DAFTAR NAMA PESERTA

PERGERAKKAN PELAYANAN MOW/MOP/IUD PEMASANGAN DAN PENCABUTAN IMPLAN

Program Kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga

Kecamatan . Batu Ampar
Kabupaten/Kota . Batam
Provinsi . Kepulauan Riau
Biaya operasional bagi peserta KB Dukungan operasional
bagi calon/peserta KB
N Tempat Nama Nama ALamat Tanggal Pendam Konseling/ Biaya Bantuan
No. NIK Umur Pemant pengganti biaya Ket.
o Pelayanan Peserta KB Suami/Istri Lengkap Pelayanan pingan penapisan
apan KIE tidak BMHP(pe
aksepto medis/ bekerja layana
MKJP
r jasamedis (KONTAP) bergerak)
1 Ny. Maria 29thn Hironimus Melcem 03-08-2018 
Tangki
2 Ny. Sariwit 31thn Zulbahri 21-08-2018 
1000
3 Ny, Deli 24thn M.Heransyah Jodoh 10-09-2018 
Sengkuan
4 Ny. Rosiah 37thn Tasman 12-10-2018 
g Raya
5 Ny. Andiat 36thn Alwan Amir
Seraya
05-11-2018 
Bawah
Telah diverifikasi oleh Batam, 22 November 2018
Petugas KB

( ) (Mega Agus Dini)

Nip. No.Reg.62.05.2.0615
Mengetahui,
Kepala OPD KB Kab/Kota

( )
Nip.
 DAFTAR NAMA PESERTA
PERGERAKKAN PELAYANAN KB MKJP DI FASILITAS KESEHATAN

Program Kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga

Nama Faskes , Pueskesmas Tg.Sengkuang
Kecamatan . Batu Ampar
Kabupaten/Kota . Batam
Provinsi . Kepulauan Riau
Jenis Pelayanan yang diberikan Ket
Status peserta dan biaya pelayanan KB
.
Peserta
aktif BPJS
Peserta
Kesehatan
N Nama Nama ALamat Tanggal bukan Peserta BPJS
No. NIK Umur tetapi biaya
peserta BPJS Kesehatan
o Peserta KB Suami/Istri Lengkap Pelayanan pelayanan
MOW MOP IUD Implan Kesehatan dengan status
KB tidak di
dan bukan kepersertaan
claim mll
peserta tidak aktif
BPJS
mandiri
Kesehatan

1 Ny. Maria 29thn Hironimus Melcem 03-08-2018

Tangki
2 Ny. Sariwit 31thn Zulbahri 21-08-2018
1000
3 Ny, Deli 24thn M.Heransyah Jodoh 10-09-2018
Sengkuan
4 Ny. Rosiah 37thn Tasman 12-10-2018
g Raya
Seraya
5 Ny. Andiat 36thn Alwan Amir
Bawah
05-11-2018

Mengetahui, Batam, 22 November 2018

Pimpinan Faskes Penanggung jawab KB

Meldasari,S.Kep.MM Mega Agus Dini

Nip.198405162008032003 No.Reg.62.05.2.0615