Pembinaan Masa Tunggu (Pembinaan Menuju Istithaah)

Minimal 4 (Empat) Kali

Tgl. Pembinaan :

Tmpt. Pelaksanaan :

Nama Petugas :

Nama Jemaah :

No. Porsi Estimasi :

Tgl. Lahir :

1. Apakah Saudara sudah melakukan pemeriksaan kesehatan tahap pertama?

Jika belum, harap lakukan pemeriksaan kesehatan tahap pertama.

Melakukan Pemeriksaan tahap pertama? : Ya / Tidak

Keterangan :

2. Berdasarkan hasil pemeriksaan tahap pertama, apakah Anda termasuk Risti?

Termasuk Risti? : Ya / Tidak

Keterangan :

3. Berdasarkan hasil pemeriksaan tahap pertama, apakah diagnosis penyakit Saudara?

Didiagnosis penyakit ? : Ya / Tidak

Keterangan :

4. Jika jawaban nomor 2 TIDAK RISTI, silakan lanjut ke pernyataan nomor 6

5. Jika termasuk kelompok risiko tinggi, jenis risiko tinggi Saudara adalah (boleh lebih dari satu pilihan):

● Usia > 60 : Ya / Tidak

● Menderita penyakit cardiovaskuler (jantung dan pembuluh darah) : Ya / Tidak

● Menderita penyakit respiratorik (gangguan pernapasan) : Ya / Tidak

● Menderita penyakit metabolik (diabetes mellitus) : Ya / Tidak

● Menderita penyakit ginjal : Ya / Tidak

6. Kegiatan Pembinaan Kesehatan Haji

Tgl. Konseling :

Nama Petugas :

Penyuluhan :

Metode Kebugaran

1. Rock Port

2. Six MWT

1. Evaluasi Kebugaran Rock Port

Baik Sekali

Baik

Cukup

Kurang

Kurang Sekali

2. Evaluasi Kebugaran Six MWT

Baik Sekali

Baik

Cukup

Kurang

Kurang Sekali

Keterangan : …