a.

Bahwa dalam upaya mempertahankan kualitas prosedur pelayanan di rumah sakit harus
selalu berorientasi pada pencegahan terjadinya infeksi dan keselamatan pasien di rumah
sakit.
b. Perlu ditentukan penggunaan alat medis single use - re use dengan mempertimbangkan
keamanan dalam proses pengelolaannya karena adanya keterbatasan penyediaan
peralatan medis tersebut, sulit didapatkan atau biaya pembelian yang relatif mahal.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Royal Prima Jambi.

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
2. Keputusan Menkes RI Nomor 270/Menkes/SK/III/2007 tentang pedoman manajerial
rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
3. Keputusan Menkes RI Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis
4. Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi (Central Sterilisasi Supply Department/CSSD) di
rumah sakit. Departemen Kesehatan RI, Tahun 2009
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017 tentang
Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan Keputusan :
Pertama : Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Royal Prima Jambi Tentang
Kebijakan Penggunaan Alat Medis Re – Use Dan Single Use Di Rumah
Sakit Royal Prima Jambi.
Kedua : Kebijakan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah Kebijakan
Penggunaan Alat Medis re- use dan single use dan alat medis single use
yang tidak boleh di re use.
Ketiga : Komite PPI Rumah Sakit Royal Prima Jambi bertanggung jawab atas
pelaksanaan sosialisasi kebijakan penggunaan alat medis single use yang
 di re-use, melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan
kebijakan tersebut.
Keempat : Penggunaan alat single use yang di re- use harus memperhatikan syarat –
syarat keamanan dan batas maksimal penggunaan alat tersebut yang
direkomendasikan oleh Komite PPI berdasarkan saran dari perhimpunan.
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini

Nomor :
Tanggal :

Kebijakan Umum
1. Penggunaan alat medis single use yang di re - use harus diberlakukan menurut ketentuan
yang ditetapkan oleh Direktur Utama Rumah Sakit Royal Prima Jambi atas rekomendasi
Komite PPI.
2. Bahwa peralatan medis single use yang di re - use yang di maksud adalah alat medis yang
di kategorikan dalam kriteria kritikal yaitu alat yang masuk kedalam pembuluh darah
3. Alat medis single use - re use yang di maksud adalah alat yang terdapat dalam daftar
yang ditulis, yaitu : Acromionizer Pul Radius Incisor (Shaver), Super Turbovac 90
(Arthrocare), Aortic root, Venous canule, Aortic canule, Aortic punch, Dialyser,
Biopsy Forcep EGI, Spuit BMP, Spuit Biopsy Sumsum tulang, Biopsy Forcep/Alligator
Bronchoscopy, Aspiration Biopsy Sheath Bronchoscopy, Cytology Brushes Bronchoscopy

1. Penggunaan peralatan single use-re use yang direkomendasikan sebagai berikut :

No Nama Alat Ruang Penggunaan
1 2 3 4
1 Acromionizer Pul Radius Incisor (Shaver) IKO 1 (satu) kali re use
2 Super Turbovac 90 (Arthrocare) IKO 1 (satu) kali re use
3 Aortic root IKO 3 (tiga) kali re use
4 Venous canule IKO 3 (tiga) kali re use
 5 Aortic canule IKO 3 (tiga) kali re use
6 Aortic punch IKO 3 (tiga) kali re use
7 Dialyser Hemodialise 7 (tujuh) kali re use
8 Biopsy Forcep EGI Endoscopy 7 (tujuh) kali re use
9 Spuit BMP Hematologi 7 (tujuh) kali re use
10 Spuit Biopsy Sumsum tulang Hematologi 7 (tujuh) kali re use
11 Biopsy Forcep/Alligator Bronchoscopy Bronchoscopy 7 (tujuh) kali re use
12 Aspiration Biopsy Sheath Bronchoscopy Bronchoscopy 7 (tujuh) kali re use
13 Cytology Brushes Bronchoscopy Bronchoscopy 7 (tujuh) kali re use

2. Alat medis single use yang tidak direkomendasikan untuk re use adalah Blood line, AV
Fistula, Needle, Set infuse, IV Line, Aspiration Biopsy Needle Bronchoscopy, CVP Set dan
Catheter Double Lumen (CDL) Akses HD, Scalpel, Spinal needle, dengan pertimbangan bahwa
alat tersebut mudah didapatkan, harga masih terjangkau, dan alat tersebut akan berubah fungsi
atau rusak jika digunakan ulang.

3. Pengelolaan peralatan single use - re use dilaksanakan oleh tenaga kesehatan yang
memiliki kompetensi sesuai dengan bidangnya masing-masing, dalam pelaksanaan sehari-hari
diawasi dan dipantau oleh TSSU.

Kebijakan Khusus

1. Pemprosesan alat medis single use–re use harus sesuai dengan SPO yang telah disahkan
sebagai berikut :

a. Acromionizer Pul Radius Incisor (shaver) dan Super Turbovac 90 (arthrocare).

