara verbal
7) Perilaku menarik diri : tidak
13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual

a. Sumber kekuatan bagi pasien : istri dan anak
b. Perasaan menyalahkan tuhan : tidak
c. Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan : pasien
tidak sholat semenjak dirawat di rumah sakit
d. Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat : tidak
ada
e. Pemecahan oleh pasien :
f. Adakah keyakinan /kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan
dengan kesehatan : tidak ada
g. Pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani
: tidak ada
b. Tanda (Objektif)
1) Perubahan perilaku :
- Menarik diri : tidak
- Marah/sarkasme : tidak
- Mudah tersinggung : tidak
- Mudah menangis : tidak
2) Menolak pengobatan : tidak
3) Berhenti menjalankan aktifitas agama : ya, Jelaskan, pasien mengatakan
karena dirinya sulit bergerak
4) Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan : Tidak
PEMERIKSAAN 12 NERVUS CRANIAL
1. Nervus I Olfaktorius :
Pasien dapat mengenali bau seperti bau kopi, minyak kayu putih dan bau teh
2. Nervus II Optikus :
Ketajaman mata masih dalam batas normal, pasien dapat membaca huruf pada snellen
chart sejauh 3 meter
3. Nervus III Okulomotorius :
Pupil pasien ishokor berbentuk bulat 2 mm dan reflek terhadap cahaya positif
4. Nervus IV Troklearis :
Pasien dapat mengikuti arah gerakan jari tanpa menggerakkan kepala
5. Nervus V Trigeminus :
Pasien dapat merasakan stimulus atau sensasi pada wajah dengan menggunakan kapas
kering, kapas yang dibasahi dengan alkohol
6. Nervus VI Abdusen :
Pasien dapat mengikuti arah gerakan jari perawat tanpa menggerakkan kepala
7. Nervus VII Fasialis :
Pasien dapat tersenyum dengan kondisi wajah yang simetris, pasien dapat mengerutkan
dahi, menggembungkan pipi. Pasien dapat membedakan antara rasa manis dan rasa asam
8. Nervus VIII Auditorius :
Pasien dapat mendengar jentikan jari di dekat telinga dari perawat. Pasien tidak bisa
menjaga keseimbangan saat berdiri dengan menutup mata
9. Nervus IX Glosovaringeus :
Pasien mengalami gangguan menelan namun masih bisa dipaksakan agar makanan dapat
ditelan
10. Nervus X Vagus :
Terdapat reflek muntah
11. Nervus XI Aksesorius :
Pasien dapat mengangkat bahu
12. Nervus XII Hipoglosus :
Pasien dapat menjulurkan lidah dan menggerakkannya dari sisi ke sisi
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostic (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) meliputi :
1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal : 19-11-2018
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hematologi
Hemoglobin/Hb 13,3 g% 13,4 – 17,7
Leukosit 14.700 /uI 4000 - 11000
Trombosit 189.000 juta/ul 150000 - 450000
Hematrokit/PCV 40,3 % 40 - 50
Kimia Klinik
Elektrolit
- Natrium/Na 131 mEg/l 135 - 145
- Kalium/ K 2,8 mEg/l 3.5 – 5.1
- Chlorida/Cl
103 mEg/l 98 - 106
Faal Ginjal
- Ureum 35 mg/dl <50 (Enzymantic UV)
- Kreatinine
1,0 mg/dl <1.3
Karbohidrat
- Glukosa Sewaktu 145 mg/dl <140
2. Radiologi
Tanggal : 21-11-2018 Radiografi Thorax Posisi PA :
Kesan : TB Paru Aktif Bilateral (lesi minimal)
3. EKG
Tanggal : 18-11-2018
Hasil EKG = Sinus takikardi
4. CT Scan
Tanggal : 21-11-2018 Radiografi CT Scan kepala potongan axial tanpa kontras
dengan hasil sebagai berikut :
Kesan :
- Infark emboli yang luas di cerebri sinistra dengan tanda-tanda luxury
perfucion
5. Pemeriksaan Sputum
