FORM MP- I.

1 : DATA WILAYAH DAN DATA KESEHATAN

NO Nama desa / Desa Luas Jarak ke Waktu Jumlah Jumlah Sekolah Jumlah fasilitas
Kelurahan Tertinggal Wilayah PKM tempuh Penduduk TK SD SLTP SLTA Pelayanan Kesehatan
( Km ) ( Km ) ke PKM Pustu Bidan Puskeskel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 ps. Ambacang 5.03 0 18,179 3 10 3 2 0 3 1
2 anduring 4.04 4 14,496 2 6 1 0 0 5 1
3 lubuk lintah 4.03 2.9 10,523 1 3 0 0 0 1 1
4 ampang 4.03 4.9 7,496 2 3 1 1 1 1 1
jumlah 50,694 8 22 5 3 1 10 4
.1 : DATA WILAYAH DAN DATA KESEHATAN

Jumlah fasilitas
Pelayanan Kesehatan
dokter praktek swasta
15
6
5
4
6
21
 FORM MP - I - 2 : DATA KEPENDUDUKAN

PERTAMBAHAN PENDUDUK PERTAHUN : (%)

NO Nama desa / Jumlah JENIS JML. PDDK

Kelurahan PENDUDUK Bayi Anak PUS Bulin Bumil USIA SEKOLAH
laki laki Perempuan Murid Murid Kl I
0<1 Th 1 s/d 4 Th SD / MI SD / MI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ps. Ambacang 9,082 9,097 337 1,628 3,436 350 366
2 anduring 7,242 7,254 226 1,299 2,779 279 292
3 lubuk lintah 5,256 5,191 196 943 1,872 202 212
4 ampang 3,745 3,751 141 672 1,534 144 151
jumlah 25,325 25,293 900 4,542 9,621 975 1021
 FORM MP - I - 3 : DATA KETENAGAAN DALAM WILAYAH KERJA PUSKESMAS PASAR AMBACANG KURANJI

NO JENIS TENAGA JUMLAH TENAGA JUMLAH TENAGA JUMLAH KETERANGAN

YANG YANG ADA
IDEAL SEKARANG KEKURANGAN
1 2 3
1 dokter umum 2 1 1 1 PNS
2 Dokter Gigi 3 3 0 3 PNS
3 Sarjana Kesmas 3 3 0 3 PNS
4 Bidan 16 20 0 11 PNS 5 PTT 4 Sukarela
5 perawat 12 12 0 9 PNS 3 PTT
6 Perawat Gigi 1 1 0 1 PNS
7 kesehatan lingkungan 2 2 0 2 PNS
8 Analis 2 2 0 2 PNS
9 epidemiologi (SKM) 1 1 0 1 PNS
10 apoteker 2 2 0 2 PNS
11 asisten apoteker 3 3 0 3 PNS
12 ahli gizi 2 2 0 2 PNS
13 Sopir 2 2 0 2 Honor
jumlah 54
 FORM MP I-4 : DATA KEADAAN PERAN SERTA MASYARAKAT

DESA/NAGARI SIAGA POS YANDU TOMA DUKUN BAYI

NO JUMLAH JUMLAH SMD MMD Jml Pos Jml. Kader Jml % Jml Jml Jml Jml Jml Jml
NAMA DESA/NAGARI
KADER yandu yang yang yang Seluruh yang yang Seluruh yang yang
di Desa Dilatih aktif aktif nya terlatih aktif nya terlatih aktif
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pasar ambacang 8 9
2 Anduring 6 7
3 Lubuk Lintah 3 8
4 Ampang 4 5
Jumlah 21 29

1
 MP-I-6
PEMBIAYAN KESEHATAN DI PUSKESMAS PASAR AMBACANG KURANJI
TAHUN 2016
NO SUMBER BIAYA JUMLAH
1 APBD KOTA PADANG 1.35%
2 BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN 12.58%
3 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 86.06%
O
 LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN PERALATAN PUSKESMAS
LT-3
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kab/Kodya :
Propinsi :
Tahun : Halaman : 1a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH JUMLAH TOTAL
GAM ALAT DI PUSKESMAS PEMBANTU ALAT DI ALAT KEBUTUH- KURANG KET
NO. NAMA ALAT BAR GEDUNG PUSTU (4+6) AN DASAR
NO. PUSK. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PERALATAN UNTUK DIAGNOSTIK KLINIK :