Dilakukan proses dekontaminasi oleh petugas Orthopedy kemudian dilakukan sterilisasi
dengan Autoclave
b. Aortic Root, Venous Canule, Aortic Canule, Aortic Punch. Dilakukan proses
dekontaminasi di ruang TSSU oleh petugas kamar operasi (Tim bedah jantung),
pengeringan dan pensortiran, di packing, kemudian di sterilkan
 c. Dialyser. Dilakukan proses dekontaminasi dan pensterilan pada mesin Renatron
di Ruang Haemodialisa.
d. Biopsy Forcep EGI. Dilakukan proses dekontaminasi di ruang Endoscopy
kemudian dikirim ke TSSU
e. BMP, Spuit Biopsi Sumsum Tulang. Dilakukan proses dekontaminasi di ruang
Haematology kemudian dikirim ke TSSU untuk di lakukan sterilsasi
f. Biopsy Forcep/Alligator Bronchoscopy, Aspiration Biopsy Sheath Bronchoscopy
dan Cytology Brushes Bronchoscopy. Dilakukan proses dekontaminasi kemudian di kirim
ke TSSU untuk dilakukan sterilsasi

2. Setiap alat single use- reuse yang akan digunakan dipastikan terlebih dahulu bahwa alat
tersebut aman untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut :
a. Acromionizer Pul Radius Incisor (shaver): Bentuk masih utuh, warna tidak
berubah dan pisau masih tajam.
b. Super Turbovac 90 (Arthrocare): Bentuk masih utuh, warna tidak berubah dan
tidak patah.
c. Aortic Root: Bentuk masih utuh, jarum masih tajam, warna tidak berubah, tidak
kingking.
d. Venous Canule: Bentuk masih utuh, warna tidak berubah, tidak kingking, bila
menggunakan mandrin tampak mandrinnya masih utuh.
e. Aortic Canule: Bentuk masih utuh, warna tidak berubah, tidak kingking.
f. Aortic Punch: Bentuk masih utuh, warna tidak berubah dan pisau masih tajam.
g. Dialyser: Bentuk masih utuh dan saat dilakukan sterilisasi dengan mesin renatron
tidak memberikan tanda reject.
h. Biopsy Forcep EGI: Bentuk masih utuh dan alat tidak kingking, tidak patah,
kedua mulut biopsi terbuka/tertutupnya masih baik, tidak miring kesalah satu sisi.
i. Spuit BMP dan Spuit Biopsy Sumsum tulang: Bentuk masih utuh, tidak retak,
jarum masih tajam, dan tidak patah.
j. Biopsy Forcep /Alligator Bronchoscopy: Bentuk masih utuh, tidak kingking, tidak
patah, kedua mulut biopsi terbuka/tertutupnya masih baik, tidak miring kesalah satu sisi.
k. Aspiration biopsy sheath bronchoscopy dan Cytology Brushes Bronchoscopy:
Bentuk masih utuh dan tidak kingking.
3. Penandaan alat single use - re use yang akan digunakan ulang adalah sebagai berikut:
a. Bagi personel yang akan memakai alat single use - re use, packing sebelumnya
jangan di buang untuk bukti penggunaan
b. Informasikan ke petugas TSSU, bahwa alat yang telah dipakai sudah di re use
1(satu) kali atau 2 (dua) kali dan seterusnya.
c. Siapkan alat dalam keadaan sudah bersih (sudah dekontaminasi)
d. Alat di cek keefektifannya (yakinkan bisa dipakai kembali atau tidak ada yang
rusak)
e. Packing alat tersebut dengan pouches
f. Penandaan alat re use dengan stempel warna merah dan di letak kan/ ditempelkan
pada ujung kertas pouches ( bukan pada plastiknya), yang berisikan nama alat, nama
personil yang mensortir alat (user), tanggal sterilisasi, tanggal kadaluwarsa, penggunaan
re use 1 (satu) kali, 2 (dua) kali, 3 (tiga) kali, 4 (empat) kali, 5 (lima) kali, 6
(enam) kali, 7 (tujuh) kali, nama dan tanda tangan petugas yang menyeterilkan
g. Setelah selesai penandaan kemudian alat tersebut di sterilisasi
h. Alat re use langsung di buang setelah di pakai oleh user apabila dalam etiket atau
stempel tertera check list waktu terahir pemakaian (1 kali, 3 kali dan 7 kali) yang sudah
mencapai batas maksimal langsung dibuang
i. Alat medis single use–re use yang sudah dinilai tidak layak meskipun belum
mencapai batas maksimal tidak boleh digunakan kembali dan dilakukan pencatatan dan
pelaporan kepada petugas TSSU (Formulir: 17.b, 18.b, 19.b, 20.b, 21.b).
4. Ruang TSSU, Endoscopy, Hemotologi, Brochoscopy, dan haemodialisa, melaporkan ke
komite PPIRS tentang penggunaan alat single use – re use dengan menggunakan formulir
pelaporan (Formulir 17.a, 18.a, 19.a, 20.a, 21.a)