Tanggal : 22 November 2018 dilakukan pemeriksaan sputum dengan hasil (+)
V. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan medis (Uraian sesuai dengan anjuran medis) meliputi Obat-obatan dan
diit
1. Ringer laktat 500 ml/ IVFD 20 tpm
Indikasi : Sebagai penambah cairan dan elektrolit tubuh untuk mengembalikan
keseimbangannya. Obat ini juga dapat bertindak sebagai alkalisator yang
mengurangi keasaman.
2. Neurosanbe 1 ampul/drips
Indikasi : Neurosanbe adalah vitamin B kompleks yang sangat baik untuk
kesehatan saraf (neuro). Vitamin ini juga diresepkan untuk penderita pegal-pegal
otot, kesemutan (gangguan saraf), dan pasien anemia.
3. Piracetam 2x1/ 12 jam/ IV
Indikasi : Untuk meningkatkan kemampuan kognitif tanpa menimbulkan
rangsangan pada otak dan tidak menyebabkan rasa kantuk (nootropik).
4. Citicolin 2x1/ 12 jam/ IV
Indikasi : Adalah obat yang bekerja dengan cara meningkatkan senyawa kimia
di otak bernama phospholipid phosphatidylcholine. Senyawa ini memiliki efek
untuk melindungi otak, mempertahankan fungsi otak secara normal, serta
mengurangi jaringan otak yang rusak akibat cedera. Selain itu citicolin mampu
meningkatkan aliran darah dan konsumsi oksigen di otak.
5. Ranitidin 2x1/ 12 jam/ IV
Indikasi : Untuk sakit maag
6. Pregabalin 2x1/ 12 jam
Indikasi : Obat ini diindikasikan untuk perawatan nyeri kerusakan saraf, kejang,
gangguan kecemasan pada orang dewasa dan kondisi lainnya.
7. Ondansetron
Indikasi : adalah obat yang digunakan untuk mencegah serta mengobati mual dan
muntah yang disebabkan oleh efek samping kemoterapi, radioterapi, atau operasi.
Terjadinya mual dan muntah disebabkan oleh senyawa alami tubuh yang bernama
serotonin.
8. Amlodipine 24 jam/PO
Indikasi : Amlodipine adalah obat untuk mengatasi hipertensi atau tekanan darah
tinggi. Obat ini juga bisa digunakan untuk membantu mengatasi serangan angina
pectoris atau angin duduk. Amlodipine bisa dikonsumsi secara tersendiri atau
dikombinasikan dengan obat lain. Dengan menurunkan tekanan darah, obat ini
membantu mencegah serangan stroke, serangan jantung, dan penyakit ginjal.
9. Cefixime 12 jam/PO
Indikasi : Cefixime adalah antibiotik untuk mengobati berbagai infeksi yang
disebabkan oleh bakteri. Cara kerja obat ini adalah dengan menghambat
pembentukan dinding sel bakteri sehingga bakteri menjadi mati.
Beberapa kondisi yang dapat ditangani oleh cefixime di antaranya adalah infeksi
telinga, bronkitis, radang amandel, tenggorokan, pneumonia, dan infeksi saluran
kemih. Cefixime tidak dapat mengobati infeksi yang disebabkan oleh virus, seperti
penyakit flu dan pilek.
10. KSR 12jam/PO
Indikasi : Kalium klorida adalah obat suplemen mineral dengan fungsi untuk
mengobati atau mencegah jumlah kalium yang rendah dalam darah. Tingkat
normal kalium dalam darah sangat penting. Kalium atau juga dikenal sebagai
potassium membantu sel, ginjal, jantung, otot, dan saraf Anda berfungsi dengan
baik. Kebanyakan orang mendapatkan cukup kalium dengan makan makanan
seimbang. Beberapa kondisi yang dapat menurunkan kadar kalium dalam tubuh
Anda termasuk diare berat yang berkepanjangan dan muntah, masalah hormon
seperti hyperaldosteronism, atau pengobatan dengan “pil air” / diuretik.
11. KCL 25 mEq
Indikasi : klarium klorida adalah obat suplemen mineral dengan fungsi untuk
mengobati atau mencegah jumlah kalium yang rendah dalam darah.
Gorontalo, 20 Nov 2018

