Shanodolf
Shanodolf
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
NIM : 11.2016.045
IDENTITAS PASIEN
ANAMNESIS
Diambil dari : Auto/alloanamnesis (ibu/ayah/saudara/pengasuh), tanggal : 13 Oktober 2016 , jam : 11.50
Riwayat Penyakit Sekarang : 4HSMRS anak mengalami demam, demam dirasakan naik turun,
demam tinggi terutama pada malam hari, saat demam pasien disertai dengan demam menggigil
dan keringat dingin. Saat pagi hari demam turun, tidak disertai dengan batuk ataupun pilek, gusi
berdarah (-), mimisan/oerdarahan gusi (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), BAB cair (-), BAK
(N), sekarang pasien sudah terlihat lebih baik, namun pasien mengalami BAB cair 1x pada pagi
hari, BAB cair dan disertai sedikit ampas, tidak ada lendir, tidak ada darah, tidak berbusa, nyeri
perut (+) tapi tidak nyeri sekali/nyeri tidak berlebihan. BAK lancar, frekuensi seperti haribiasanya,
tidak nyeri, banyak. Nafsu makan menurun, minum sedikit-sedikit, mual (+), muntah (+) 1 kali,
pusing (-).
Riwayat Imunisasi :
(+) BCG, pada umur 7 hari
(+) DPT 3kali, pada umur 2,3,4 bulan
(+) Polio 4kali, pada umur 0,2,3,4 bulan
(+) Hep B,3kali, pada umur 2,3,4 bulan
(+) Campak, pada umur 9 bulan
Penyakit Dahulu
( - ) Sepis (- ) Meningoencephalitis (- ) Kejang demam
( - ) Tuberkulosis (- ) Pneumoni (- ) Alergi lainnya
( - ) Asma (- ) Alergi Rhinitis (- ) Gastritis
( - ) Diare akut (- ) Diare Kronis (- ) Amoebiasis
( - ) Disentri (- ) Kolera (- ) Difteri
( - ) Tifus Abdominalis (- ) DHF (- ) polio
( - ) Cacar air (- ) Campak (- ) Penyakit Jantung Bawaan
( - ) Batuk rejan (- ) Tetanus (- ) ISK
( - ) Demam Rematik Akut (- ) Penyakit Jantung Rematik (- ) Kecelakaan
( - ) Glomerulonephritis (- ) Sindroma Nefrotik (- ) Operasi
Ket :
: demam tifoid
: TBC
: demam hari ke 5
Kesan:
Terdapat silsilah keturunan yang dapat menularkan penyakit.
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning ( - ) Sianosis
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Merah ( - ) Nyeri
( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Trauma ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret
Hidung
( - ) Rhinnorhea ( - ) Tersumbat
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis
( - ) Trauma ( - ) Benda asing / foreign body
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Mukosa
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata – rata : 27 kg
Berat tertinngi kapan : 29 kg
Berat badan sekarang : ( - )Tetap ( - ) Turun ( + )Naik
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital:
• Nadi : 85x/menit
• Pernapasan : 24x/menit
• Suhu : 36 ͦ C
TB : 130 cm
BB : 29 kg
Lingkar kepala : 52 cm
Lingkar Lengan : 18 cm
Mata : anemis dan ikterik (-), simetris kedua mata, kelainan gerak mata (-) isokor
Hidung: simetris, tidak ada lesi maupun benjolan, tidak ada hematom
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, tidak ada sekret, tidak ada tanda-tanda peradangan
Leher : Tidak ada lesi maupun benjolan, simetris, tidak ada perbesaran KGB dan tiroidThorax :
Paru-paru :
Palpasi : tidak ada nyeri maupun perbesaran sela iga dan benjolan
Jantung :
Auskultasi : BJ1 & BJ2 murni reguler , murmur (-), gallop (-)
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat benjolan, peristaltic tidak terlihat
Palpasi :
Tungkai Lengan
Kekuatan : 5 5 5 5
Trofi : E E E E
Refleks fisiologis : N N N N
Refleks patologis : N N N N
Klonus : - -
Tanda meningeal : - -
Sensibilitas : N N N N
Trisep + +
Patella + +
Achiles + +
Refleks Patologis - -
Refleks Primitif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb = 13,7
AL = 3000
AT = 190rb
HCT – 43%
Gol.dar = O
LPB = -
Wydal T ‘O’ = 1/1280
Wydal T ‘H’ = -
Simpulan:
Leukopenia, trombositopeni, haemokonsentrasi
Anamnesis :
Riwayat demam 5 hari anak mengalami demam, demam dirasakan naik turun, demam tinggi
terutama pada malam hari, saat demam pasien disertai dengan demam menggigil dan keringat
dingin. Saat pagi hari demam turun, tidak disertai dengan batuk ataupun pilek.
Terdapat silsilah keturunan yang dapat menularkan penyakit (TBC), namun tidak terdapat riwayat
penyakit keturunan yang dapat diturunkan.
Riwayat kehamilan : kurang baik (ibu susp. PER), Riwayat persalinan : kurang baik (ibu susp.
PER), Riwayat pasca lahir : baik
Pemeriksaan Fisik :
Kesan umum : baik, compos mentis, kurus
Kondisi jantung, paru, abdomen (tidak ditemukan tanda-tanda ascites/hepatomegali), anogenital
dalam batas normal, tidak terdapat tanda-tanda deficit neurologis.
Tidak terdapat tanda-tanda edema palpebra maupun perdarahan spontan, namun terdapat karies
pada gigi pasien
Pemeriksaan Penunjang :
Darah:
DIAGNOSIS KERJA:
DIAGNOSIS DEFERENSIAL:
BB15-40 kg : 5cc/kgbb/jam
BB >40 kg : 3 cc/kgbb/jam
Non Medikamentosa:
Minum air putih yang banyak
Minum jus jambu
Diet tinggi kalori tinggi protein
Kebutuhan kalori anak >5 tahun = 3100 kkal
Minum susu dan daging-dagingan
Edukasi:
Selama perawatan dan pengobatan, pasien wajib tirah baring
Memberikan edukasi kepada keluarga pasien mengenai diagnose, penyebab, pengobatan dan
komplikasi yang mungkin saja akan terjadi
Gosok gigi teratur
Perbanyak minum air putih
Perbaiki intake, kurangi jajan sembarangan
PROGNOSIS :
a. Quo ad vitam : dubia ad bonam namun bisa menjadi dubia ad malam jika terjadi komplikasi
b. Quo ad sanam : dubia ad bonam namun bisa menjadi dubia ad malam jika terjadi komplikasi
c. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam namun bisa menjadi dubia ad malam jika terjadi hypervolemi