5. Komite PPIRS akan memonitor tanda- tanda infeksi (Peningkatan suhu tubuh lebih dari
38ºC) sampai 30 hari dan 1 tahun jika ada implant dengan menggunakan formulir follow up alat
single use – re use (Formulir : 22 dan 23)

KEPALA RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

dr. Douglas S Umboh, MARS

Brigadir Jenderal TNI
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD Form 17.a
KOMITE PPIRS

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

JENIS ALAT YANG RUANG PENGGUNAAN

NO NAMA PASIEN CM TANGGAL
OPERASI DI REUSE RAWAT YANG KE BERAPA
1 2 3 4 5 6 7 8
 Mengetahui, Jakarta, 2013
Kaur TSSU Petugas TSSU

( ) ( )
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
Form 17.b
KOMITE PPIRS

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

NO NAMA ALAT RE USE PENGGUNAAN KE BERAPA JENIS KERUSAKAN

1 2 3 4

Mengetahui, Jakarta, 2013

Kaur TSSU Petugas TSSU
( ) ( )
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
Form 18.a
KOMITE PPIRS

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

JENIS ALAT YANG RUANG PENGGUNAAN

NO NAMA PASIEN CM TANGGAL
OPERASI DI REUSE RAWAT YANG KE BERAPA
1 2 3 4 5 6 7 8
 Mengetahui, Jakarta, 2013
Kaur Bronchoscopy Petugas Bronchoscopy

( ) ( )
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
Form 18.b
KOMITE PPIRS

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

NO NAMA ALAT RE USE PENGGUNAAN KE BERAPA JENIS KERUSAKAN

1 2 3 4

Mengetahui, Jakarta, 2013

Kaur Bronchoscopy Petugas Bronchoscopy
( ) ( )
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD Form 19.a
KOMITE PPIRS

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

JENIS ALAT YANG RUANG PENGGUNAAN

NO NAMA PASIEN CM TANGGAL
OPERASI DI REUSE RAWAT YANG KE BERAPA
1 2 3 4 5 6 7 8
 Mengetahui, Jakarta, 2013
Kaur Endoscopy Petugas Endoscopy

( ) ( )

Form 19.b
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
KOMITE PPIRS

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

NO NAMA ALAT RE USE PENGGUNAAN KE BERAPA JENIS KERUSAKAN

1 2 3 4
 Mengetahui, Jakarta, 2013
Kaur Endoscopy Petugas Endoscopy

( ) ( )
 Form 20.a
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
KOMITE PPIRS

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

JENIS ALAT YANG RUANG PENGGUNAAN

NO NAMA PASIEN CM TANGGAL
OPERASI DI REUSE RAWAT YANG KE BERAPA
1 2 3 4 5 6 7 8
 Mengetahui, Jakarta, 2013
Kaur Hemodialisa Petugas Hemodialisa

( ) ( )
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
Form 20.b
KOMITE PPIRS

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

NO NAMA ALAT RE USE PENGGUNAAN KE BERAPA JENIS KERUSAKAN

1 2 3 4

Mengetahui, Jakarta, 2013

Kaur Hemodialisa Petugas Hemodialisa
 ( ) ( )

Form 21.a
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
KOMITE PPIRS

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE - RE USE

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

JENIS ALAT YANG RUANG PENGGUNAAN

NO NAMA PASIEN CM TANGGAL
OPERASI DI REUSE RAWAT YANG KE BERAPA
1 2 3 4 5 6 7 8
 Mengetahui, Jakarta, 2013
Kaur Hematologi Petugas Hematologi

( ) ( )

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD Form 21.b

KOMITE PPIRS
 LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

NO NAMA ALAT RE USE PENGGUNAAN KE BERAPA JENIS KERUSAKAN

1 2 3 4

Mengetahui, Jakarta, 2013

Kaur Hematologi Petugas Hematologi

( ) ( )
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
Form 22
KOMITE PPIRS

FOLLOW UP ALAT SINGLE USE – RE USE RAWAT INAP

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

Nama :
Umur :
CM :
Jenis Tindakan/Nama alat :
Tanggal Tindakan :
Ruang Rawat :
NO Telephone :
NO TANGGAL HASIL EVALUASI IPCN/IPCLN
1 2 3 4
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
Form 23
KOMITE PPIRS
 FOLLOW UP ALAT SINGLE USE – RE USE RAWAT JALAN
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

Nama :
Umur :
CM :
Jenis Tindakan/Nama Alat :
Tanggal Tindakan :
Poliklinik :
No. Telp :

NO TANGGAL HASIL EVALUASI IPCN/IPCLN

1 2 3 4