Yang Mengkaji
…………………………
NIM :
VI. IDENTIFIKASI DATA
1. Keluhan (Data Subjektif)

a. Pasien mengatakan kadang-kadang mengalami kejang
b. Pasien mengatakan merasa lemas
c. Pasien mengatakan memiliki riwayat stroke dan hipertensi
d. Pasien mengatakan BAB 1 minggu 1 kali
e. Pasien mengatakan kadang-kadang sering merasa mual
f. Pasien mengatakan muntah sebelum MRS
g. Keluarga mengatakan aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
h. Keluarga mengatakan pasien ekstremitas kanan atas dan bawah sulit
digerakkan
i. Pasien mengatakan sering batuk-batuk dan berlendir
2. Data objektif
1) Keadaan umum lemah
2) Nervus VIII Auditorius : Pasien tidak bisa menjaga keseimbangan saat
berdiri dengan menutup mata
3) Nervus IX Glosovaringeus : Pasien mengalami gangguan menelan namun
masih bisa dipaksakan agar makanan dapat ditelan
4) Jumlah urine nampak 2000 ml dalam 24 jam
5) Pasien nampak mual
6) Pasien nampak batuk efektif dan berlendir
7) Karakteristik sputum berwarna kuning dan kental
8) Pasien nampak diaforesis
9) Pasien nampak kejang
10) Akral teraba hangat
11) Mukosa mulut kering
12) Hasil CT-scan :
- Infark emboli yang luas di cerebri sinistra dengan tanda-tanda luxury
perfucion
13) Kekuatan otot : 3333 5555
3333 5555
14) Nampak aktivitas pasien dibantu oleh keluarga

15) Hasil laboratorium 19 November 2018
- Leukosit = 14.700/l
- Natrium/Na = 131 mEg/l
- Kalium = 2,8 mEg/l
- Terapi oral KSR 2 x 1 per oral
16) Balance cairan RL drips KCL 25 mEq 20 tpm : RL drips farbion 1 amp 20
tpm (1:1)
16) Tanda – tanda vital :
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu badan : 36.70C
17) Hasil Pemeriksaan foto thorax nampak TB Paru aktif bilateral
18) Hasil pemeriksaan sputum adalah (+)
VII. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN
KEBUTUHAN
1. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi
Data subjektif
b. Keluarga mengatakan ekstremitas kanan atas dan bawah pasien sulit digerakkan
Data objektif :
a. Pasien nampak kejang

b. Nervus VIII Auditorius : Pasien tidak bisa menjaga keseimbangan saat berdiri
denga menutup mata
c. Nervus IX Glosovaringeus : Pasien mengalami gangguan menelan namun masih
bisa dipaksakan agar makanan dapat ditelan
d. Hasil CT-scan :
- Infark emboli yang luas di cerebri sinistra dengan tanda-tanda luxury perfucion
2. Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037)
Kategori : Fisologis
Subkategori : Nutrisi dan cairan
Data subjektif :
a. Pasien mengatakan sering mual
b. Keluarga mengatakan pasien muntah sebelum MRS
Data objektif :
a. Mukosa mulut nampak kering
b. Bibir pasien nampak pecah-pecah
c. Jumlah urine 2000 ml dalam 24 jam
d. Hasil laboratorium 19 November 2018
- Natrium = 131 mEg/l
- Balance cairan RL drips KCL 25 mEq 20 tpm : RL drips farbion 1 amp 20 tpm
(1:1)
e. Tanda – tanda vital :
Tekanan darah = 140/80 mmHg
Frekuensi nafas = 20x/menit
Frekuensi nadi = 90x/menit
Suhu tubuh = 36.70C
3. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif (D.0001)
Subkategori : Respirasi
a. Data subjektif : Pasien mengatakan sering batuk-batuk dan berlendir
Data objektif :
a. Pasien nampak batuk efektif dan berlendir

b. Karakteristik sputum berwarna kuning dan kental
4. Intoleransi Aktivitas (D.0056)
Kategori : fisiologi
Subkategori : aktifitas dan istirahat
Data subjektif :
a. Pasien mengatakan lemah
b. Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluarga
c. Keluarga mengatakan ekstremitas kanan atas bawah pasien tidak bisa digerakkan
Data objektif
a. Kelemahan ekstremitas kanan atas bawah 3333 5555
3333 5555
b. Nampak aktivitas pasien dibantu oleh keluarga

5. Risiko Infeksi (D.0142)
Kategori : lingkungan
Subkategori : Keamanan dan proteksi
Data subjektif : -
Data objektif :
a. Terjadi peningkatan leukosit yaitu 14.700 dengan normal 4.000-11.000
b. Karakteristik sputum berwarna kuning dan kental
c. Pasien dan keluarga nampak tidak memakai masker
d. Hasil Pemeriksaan foto thorax 21 november 2018 yaitu, TB Paru aktif bilateral
e. Hasil pemeriksaan sputum (+)
VIII. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN
PENYIMPANGAN KDM
Penyakit (Diagnsa Medis) Klien : Stroke recurrent

