PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

DI INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA

JL. Jenderal Sudirman No. 3 Kota Sukabumi
Jawa Barat Telp. (0266) 222663,
Telp/Fax. (0266) 223501 - 213433
E-mail : rsi_assyifa@yahoo.com
1. PENDAHULUAN
Mutu (kualitas) pelayanan kesehatan menurut W ijono (1999) adalah derajat dipenuhinya standar
profesi atau standar operasional prosedur (SOP) dalam pelayanan pasien dan
terwujudnya hasil-hasil outcome seperti yang diharapkan oleh profesi maupun pasien yang
meliputi pelayanan, diagnosa terapi, prosedur atau tindakan penyelesaian masalah klinis.
Sedangkan menurut Giebing (1994), kualitas pelayanan kesehatan adalah tercapainya kriteria
keberhasilan pelayanan yang telah ditentukan.
Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien adalah upaya untuk meningkatkan mutu secara
keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses
klinis maupun lingkungan fisik, demi tercapai keinginan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan
yang berkualitas. Selain pelayanan kesehatan yang berkualitas juga dituntut pelayanan yang
menjunjung/berorientasi pada keselamatan pasien. Cross & Blue dalam Giebing 1994
mengemukakan bahwa kualitas pelayanan kesehatan berhubungan dengan lima karakteristik
proses pelayanan kesehatan yaitu :
1) dapat dicapai;
2) diterima masyarakat;
3) komprehensif ,
4) berkesinambungan dan
5) terdokumentasi.

Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang dilakukan dengan
membangun sistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi RS diharapkan ada perbaikan sistem di RS
yang meliputi input,process dan product output (meliputi output dan outcome), sehingga tercapai
pelayanan yang berkualitas meliputi safety, satisfaction, selfcare, anxiety, comfort dan knowledge.

2. LATAR BELAKANG
a. Belum adanya evaluasi pencapaian indikator mutu di Instalasi Rawat Inap
b. Belum adanya laporan kinerja Instalasi Rawat Inap

3. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Instalasi rawat inap
b. Tujuan Khusus
• Meningkatkan mutu pelayanan klinis
• Meningkatkan mutu manajemen
• Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
• Tercapainya monitoring/evaluasi pelayanan/asuhan kesehatan pasien
• Tercapainya profesionalisme petugas kesehatan dalam melakukan tindakan berdasarkan SPO
• Tercapainya peningkatan kinerja dari staf Instalasi rawat inap
4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN
a. Penyusunan Indikator Mutu Unit kerja (SPM/Standar Pelayanan Minimal)
SPM/Standar Pelayanan Minimal adalah Ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang
merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal Juga
merupakan spesifikasi teknis tentang tolok ukur pelyanan minimal yang diberikan oleh Badan
Layanan Umum kepada masyarakat.
Dalam Penyusunan Indikator Mutu unit kerja mengacu dari SPM yang mengacu pada Keputusan
Menteri Kesehatan no 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. Dengan
SPM diharapkan akan menjamin akses dan mutu pelayanan dasar kepada masyarakat secara
merata dan terjangkau. Untuk pelaporan SPM ini dilakukan secara rutin dan dilanjutkan ke RS
melalui Komite PMKP.

1) Standar Pelayanan Minimal yang dilakukan di Instalasi Rawat Inap adalah:

a) Rawat inap umum
- Pemberi pelayanan di Rawat Inap (jumlah tenaga dokter spesialis dan Perawat dengan latar
belakang pendidikan minimal D III keperawatan yang memberi pelayanan di ruang rawat inap)
- Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
- Jam Visite Dokter Spesialis
- Kejadian infeksi pasca operasi
- Kejadian infeksi nosokomial
- Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian
- Kematian pasien > 48 jam
- Kejadian pulang paksa
- Rawat inap TB: Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
- Rawat inap TB: Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah
Sakit
b) Persalinan dan perinatologi
- Kejadian kematian ibu karena persalinan
- Pemberi pelayanan persalinan normal
- Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
- Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
- Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
- Keluarga Berencana :
 Presentase KB
 Presentasi peserta KB mantap yang mendapat konseling KB mantap oleh bidan terlatih
c) Pelayanan Intensif
- Rata-rata Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <72
- Pemberi pelayanan Unit Intensif
d) Transfusi Darah
- Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi
- Kejadian reaksi transfusi
2) Indikator mutu kunci :
a) Indikator Mutu Area Klinis
Indikator mutu area klinis megacu pada 11 indikator mutu area klinis Rumah sakit yang dilakukan di
Ruangan rawat inap, meliputi:
- Assesmen Pasien : Pemberian obat antithrombotic pada pasien dengan Stroke Non Hemoragic
pada saat pasien pulang (Indikator International library)
- Penggunaan darah dan produk darah: reaksi transfusi
- Pencegahan dan pengendalian pengawasan, serta pelaporan infeksi: angka kejadian plebhitis
- Penggunaan antiniotika dan obat lainnya : pasien anak dengan asma yang mendapatkan therapy
kortikostiroid sistematik selama perawatan di rumah sakit (Indikator International library)
c) Indikator area manajemen
 Pengadaan serta suplai obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin
 Kegiatan pelaporan (yang diatur oleh undang-undang)
 Manajemen resiko
 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
 Harapan dan kepuasan staf
 Demografi dan diagnosis klinis pasien
 Manajemen keuangan
 Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi

d) Sasaran Keselamatan Pasien Ketetapan identifikasi pasien : Kepatuhan identifikasi pasien di

ruang rawat inap
 Peningkatan Komunikasi yang efektif : Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan
prinsip READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP ditanda tangani dalam waktu 24
jam
 Keamanan obat-obatan yang perlu kewaspadaan tinggi : Kepatuhan pemberian label obat
high alert oleh farmasi
 Pencegahan infeksi nosocomial : Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen
 Mengurangi resiko pasien jatuh : Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di
Rumah Sakit

e) Insiden Keselamatan Pasien

Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dibudayakan dengan menekannkan untuk
tidak takut melaporkan untuk dicari what & why nya bukan whonya (peerbaikan sistem untuk
mencegah tidak terjadinya insiden keselamatan pasien). Insiden keselamatan pasien yang perlu
dilakukan pencatatan dan pelaporan terdiri dari : kejadian sentinel, KTD, KNC, KPC

f) Insiden Kecelakaan Kerja

Untuk meningkatkan perhatian, kesejahteraan, keselamatan dan keamanan petugas/staff dalam
bekerja maka dilakukan pencatatan dan pelapaoran insiden kecelakaan kerja sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan K3.
g) Penilaian kinerja staf Adalah penilaian kinerja /Performance Appraisal” dari masing- masing
staf sesuai profesi pada saat bertugas, dilakukan oleh atasannya atau pejabat yang berwenang
dengan menggunakan Pedoman Penilaian Kinerja

h) Penilaian kinerja unit; Pencatatan dan penilaian kinerja unit dilihat dari:
 Jumlah pasien dan hari perawatan berdasarkan status pasien dan kelas perawatan
 BOR, ALOS

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Dalam pelaksanaan Instalasi Rawat Inap di unit kerja dengan menggunaan metode siklus PDC/SA

Plan : Membuat rencana program dan rencana kerja serta form pengumpulan
data/sensus harian,
Do : Melaksanakan pengumpulan data dan palaksanaan program Instalasi Rawat unit
kerja
Check : Melakukan analisa data dan validasi data atas data yang dikumpulkan

Action : Melakukan tindak lanjut atas hasil yang didapatkan Pelaksanaan kegiatan melalui
pertemuan rutin tiap bulan, audit kepatuhan pelaksanaan indikator dan evaluasi dari
penanggung jawab ruangan

6. SASARAN

 Standar Pelayanan Minimal

 Indikator mutu Area klinis

 Indikator mutu Area manajemen

 Indikator International library

 Indikator Sasaran keselamatan pasien

7. SKEDUL/JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM INSTALASI RAWAT INAP UNIT KERJA

NO KEGIATAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
01 Penetapan Dan Pengumpulan X x x x x x

Data Indikator

02 Analisa Data Indikator X X X X X X X X X

03 Validasi data indicator X X X

04 Evaluasi Berkala x x x x

05 Sentinel event Disesuaikan dengan kejadaian

06 Variasi / Trend data tidak x x x

diharapkan

07 Near miss / Kejadian Nyaris x x x X x x x x X

Cidera
08 Manajemen Resiko / Risk x x

Management —FMEA

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Dalam evaluasi pelaksanaan kegiatan ini dilakukan secara bekala, setiap bulan. Data
dikumpulkan melalui sensus harian oleh masing-masing penanggung jawab pengumpul data di
ruangan kemudian disetorkan ke Instalasi Rawat Inap dan dilakukan analisa dan Rencanan
Tindak lanjut yang selanjutnya dilaporkan kepaDA Direktur Rumah Sakit melalui Instalasi Rawat
Inap
Monev dilakukan berkala :

 Harian oleh ruangan

 Bulanan (laporan Ka ruangan dan Ka Instalasi)

Sarana yang dipakai dalam monev adalah:
1) Laporan langsung ke pengendali mutu dan instalasi secara teratur maupun insidentil)

2) Rapat bulanan Instalasi Rawat Inap

9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Dilakukan melalui sensus harian indikator mutu dan pelaporan setiap bulan dari
penangung jawab ruangan kepada Instalasi untuk di analisa dan pembuatan rencana tindak
lanjut oleh mutu Intalasi Rawat Inap dan dilanjutkan kepada Direktur Rumah Sakit melalui
Instalasi Rawat inap Pencatatan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien unit kerja dan
apabila ditemukan insiden keselamatan pasien dilakukan pelaporan dan pembuatan kronologis
untuk dilaporkan ke Instalasi Rawat Inap dan dilanjutkan ke Komite PMKP.

Evaluasi kegiatan dilakukan oleh Ka Instalasi untuk selanjutnya dilakukan pembuatan

Rencana T indak Lanjut.

10. PENUTUP

Demikian program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Instalasi Rawat Inap
sebagai pedoman dalam pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan di lingkup Instalasi Rawat
Inap

Sukabumi, Januari 2016

Kepala Instalasi Rawat Inap

H. Didi Junaedi S.Kep