BEM KM FKM UNAND

FRESH 12 NASIONAL
“Tingkatkan Sanitasi, Perbaiki Status Gizi Menuju
Generasi Sehat Berkualitas “
Padang

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA THE 12th FRESH NATIONAL 2019

1. NAMA PESERTA / NAMA TIM :

2. ASAL INSTITUSI / SEKOLAH :

3. ALAMAT INSTITUSI / SEKOLA :

4. MENDAFTARKAN DIRI / TIM SEBAGAI:

 DEBAT  SOLO SONG

 POSTER  FUTSAL
 BASKETBALL FULL TEAM (Pa)  SPEECH CONTEST
 COVER LAGU  PHOTOGRAPHY CONTEST

5. CONTACT PERSON
(TELP/HP) DAN EMAIL
*Untuk tim, salah satu anggota saja:

Mengetahui Panitia Peserta Acara

( ) ( )

Ket:
1. SATU FORMULIR = SATU PERLOMBAAN
2. Semua data harus diisi
3. Untuk TTD Peserta (TIM), perwakilannya saja
4. Untuk Mahasiswa selain Kesehatan bisa mengikuti lomba Poster, Basketball, Cover
Lagu, Photography Contest
5. Untuk siswa SMA sederajat hanya bisa mengikuti Speech Contest, Solo Song

Sekretariat BEM KM FKM Unand

Jl. Perintis Kemerdekaan No. 94, Jati, Padang.
Sumatera Barat 21528
Contak Person :
Rifqi (081268982512), Iveb (085263752574), (Vella 082288656165)
 BEM KM FKM UNAND

FRESH 12 NASIONAL
“Tingkatkan Sanitasi, Perbaiki Status Gizi Menuju
Generasi Sehat Berkualitas “
Padang

KOP SURAT INSTITUSI

( menyesuaikan )

...............................

SURAT TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini Dekan/PD3/Kaprodi/Ketua/Puket3 ( Nama Institusi

Kesehatan ), memberikan tugas kepada :

1.

2.

3.

Untuk mengikuti kegiatan perlombaan/ pertandingan. Lomba ( Debat Poster/ Futsal/

Basketball Competition/ Cover Lagu/ Solo Song / Photography Contest/ Speech Contest)*
THE 12th FRESH National di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Andalas, Padang
pada tanggal 1-10 November 2019.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dekan/PD3/Kaprodi/Ketua/Puket3
( Nama Institusi/ Fakultas )

( Nama Lengkap )
NIP

*pilih perlombaan yang diikuti

Sekretariat BEM KM FKM Unand

Jl. Perintis Kemerdekaan No. 94, Jati, Padang.
Sumatera Barat 21528
Contak Person :
Rifqi (081268982512), Iveb (085263752574), (Vella 082288656165)
 BEM KM FKM UNAND

FRESH 12 NASIONAL
“Tingkatkan Sanitasi, Perbaiki Status Gizi Menuju
Generasi Sehat Berkualitas “
Padang

KOP SURAT INSTITUSI

( menyesuaikan )

NOTA KESEPAKATAN

No :
Hal : Nota Kesepakatan
Dengan hormat,
Dengan ini BEM/HIMA/PEMA/SEMA Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Andalas menyatakan
bahwa :
1. Nama : NIM :

2. Nama : NIM :

3. Nama : NIM :

Sebagai peserta untuk mengikuti perlombaan/ pertandingan ( Debat/ Poster/ Futsal/

Basketball Competition/ Cover Lagu/ Solo Song / Photography Contest/ Speech Contest)*
THE 12th FRESH National di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Andalas akan
mengikuti aturan yang telah ditetapkan oleh panitia.

Demikian nota kesepakatan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan.

........................................2019
Ketua BEM/HIMA/PEMA/SEMA

( Nama Lengkap )
NIM

*pilih perlombaan yang diikuti

Sekretariat BEM KM FKM Unand
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 94, Jati, Padang.
Sumatera Barat 21528
Contak Person :
Rifqi (081268982512), Iveb (085263752574), (Vella 082288656165)