Respon utama : Kejang
Penyimpangan KDM : (Bagan Sistematis)
IX. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
NO Tanggal muncul Masalah Masalah
1. 20 November 2018 Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)

2. 20 November 2018 Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037)
3. 20 November 2018 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001)
4. 20 November 2018 Intoleransi Aktivitas (D.0056)
5. 20 November 2018 Resiko Infeksi (D. 0142)
X. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)
Subkategori : Sirkulasi
Data subjektif
b. Keluarga mengatakan ekstremitas kanan atas dan bawah pasien sulit digerakkan
Data objektif :
e. Pasien nampak kejang

f. Nervus VIII Auditorius : Pasien tidak bisa menjaga keseimbangan saat berdiri
denga menutup mata
g. Nervus IX Glosovaringeus : Pasien mengalami gangguan menelan namun masih
bisa dipaksakan agar makanan dapat ditelan
h. Hasil CT-scan :
- Infark emboli yang luas di cerebri sinistra dengan tanda-tanda luxury perfucion
2. Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037)
Kategori : Fisologis
Subkategori : Nutrisi dan cairan
Data subjektif :
c. Pasien mengatakan sering mual
d. Keluarga mengatakan pasien muntah sebelum MRS
Data objektif :
f. Mukosa mulut nampak kering
g. Bibir pasien nampak pecah-pecah
h. Jumlah urine 2000 ml dalam 24 jam
i. Hasil laboratorium 19 November 2018
- Balance cairan RL drips KCL 25 mEq 20 tpm : RL drips farbion 1 amp 20 tpm
(1:1)
j. Tanda – tanda vital :
Tekanan darah = 140/80 mmHg
Frekuensi nafas = 20x/menit
Frekuensi nadi = 90x/menit
Suhu tubuh = 36.70C
3. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif (D.0001)
Subkategori : Respirasi
a. Data subjektif : Pasien mengatakan sering batuk-batuk dan berlendir
Data objektif :
1) Pasien nampak batuk efektif dan berlendir

2) Karakteristik sputum berwarna kuning dan kental
4. Intoleransi Aktivitas (D.0056)
Kategori : fisiologi
Subkategori : aktifitas dan istirahat
Data subjektif :
d. Pasien mengatakan lemah
e. Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluarga
f. Keluarga mengatakan ekstremitas kanan atas bawah pasien tidak bisa digerakkan
Data objektif
c. Kelemahan ekstremitas kanan atas bawah 3333 5555
3333 5555
d. Nampak aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
5. Risiko Infeksi (D.0142)
Kategori : lingkungan
Subkategori : Keamanan dan proteksi
Data subjektif : -
Data objektif :
f. Terjadi peningkatan leukosit yaitu 14.700 dengan normal 4.000-11.000

g. Karakteristik sputum berwarna kuning dan kental
h. Pasien dan keluarga nampak tidak memakai masker
i. Hasil Pemeriksaan foto thorax 21 november 2018 yaitu, TB Paru aktif bilateral
j. Hasil pemeriksaan sputum (+)
NRM : 18 97 71
Nama : Tn.N
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : 14-10-1973
Ruang Rawat/Unit Kerja : G2 Neuro/ Kelas II Pria Tanggal : 20 November 2018
RENCANA PERAWATAN PASIEN TERINTEGRASI

(Care Plan)
Daftar Waktu
Tujuan dan Keluaran Waktu
Tgl / Jam Masalah/Diagnos Intervensi Evaluasi Intervensi Lanjutan
(Outcome) Evaluasi
is (Tanggal)
20/11/18 1. Resiko Setelah dilakukan intervensi Observasi :

Perfusi selama 5 x 24 jam nyeri
08.15 Serebral berkurang/ teratasi. Dengan 1. Tingkat kesadaran dan
Tidak kriteria hasil : orientasi
Efektif 2. Monitor adanya parese
1. Tekanan darah sistolik dan 3. Monitor kemampuan
diastolik dalam rentang BAB
yang diharapkan. 4. Perhatikan perubahan
2. Tidak ada ortostatik pasien sebagai respon
hipotensi terhadap stimulus
3. Tidak ada tanda- tanda
Peningkatan TIK Kolaborasi :
4. Klien mampu 1. Kolaborasi pemberian
berkomunikasi dengan terapi
jelas dan sesuai 2. Berikan obat-obatan
kemampuan untuk meningkatkan
5. Klien menunjukkan volume intravaskular,
perhatian, konsentrasi, dan sesuai program
orientasi.
6. Klien mampu memproses
informasi
7. Klien mampu membuat
keputusan dengan benar
8. Tingkat kesadaran klien
membaik
2. Resiko Setelah dilakukan intervensi Mandiri :

