SP USER PLN | BNSP JL HR Harsono RM No. $9 Ragunan, Pasar Minggu - Jakarta Selatan 12550 TTelepon. : (021) 7811292 Faksimle : (021) 7811296 / (021) 7811295 FM.BST/03/01.00 Email: pinunitsertifkasig@amail com / untsetiikasi@plnco.id hip/sertiikaspln-puscklat cod Website PERMOHONAN PERPANJANGAN SERTIFIKAT KOMPETENSI ‘Tipe Ujian / Assessment Type: 1. Kode Kompetensi / Competency Code + TOK.006.002 (1) A 2. Kode Paket Kompetensi / Cluster Competency Code 3. Tanggal Ujian / Date of Assessment Data Pribadi / Personal Data: 1. No, Identitas / Identity No. ** : 3513122905650001 ~ 2. No. Pegawai / Employee No. ** + 6586015K3 3. No. Sertifikat / Certificate No. + 5014.0.04.7041.11.2016 4. Nama Lengkap / Full Name : TOTOKGIRI PRATOMO 5S. Kewarganegaraan / Nationality ** = INDONESIA ‘ 6. Alamat Sesuai Identitas / + Perum PJB Gang GITET No.L41 Dusun Kampung Baru ‘Address based on Identity ** RT/RW 021/008 Sukodadi Paiton Probolinggo 7. Alamat Saat Ini / 2 Perum PJB Gang GITET No.L41 Dusun Kampung Baru Current Address ** ® RT/RW 021/008 Sukodadi Paiton Probolinggo 8. Telp. / Phone * 9. HP / Mobile Phone ** . 082232295426 10. Surat Elektronik / E-mail ** 2 giri.pratomo@pin.co.id Data Perusahaan / Company Data: 1. Nama Perusahaan /Company Name ** : PTPLN (Persero) 2. Nama Cabang / Branch Name ** + PTPLN (Persero) UIT JBTB UPT Probolinggo 3. Alamat Perusahaan / Company Addr.** : J. Cokroaminoto No. 947, Kanigaran, Kota ‘ Probolinggo, Jawa Timur 4, Telp/Phone ** + (0335) 424933 5. Jabatan Saat Ini / Current Position ** AE Jargi GITET Paiton ***) Diisi apabila ada perubahan Lampiran / Attachment: 1. PernyataanUnjukKerjaPemegangSertifikat 2. Bukti pengalaman berupa log sheet, laporan kerja/surat penugasan/Sk jabatan/Sk tim 3. Kode etik pemegang sertifikat 4. Pas Photo Berwarna yang Terakhir, Ukuran 3x4 sebanyak 2 Lembar Demikian pernyataan dan laporan saya tanda tangani dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan apapun. ‘Wakil Perusahaan 1. Manager UPT(UPT) 2. SRM SDM dan Umum (ki) Pemohon, Ly (TOTOK GIRI PRATOMO ) . Edisirevisi : 05/00 Tanggal : 02Juli 2018