D-1 Alat hitung manual 1
D-2 Antropometri alat utk mengukur tubuh & kompo
D-3 Bangku Harvard 2
D-4 Bingkai kaca mata 3
D-5 Diagnostik set, lengkap 4
D-6 E K G (daerah perkotaan) 5
D-7 Kaca kepala 6
D-8 Kaca pembesar 7
D-9 Kartu tes penglihatan dekat
D-10 Lensa pemeriksaan visus 8
11-12Manset anak; dengan pengait velcro/Pengait 9/9a
MP-I-7
DATA KEMATIAN

NO PENYEBAB KEMATIAN JENIS KELAMIN KELOMPOK USIA JUMLAH

BAYI BALITA USIA SEKOLAH IBU LANSIA
1 diare 1 1
2 infeksi otak 1 1
3 meningitis 1 1
4 demam 2 2
5 emboli air ketuban 1 1
6 HPP 1 1
 FORM MP II : PENCAPAIAN TARGET KEGIATAN PROGRAM PUSKESMAS PASAR AMBACANG KURANJI

PROGRAM : ........................................
PENCAPAIAN TARGET
NO JENIS KEGIATAN KEGIATAN
(%) (%)
1 2 3 4 5
1 Penyuluhan 96 Kali
Dalam Gedung 130 -
Luar Gedung - 29
2 Jumlah Posyandu Aktif 100
3 Gedung Posyandu 29
- Sendiri 24.1 -
- Pinjam 75.9
4 Strata Posyandu -
- Pratama 0 -
- Madya 24.1 -
- Purnama 48.2 -
- Mandiri 27.5
5 Cakupan Penimbangan Balita
- Cakupan D/S 92.07 85%
- Cakupan N/D 94.22 80%
6 Poskeskel 100 4
7 TOGA
promosi kesehatan - Strata Pratama 87.26 -
- Strata Madya 12.74 -
- Strata Purnama 0 -
8 UKK 104 100
9 Poskestren 100 1
10 Batra 100 100
11 SBH 0 100
12 Posbindu 100 100
13 PHBS (Prilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1. Linakes (Persalinan Tenaga Kesehatan) 64.1 100
2. ASI eksklusif 62.1 100
3. timbang bayi dan balita 92 100
4. sarana air bersih 94.3 100
5. CTPS (Cuci Tangan Pakai Sabun) 91.1 100
6. Jamban Keluarga 81.1 100
7. Pembasmi Jentik 85.5 100
8. Makan Buah & Sayur 80 100
9. Aktivitas Fisik 74.3 100
10. Tidak Merokok Di Rumah 50.6 100
program gizi ASI Eksklusif (februari) 74.79 80
Bumil TT2 82.5 90
BIAS Campak 94.3 95
Boster DPT 40.9 50
Program Imunisasi
Boster Campak 34.6 50
Bias DT 97.2 100
Bias TD 97.6 100
TPM 100 100
TTU 100 100
SAB 100 100
program Kesling Rumah 100 100
Jamban Sehat 100 100
 program Kesling