Ketidaksei selama 5 x 24 jam kebutuhan 1. Monitor status hidrasi
mbangan elektrolit terpenuhi. Dengan (kelembaban membran
Elektrolit kriteria hasil : mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik),
1. Mempertahankan urine jika diperlukan
output sesuai denga usia 2. Monitor vital sign
dan BB, BJ urine normal, 3. Dorong keluarga untuk
HT normal membantu pasien makan
2. Tekanan darah, nadi, Health Education :
suhu tubuh dalam batas 1. Anjurkan mengkonsumsi
normal makanan yang
3. Tidak ada tanda-tanda mengandung natrium dan
dehidrasi kalium yang tinggi
4. Elastisitas turgor kulit Kolaborasi :
baik, membran mukosa 2. Kolaborasi pemberian
cairan IV
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
3. Bersihan Setelah dilakukan intervensi 1. Posisikan pasien untuk

Jalan Nafas selama 5 x 24 jam kebutuhan memaksimalkan ventilasi
Tidak elektrolit terpenuhi. Dengan 2. Lakukan fisioterapi dada
Efektif kriteria hasil : jika perlu
3. Ajarkan batuk efektif
1. Mendemonstrasikan 4. Keluarkan sekret dengan
batuk efektif dan suara batuk
nafas yang bersih,tidak 5. Auskultasi suara
ada sionosis dan dyspneu nafas,catat adanya suara
(mampu mengeluarkan tambahan
sputum,mampu
bernafas,dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
2. Menunjukan jalan nafas
yang paten ( klien tidak
merasa tercekik,irama
nafas,frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal )
3. Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
nafas
4. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Observasi :
Aktivitas keperawatan selama 5 x 24 1. Monitor respon fisik,
jam, klien dapat melakukan emosi, social dan
aktivitas dengan baik dengan spiritual
kriteria hasil: Mandiri :
1. Berpartisipasi dalam 1. Bantu klien untuk
aktivitas fisik tanpa mengidentifikasi
disertai penignkatan aktivitas yang mampu
tekanan darah,nadi dan dilakukan
RR 2. Bantu untuk memilih
2. Mampu melakukan aktivitas konsisten yang
aktivitas sehari-hari sesuai dengan
secara mandiri kemampuan fisik,
3. Tanda-tanda vital normal psikologis dan sosial.
4. Level kelemahan 3. Bantu untuk
5. Status kardiopulmonary mengidentifikasi
adekuat aktivitas yang disukai
6. Status respirasi : 4. Bantu pasien untuk
pertukaran gas dan mengembangkan
ventilasi adekuat motivasi diri dan
penguatan.
Health education :
1. Ajarkan untuk
penggunaan teknik
relaksasi
2. Ajarkan Tindakan untuk
mengehemat energi.
Kolaborasi :
1. Kolaborasikan dengan
tenaga rehabilitasi medik
dalam merencanakan
program terapi yang tepat
2. Rujuk pasien ke pusat
rehabilitasi jantung jika
keletihan berhubungan
dengan penyakit jantung.
5. Resiko Setelah dilakukan asuhan Mandiri :
Infeksi
keperawatan diharapkan 1. Cuci tangan setiap
selama 5x24 jam diharapkan sebelum dan sesudah
infeksi dapat diatasi dengan tindakan keperawatan
kriteria hasil : 2. Pertahankan teknik
1. Klien bebas dari tanda isolasi
dan gejala infeksi 3. Batasi pengunjung bila
2. Mendeskripsikan proses perlu
penularan penyakit,
factor yang Health Education :
mempengaruhi penularan 1. Sering pengunjung
serta penatalaksanaannya terhadap penyakit
3. Menunjukkan menular
kemampuan untuk 2. Ajarkan pasien dan
mencegah timbulnya keluarga tanda dan gejala
infeksi infeksi
4. Nilai leukosit dalam 3. Ajarkan cara meghindari
batas normal (4,5- infeksi
11ribu/ul)
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
antibiotik
2. Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
NRM : 189771
DAFTAR PEMEBRIAN TERAPI CAIRAN/ INFUS Nama : Tn.N
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Ruang Rawat/Unit Kerja : G2 Neuro/ Kelas II Pria Tanggal : 20 November 2018
PROGRAM DOKTER Jenis

