SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sayed Hady, SKep

NIP : 19770505 200504 1 001
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK.I / III b
Tempat Tanggal Lahir: Langsa, 05 Mei 1977
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Langsa Timur
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Langsa

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa dengan ditetapkan surat izin belajar untuk mengikuti
pendidikan Program Studi Ners pada STIKes Cut Nyak Dhien Langsa Tahun Ajaran 2016/2017.

Saya berjanji dengan sesungguhnya :

1. Akan menaati/mematuhi segala ketentuan dinas tentang jam kerja
2. Tidak menuntut penyesuaian ijazah apabila formasi tidak mengizinkan
3. Tidak menuntut dana Pendidikan
4. Bersedia di kenakan sanksi peraturan disiplin Pegawai Negeri Sipil yang berlaku apabila
saya melanggar pernyataan ini.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Langsa, 12 Oktober 2017

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Langsa Yang Menyatakan

Sayed Hady, SKep

dr. Herman I
NIP. 19770505 200504 1 001
Pembina Utama Muda
NIP. 19630923 200003 1 001