SPAL 93.8 100

Sampah 89.9 100
program gizi ASI Ekklusif (agustus) 77.68 80
KIA IBU
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil (K1) 100.59 100%
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil (K4) 96.18 95%
Cakupan Deteksi Dini Bumil Resti oleh 22.14 20%
Nakes
Cakupan Kunjungan Bumil, Bulin, 88.29 80%
Bufas dengan Komplikasi Yang
ditangani
Cakupan Linakes Yang Memiliki 96 95%
Kompetisi
Cakupan Kunjungan Ibu Nifas Pertama 96 90%
(KF 1)
Cakupan Kunjungan Ibu Nifas Kedua 94.87 90%
(KF 2)
Cakupan Kunjungan Ibu Nifas Lengkap 93.64 90%
(KF 3)
KIA ANAK
Cakupan Kunjungan KN 1 99.1 90%
Cakupan KN Lengkap 90 90%
Cakupan Kunjungan Bayi 95 95%
Cakupan DDTK Kontak Pertama Bayi 98.3 95%
Cakupan Kunjungan Balita 93.2 90%
Cakupan Kunjungan APRAS 155 100
Pelayanan Balita Sakit dengan MTBS 66.2 60%
Cakupan Kunjungan Neonatal RESTI 109.3 80%
Yang Ditangani
KELUARGA BERENCANA (KB)
Peserta KB Baru 10.8 -
PROGRAM KIA & KB
Peserta KB Aktif 79.05 -
Peserta KB Drop Out 3.38 -
Peserta KB Pasca Persalinan 41.1 -
Peserta KB Aktif Gakin 69.6 -
Jumlah Peserta KB Baru -
· MKJP
Ø IUD 8.65 -
Ø 0.28 -
MOW/MOP
Ø IMPLAN 6.11 -
· NON MKJP
Ø Suntik 36.5 -
Ø PIL -
Ø Kondom -
Ø Obat
Vagina
Ø Lain-Lain
· MKJP + NON MKJP 10.8
Jumlah Peserta KB Menurut Kontrasepsi 79.05 75

· MKJP
Ø IUD 9.63 -
Ø 2.30/0.2 -
MOW/MOP
Ø IMPLAN -
· NON MKJP
 Ø Suntik 41.05 -
Ø PIL 19.77 -
Ø Kondom 5.00 -
Ø Obat -
Vagina
Ø Lain-Lain -
1 D/S 92.04 85%
2 N/D 91.57 80%
3 BGM/D 0.67 % <15 %
4 FE 1 Bumil 100.59% 100%
FE 3 Bumil 96.18% 95%
5 FE Bufas 96.00% 90%
VIT A Bufas 100.86% 100%
6 Bumil KEK 7.15% <10 %
7 Bumil Anemia Baru 10.28% < 10 %
8 Pelacakan Kasus Gizi Buruk
Balita Gizi BuruK (BB/TB) 0.02 <5%
Balita Gizi Kurang 0.48 15%
9 Vit A Bayi (6-11 bulan)
Bulan Februari 87.90% 85%
Bulan Agustus 99.64% 85%
Program Gizi Vit A anak Balita (12-59 bulan
Bulan Februari 95.40% 85%
Bulan Agustus 99,92,% 85%
10 ASI Eklusif (0-5 bulan)
Bulan Februari 74.79% 80%
Bulan Agustus 77.68% 80%
11 Pemeriksaan Garam Beryodium
Maret 100% 85%
November 100% 85%
Hasil skrening anak sekolah (ST gizi TK -
s/d SMA) SD ( Stunting) Krs.S & kurus 17.70%
12
SMP 14.59% -
SMA 6.90%
15 Kunjungan Pojok Gizi 100%
16 Kunjungan Klinik Laktasi 100%
ATAN PROGRAM PUSKESMAS PASAR AMBACANG KURANJI

KESENJANGAN
(%)
6

35.9
37.9
8
5.7
8.9
18.9
14.5
20
25.7
49.4
5.21
7.5
0.7
9.1
15.4
2.8
2.4
0
0
0
0
0
 6.2
10.1
2.32
 FORM MP III - 1 : PERUMUSAN MASALAH DAN PENYEBAB MASALA
( PER PROGRAM )

NO RUMUSAN MASALAH BERBAGAI FAKTOR

PENYEBAB MASALAH
1 2 3
1 Kurangnya cakupan Linakes (Persalinan Tenaga Kerja) di wilayah sekitar Puskesmas 1. SDM
Ambacang Kuranji selama tahun 2016, yaitu hanya 64,1% dari target 100%

2. sarana

3. lingkungan

4. material

5. dana
6. metode
SAN MASALAH DAN PENYEBAB MASALAH
ER PROGRAM )

PERUMUSAN PENYEBAB
MASALAH
4
1. Kurangnya pengetahuan masyarakat terhadap Linakes