Waktu Nama Perawat
Cairan Lama Terapi
(Mohon ditulis tanggal dan jam pemberian Tgl/ Obat Yang Volume Tetesan
Cairan/ Infus Ket
program infus / terapi cairan, serta nama jelas Jam Ditambahkan (ml) (Menit/ Jam)
Jalur Diberikan Yang Verifika
dan tanda tangan dokter yang memberikan Mulai Selesai
program terapi) Selang Pasang tor
Ringer laktat 20 IV line Farbion 1500 20 tpm 2 hari 06.00 06.00
21 IV line Farbion 1500 20 tpm 3 hari 06.00 06.00
22 IV line Farbion 1500 20 tpm 4 hari 06.00 06.00
23 IV line KCL 1500 20 tpm 5 hari 06.00 06.00
24 IV line KCL 1500 20 tpm 6 hari 06.00 06.00

NRM : 18 97 71
DAFTAR INTSTRUKSI MEDIS FARMAKOLOGIS Nama : Tn. NH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruang Rawat/Unit Kerja : G2 Neuro/ Kelas II Pria
Riwayat Alergi : Tidak Ada Ya

Alergi Terhadap Obat :
Dihentika
N Tgl/ Dosi Frekue Cara n 20 November 21 November 22 November 23 November 24 November
Nama Obat Tgl
o Jam s nsi Pemberian 2018 2018 2018 2018 2018
(Tgl/Jam)
1 Piracetam 2x1 IV 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
Jam
7 9 7 9 7 9 7 9 7 9 7 9
tanda
Initial
2. Citicolin 2x1 IV 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
Jam
7 9 7 9 7 9 7 9 7 9 7 9
tanda
Initial
3. Ranitidine 2x1 IV 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
Jam
7 9 7 9 7 9 7 9 7 9 7 9
tanda
Initial
4. 2x1 IV 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
Jam
7 9 7 9 7 9 7 9 7 9 7 9
Pregabali tanda
n Initial
5. Ondansetr 2x1 IV 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
Jam
7 9 7 9 7 9 7 9 7 9 7 9
on
tanda
Initial
6. Amlodipi 1x1 Oral 2 2 2 2 2

Jam
2 2 2 2 2
n
tanda
Initial
7. Cefixime 2x1 Oral 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

Jam
7 9 7 9 7 9 7 9 7 9 7 9
tanda
Initial
8. Ksr 2x1 Oral 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

Jam
7 9 7 9 7 9 7 9 7 9 7 9
tanda
Initial
NRM : 18 97 71
Nama : Tn. NH
Ruang Rawat/Unit Kerja : G2 Neuro/Kelas II pria Tanggal : 20 November 2018
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana Penatalaksanaan Pasien

/ Verifikasi
(Dituliskan dengan Format SOAP, Evaluasi Hasil Tatalaksana dituliskan dalam Assesmen, Preseptor
Jam Harap Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf Pada Setiap Akhir Catatan)
13.00 S:
- Pasien mengatakan kadang-kadang mengalami kejang

- Keluarga mengatakan ekstremitas kanan atas dan bawah pasien
sulit digerakkan
- Pasien mengatakan memiliki riwayat stroke dan hipertensi
- Pasien mengatakan BAB 1 minggu 1 kali
O:
- Pasien nampak kejang

- Nervus VIII Auditorius : Pasien tidak bisa menjaga
keseimbangan saat berdiri denga menutup mata
- Nervus IX Glosovaringeus : Pasien mengalami gangguan
menelan namun masih bisa dipaksakan agar makanan dapat
ditelan
- Hasil CT-scan :
- Infark emboli yang luas di cerebri sinistra dengan tanda-tanda
luxury perfucion
A : Resiko perfusi serebral tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Tingkat kesadaran dan orientasi

2. Monitor adanya parese
3. Monitor kemampuan BAB
4. Perhatikan perubahan pasien sebagai respon terhadap stimulus
5. Kolaborasi pemberian analgetik
6. Berikan obat-obatan untuk meningkatkan volume
intravaskular, sesuai program
13.00 S : - Pasien mengatakan sering mual

