Badan Eksekutif Mahasiswa

Keluarga Mahasiswa Fakultas Kesehatan Masayarakat

Universitas Andalas
Sekretariat: Jalan Perintis Kemerdekaan, Padang. e-mail: bemfkm.unand@yahoo.com

FORMULIR BIODATA
CALON BINTANG AKTIVIS KAMPUS

Nama :
No. BP :
Fakultas :
Jurusan :
IPK :
Alamat :
No. HP :
Organisasi/utusanlembaga :
Namaorangtua
Ayah :
Ibu :

I. ORGANISASI & KEPANITIAAN YANG PERNAH DIIKUTI

1. Organisasi Intra Kampus
Tingkat
No. NamaOrganisasi Jabatan Bidang Tahun
(Univ/fak/jur)

PSDMO BEM KM FKM UNAND

CP :
Ihsanul Jamil : 0821-5492-1089 (WhatsApp)
Fauza El Izzati : 0822-8828-7475 (WhatsApp)
 Badan Eksekutif Mahasiswa
Keluarga Mahasiswa Fakultas Kesehatan Masayarakat
Universitas Andalas
Sekretariat: Jalan Perintis Kemerdekaan, Padang. e-mail: bemfkm.unand@yahoo.com

2. OrganisasiEkstrakampus
Tingkat
No. NamaOrganisasi (Nasional/Inter Jabatan Bidang Tahun
nasional)

3. Kepanitiaan

Tingkat
(inter/nas/
No. NamaKepanitiaan Jabatan Bidang Tahun
prov/univ/fak/jur/
antarlembaga)

PSDMO BEM KM FKM UNAND

CP :
Ihsanul Jamil : 0821-5492-1089 (WhatsApp)
Fauza El Izzati : 0822-8828-7475 (WhatsApp)
 Badan Eksekutif Mahasiswa
Keluarga Mahasiswa Fakultas Kesehatan Masayarakat
Universitas Andalas
Sekretariat: Jalan Perintis Kemerdekaan, Padang. e-mail: bemfkm.unand@yahoo.com

II. MINAT DAN BAKAT YANG PERNAH DIIKUTI

1. MenulisKaryaIlmiah
Karyailmiahpada
No. (koran/majalahlokal/buku/ Judul Tahun
jurnalilmiah)

2. PrestasiAkademis
Tingkat
No. Prestasi Peringkat Tahun
(inter/nas/prov/univ/fak/jur)

3. Prestasi Non Akademis

PSDMO BEM KM FKM UNAND

CP :
Ihsanul Jamil : 0821-5492-1089 (WhatsApp)
Fauza El Izzati : 0822-8828-7475 (WhatsApp)
 Badan Eksekutif Mahasiswa
Keluarga Mahasiswa Fakultas Kesehatan Masayarakat
Universitas Andalas
Sekretariat: Jalan Perintis Kemerdekaan, Padang. e-mail: bemfkm.unand@yahoo.com

Tingkat
No. Prestasi Peringkat Tahun
(inter/nas/prov/univ/fak/jur)

III. PENGABDIAN MASYARAKAT YANG PERNAH DIIKUTI

1. Pelatihan untuk Masyarakat

No. NamaKegiatan Tingkat (inter/nas/prov/ univ) Pelaksana Tahun

2. Pelayanan untuk masyarakat

Jabatan (penasehat/ketua/
No. NamaKegiatan Pelaksana Tahun
sekr/bend/pengurus/anggota)

PSDMO BEM KM FKM UNAND

CP :
Ihsanul Jamil : 0821-5492-1089 (WhatsApp)
Fauza El Izzati : 0822-8828-7475 (WhatsApp)
 Badan Eksekutif Mahasiswa
Keluarga Mahasiswa Fakultas Kesehatan Masayarakat
Universitas Andalas
Sekretariat: Jalan Perintis Kemerdekaan, Padang. e-mail: bemfkm.unand@yahoo.com

Catatan:
 Jika kolom tidak muat, silahkan ditambah pada kertas baru dengan format
yang sama.
 Semua data harus diisi secara lengkap dan jelas dan kegiatan yang dicantumkan
harus dibuktikan dengan sertifikat.
 Kesalahan data berakibat fatal dan diluar tanggungjawab BEM KM FKM
UNAND.

PSDMO BEM KM FKM UNAND

CP :
Ihsanul Jamil : 0821-5492-1089 (WhatsApp)
Fauza El Izzati : 0822-8828-7475 (WhatsApp)