FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENDIRIAN APOTEK

Siak Sri Indrapura, ……………………………

Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : Bupati Siak
Perihal : Permohonan Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan
Izin Pendirian Apotek Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Siak
di –
Siak Sri Indrapura
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : _____________________________________
2. No. SIK/SP : _____________________________________
3. Tempat, Tanggal Lahir : _____________________________________
4. Jenis Kelamin
5. Alamat : _____________________________________
6. No. Telp. / HP : _____________________________________
Dengan ini kami mengajukan Izin Pendirian Apotek, dengan data-data sebagai berikut :
1. Nama Apotek : _____________________________________
2. Alamat : _____________________________________ ___
3. Telepon : _____________________________________
4. Dengan Sarana : _____________________________________
5. Nama Pemilik Sarana : _____________________________________
6. Alamat : _____________________________________
7. NPWP : _____________________________________
8. Nomor Akte : _____________________________________
9. Nama Notaris : _____________________________________
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi KTP Pemilik Usaha

2. Surat Kuasa dan fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan
3. Fotokopi KTP Apoteker Pengelola
4. Fotokopi Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)
5. Fotokopi Akte perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dan Pemilik Sarana Apotek
6. Fotokopi Ijazah Apoteker dilegalisir
7. Fotokopi Ijazah Asisten Apoteker dilegalisir
8. Fotokopi Surat Izin Kerja Asisten Apoteker Tenaga Teknik Kefarmasian/ (SIKTTK) dilegalisir
9. Fotokopi Sertifikat Tanah, bukti kepemilikan lain dan/atau surat kontrak/surat perjanjian sewa
menyewa yang disahkan Notaris
10. Fotokopi SITU
11. Fotokopi Izin Gangguan (HO)
12. Fotokopi SIUP
13. Fotokopi NPWP/NPWPD
14. Denah lokasi tempat usaha
15. Daftar obat dan daftar perlengkapan apotek
16. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
17. Surat Pernyataan dari Pemilik tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan bidang obat
diatas materai Rp. 6000,-
18. Surat Pernyataan Apoteker bersedia mengirimkan laporan rutin pada Sistem Pelaporan Narkotika dan
Psikotropika (SIPNAP) di atas materai Rp 6.000,-
19. Surat Pernyataan bahwa Apoteker tidak menjadi penanggung jawab di apotek lain di atas materai Rp
6.000,-
20. Surat Pernyataan bahwa apotek siap melaksanakan kegiatan di atas materai Rp 6.000,-
21. Fotokopi bukti setoran retribusi Izin Gangguan (HO) 1 tahun terakhir
22. Pas foto berwarna 3x4 (3 lembar)

Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Materai
Rp. 6000,-

(_____________________)