- Keluarga mengatakan pasien muntah sebelum MRS
O:
- Mukosa mulut nampak kering

- Bibir pasien nampak pecah-pecah
- Jumlah urine 2000 ml dalam 24 jam
- Hasil laboratorium 19 November 2018
- Balance cairan RL drips KCL 25 mEq 20 tpm : RL drips farbion
1 amp 20 tpm (1:1)
A : Risiko ketidakseimbangan elektrolit belum teratasi
1. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi

adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
2. Monitor vital sign
3. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
4. Anjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung natrium
dan kalium yang tinggi
5. Kolaborasi pemberian cairan IV
13.00 S:
- Pasien mengatakan sering batuk-batuk dan berlendir
O:
- Pasien nampak batuk efektif dan berlendir
- Karakteristik sputum berwarna kuning dan kental
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. keluarkan sekret dengan batuk
5. auskultasi suara nafas,catat adanya suara tambahan
13.00 S:
- Pasien mengatakan lemah

- Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluarga
- Keluarga mengatakan ekstremitas kanan atas bawah pasien
tidak bisa digerakkan
O:
- Kelemahan ekstremitas kanan atas bawah 3333 5555
3333 5555
- Nampak aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
1. Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologis dan sosial.
4. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
5. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan.
6. Ajarkan untuk penggunaan teknik relaksasi
7. Ajarkan Tindakan untuk menghemat energi
8. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam
merencanakan program terapi yang tepat
9. Rujuk pasien ke pusat rehabilitasi jantung jika keletihan
berhubungan dengan penyakit jantung.
13.00 S:-
O:
- Terjadi peningkatan leukosit yaitu 14.700 dengan normal

4.000-11.000
- Pasien dan keluarga nampak tidak memakai masker
- Hasil Pemeriksaan foto thorax 21 november 2018 yaitu, TB
Paru aktif bilateral
- Hasil pemeriksaan sputum (+)
A : Resiko Infeksi belum teratasi
1. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Sering pengunjung terhadap penyakit menular
5. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
6. Ajarkan cara meghindari infeksi
7. Kolaborasi pemberian antibiotik
8. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
NRM : 18 97 71
Nama : Tn. NH

/ Verifikasi
13.00 S:
- Pasien mengatakan masih sering merasa kejang

masih sulit digerakkan
O:
- Pasien nampak masih kejang

ditelan
- Hasil CT-scan :
luxury perfucion
A : Resiko perfusi serebral tidak efektif belum teratasi

4. Kolaborasi pemberian terapi
13.00 S:-
O:

Natrium : 131 mg/l
Kalium : 2,8 mg/l
Chlorida : 103 mg/l
Terapi oral KSR 2 x 1 per oral
Balance cairan RL drips KCL 25 mEq 20 tpm : RL drips
farbion 1 amp 20 tpm (1:1)
A : risiko ketidakseimbangan elektrolit belum teratasi

13.00 S:
- Pasien mengatakan masih sering batuk-batuk dan berlendir
O:
- Pasien nampak masih batuk efektif dan berlendir
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
13.00 S:
- Pasien mengatakan masih lemah

- Pasien mengatakan aktivitasnya masih dibantu oleh keluarga
- Keluarga mengatakan ekstremitas kanan atas bawah pasien
belum bisa digerakkan
O:
3333 5555

dilakukan
penguatan.
berhubungan dengan penyakit jantung
13.00 S:-
O:
- Terjadi peningkatan leukosit yaitu 14.700 dengan normal

4.000-11.000

NRM : 18 97 71
Nama : Tn. NH

/ Verifikasi
13.00 S:
- pasien mengatakan klien sudah tidak merasa kejang

masih sulit digerakkan
O:
- Pasien nampak sudah tidak kejang

ditelan
- Hasil CT-scan :
luxury perfucion
A : Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif belum teratasi

13.00 S:-
O:

 Natrium : 131 mg/l
 Kalium : 2,8 mg/l
 Chlorida : 103 mg/l
 Terapi oral KSR 2 x 1 per oral
 Balance cairan RL drips KCL 25 mEq 20 tpm : RL drips
A : risiko ketidakseimbangan elektrolit belum teratasi

13.00 S:
O:
A : bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
13.00 S:
- pasien mengatakan aktivitasnya masih dibantu oleh keluarga

