BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS ANDALAS

Jalan Perintis Kemerdekaan No. 77 PO BOX 49 Padang, Sumatra Barat

FORMULIR BIODATA CALON BINTANG AKTIVIS KAMPUS

Nama : Muhammad Defri Ramadhoni

No. BP : 1711413004
Fakultas : Kedokteran Gigi
IPK : 3,32
Alamat : Jalan Ade Irma Suryani Blok T No. 5
No. HP : 08127144436
Organisasi/utusan lembaga :
Nama orang tua
Ayah : Romza Aidi
Ibu : Evi Sudiarti

Menyatakan bahwa data yang Saya ini di bawah ini adalah data yang sebenar-benarnya,
apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak sesuai dengan kondisi yang
sebenarnya, maka Saya bersedia menerima sanksi sesuai SOP Bintang Aktivis Kampus II
tahun 2021.

I. ORGANISASI & KEPANITIAAN YANG PERNAH DIIKUTI

1. Organisasi Intra Kampus

No. Nama Organisasi Tingkat (Univ/fak) Jabatan Bidang Tahun

1 BEM Fakultas Staff PSDMO 2018

2 BEM Fakultas Wakil Ketua 2019

BEM

1
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS ANDALAS
Jalan Perintis Kemerdekaan No. 77 PO BOX 49 Padang, Sumatra Barat

2. Organisasi Ekstra kampus

Tingkat
No. Nama Organisasi Jabatan Bidang Tahun
(Nas/inter)

1 LIMAS Nasional Staff PSDMO 2019

3. Kepanitiaan

Tingkat
(inter/nas/
No. Nama Kepanitiaan Jabatan Bidang Tahun
prov/univ/fak/
antarlembaga)

II.

2
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS ANDALAS
Jalan Perintis Kemerdekaan No. 77 PO BOX 49 Padang, Sumatra Barat

III. MINAT DAN BAKAT YANG PERNAH DIIKUTI

1. Prestasi Akademis

Tingkat (inter/nas/prov/
No. Prestasi Peringkat Tahun
univ/fak)

2. Prestasi non Akademis

Tingkat (inter/nas/prov/
No. Prestasi Peringkat Tahun
univ/fak)

Catatan:
● Jika kolom tidak muat, silahkan ditambah pada kertas baru dengan format yang sama.
● Semua data harus diisi secara lengkap dan jelas dan kegiatan yang di cantumkan harus
dibuktikan dengan sertifikat
● Kesalahan data berakibat fatal dan diluar tanggung jawab BEM KM FKG UNAND
● Data yang diisi diurutkan dari yang paling penting dan paling bagus menurut saudara.
● Formulir ini wajib dilampirkan berupa softcopy dikirim gdrive yang sudah disediakan
(http://gg.gg/PendaftaranBAK)