2. Tenaga Bidan puskesmas sedikit

3. Masyarakat lebih memilih RS/praktek bidan
mandiri/dukun
1 .Sedikitnya sarana bersalin
2. Transportasi jauh
1. Letak Puskesmas tidak strategis dengan cakupan
wilayah kerjanya
2. Banyaknya praktik bidan mandiri
1. Tidak terdata masyarakat bersalin ke Linakes mandiri
(selain puskesmas)
1. Kurangnya dana persalinan untuk puskesmas
1. Kurangnya penyuluhan pentingnya Linakes kepada
masyarakat
 FORM MP III - 2 : PERUMUSAN PENDEKATAN PEMECAHAN MASALAH
Kurangnya cakupan Linakes (Persalinan Tenaga Kerja) di wilayah sekitar Puskesmas Ambacang Kuranji selama tahun 2016, yaitu hanya 64,1% dari target 100%
NO RUMUSAN PENYEBAB MASALAH
1 2
SDM
1. Kurangnya pengetahuan masyarakat terhadap
Linakes
2. Tenaga Bidan puskesmas sedikit
3. Masyarakat lebih memilih RS/praktek bidan
mandiri/dukun
Sarana
1 .Sedikitnya sarana bersalin
2. Transportasi jauh
Lingkungan
1. Letak Puskesmas tidak strategis dengan cakupan
wilayah kerjanya
2. Banyaknya praktik bidan mandiri
Material
1. Tidak terdata masyarakat bersalin ke Linakes
mandiri (selain puskesmas)
Dana
1. Kurangnya dana persalinan untuk puskesmas
Metode
1. Kurangnya penyuluhan pentingnya Linakes
kepada masyarakat
INVENTARISASI ALTERNATIF
PENDEKATAN PEMECAHAN
MASALAH
3 4
1. Sosialisasi,edukasi,dan promosi
1. Penambahan tenaga linakes
2. Meningkatkan kualitas tenaga linakes
1. Mempromosikan Linakes Puskesmas kepada masyarakat
1. Meningkatkan sarana bersalin
1. Menyediakan ambulans siap siaga
1. Meningkatkan kinerja pustu
1. Mengajak kerjasama bidan mandiri
1. Mendata masyarakat yang bersalin ke Linakes mandiri
1. Mengajukan tambahan dana kepada Pemerintah
1. Menggencarkan sosialisasi dan promosi
2. Menambah jumlah kader
3. Meningkatkan kualitas penyuluhan
PERUMUSAN PENDEKATAN
PEMECAHAN MASALAH
(PRIORITAS)
Sosialisasi,edukasi,dan promosi
Penambahan tenaga linakes dan kualitas tenaga linakes
Sosialisasi,edukasi,dan promosi
Meningkatkan sarana bersalin
Meningkatkan kinerja pustu
Mengajak kerjasama bidan mandiri
Mendata masyarakat yang bersalin ke Linakes mandiri
Mengajukan tambahan dana kepada Pemerintah
Menggencarkan sosialisasi dan promosi,menambah jumlah
kader dan meningkatkan kualitas penyuluhan
 FORM MP IV - 2 : RENCANA USULAN KEGIATAN

NO KEGIATAN RENCANA KEGIATAN TARGET VOLUME SASARAN

POKOK KEGIATAN
1 2 3
 FORM MP IV - 1 : INVENTARISASI RENCANA KEGIATAN
( PER PROGRAM )

NO PENDEKATAN INVENTARISASI RENCANA

PEMECAHAN RENCANA KEGIATAN KEGIATAN
MASALAH
1 2 3
 FORM MP V- 1 : RENCANA PELAKSANAN KEGIATAN

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL PEN.JAWAB PELAKSANA BIAYA SUMBER JADWAL
KEGIATAN DANA Jan Feb Mart Aprl Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nop

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
A PELAKSANAN KEGIATAN

Des KET

22 23
 FORM MP V - 2 : ANALISA HAMBATAN POTENSIAL

NO KEGIATAN KEMUNGKINAN LANGKAH MENCEGAH

HAMBATAN TIMBULNYA
PELAKSANAAN
1 2 3 HAMBATAN