- pasien mengatakan ekstremitas kanan atas bawah belum bisa
digerakkan
O:
3333 5555

dilakukan
penguatan.
13.00 S:-
O:
- Masih Terjadi peningkatan leukosit yaitu 14.700 dengan

normal 4.000-11.000

NRM : 18 97 71
Nama : Tn. NH

/ Verifikasi
13.00 S:
O:
- Hasil Ct_scan :
luxury perfucion

13.00 S:-
O:


13.00 S:
O:
13.00 S:
- pasien mengatakan aktivitasnya sedikit sudah bisa dilakukan

- pasien mgatakan ekstremitas kanan atas bawah sedikit bisa
digerakkan
O:
4444 5555
dilakukan
kemampuan fisik, psikologis dan sosial
penguatan
13.00 S:
O:

normal 4.000-11.000

NRM : 18 97 71
Nama : Tn. NH

/ Verifikasi
13.00 S:
O:
- Hasil Ct_scan :
luxury perfucion

13.00 S:-
O:


13.00 S:
O:
13.00 S:
- pasien mengatakan aktivitasnya sedikit sudah bisa dilakukan

- pasien mgatakan ekstremitas kanan atas bawah sedikit bisa
digerakkan
O:
4444 5555
dilakukan
kemampuan fisik, psikologis dan sosial
penguatan
13.00 S:
O:

normal 4.000-11.000


BAB III Seminar Kasus

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB III Seminar Kasus

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Diagnosa Medis : 1. Stroke recurrent Tanggal : 19-11-2018

2. Identitas Keluarga Terdekat

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

2. Status Kesehatan Masa Lalu :

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

No Obat/ Jamu yang biasa Dosis Ket.

d. Factor sosial ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

2. Nutrisi, Cairan dan Metabolic

3. Pernapasan, Aktifitas dan Latihan Pernapasan

4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan Latihan

8. Neurosensori dan Kognitif

- Q = Qualitas / Quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta

- R = Region/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya) :

- S = Skala (menggunakan rentang nilai 1 – 10 ) :

b. Rasa ingin pingsan/pusing : Tidak, pasien hanya pusing

9) Kekuatan umum : lemah

10. Seksual dan Reproduksi

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

12. Interaksi social

13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Gorontalo, 20 Nov 2018

1. Keluhan (Data Subjektif)

14) Nampak aktivitas pasien dibantu oleh keluarga

a. Pasien nampak kejang

a. Pasien nampak batuk efektif dan berlendir

b. Nampak aktivitas pasien dibantu oleh keluarga

Penyakit (Diagnsa Medis) Klien : Stroke recurrent

NO Tanggal muncul Masalah Masalah

1. 20 November 2018 Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)

X. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

e. Pasien nampak kejang

3. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif (D.0001)

1) Pasien nampak batuk efektif dan berlendir

4. Intoleransi Aktivitas (D.0056)

d. Nampak aktivitas pasien dibantu oleh keluarga

5. Risiko Infeksi (D.0142)

f. Terjadi peningkatan leukosit yaitu 14.700 dengan normal 4.000-11.000

Ruang Rawat/Unit Kerja : G2 Neuro/ Kelas II Pria Tanggal : 20 November 2018

RENCANA PERAWATAN PASIEN TERINTEGRASI

20/11/18 1. Resiko Setelah dilakukan intervensi Observasi :

2. Resiko Setelah dilakukan intervensi Mandiri :

3. Bersihan Setelah dilakukan intervensi 1. Posisikan pasien untuk

Ruang Rawat/Unit Kerja : G2 Neuro/ Kelas II Pria Tanggal : 20 November 2018

PROGRAM DOKTER Jenis

Ringer laktat 20 IV line Farbion 1500 20 tpm 2 hari 06.00 06.00

21 IV line Farbion 1500 20 tpm 3 hari 06.00 06.00

22 IV line Farbion 1500 20 tpm 4 hari 06.00 06.00

23 IV line KCL 1500 20 tpm 5 hari 06.00 06.00

24 IV line KCL 1500 20 tpm 6 hari 06.00 06.00

Ruang Rawat/Unit Kerja : G2 Neuro/ Kelas II Pria

Riwayat Alergi : Tidak Ada Ya

6. Amlodipi 1x1 Oral 2 2 2 2 2

7. Cefixime 2x1 Oral 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

8. Ksr 2x1 Oral 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

Ruang Rawat/Unit Kerja : G2 Neuro/Kelas II pria Tanggal : 20 November 2018

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tanggal Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana Penatalaksanaan Pasien

- Pasien mengatakan kadang-kadang mengalami kejang

- Pasien nampak kejang

A : Resiko perfusi serebral tidak efektif belum teratasi