BEM KM FKM UNAND

FRESH 12 NASIONAL
“Tingkatkan Sanitasi, Perbaiki Status Gizi Menuju
Generasi Sehat Berkualitas “
Padang

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA THE 12th FRESH NATIONAL 2019

1. NAMA PESERTA / NAMA TIM : ARIF AFRIDHO

2. ASAL INSTITUSI / SEKOLAH : STIFARM

3. ALAMAT INSTITUSI / SEKOLA :JL. Kurao Pagang

Sekretariat BEM KM FKM Unand

Jl. Perintis Kemerdekaan No. 94, Jati, Padang.
Sumatera Barat 21528
Contak Person :
Rifqi (081268982512), Iveb (085263752574), (Vella 082288656165)

Email : freshfkmunand@gmail.com
 BEM KM FKM UNAND

FRESH 12 NASIONAL
“Tingkatkan Sanitasi, Perbaiki Status Gizi Menuju
Generasi Sehat Berkualitas “
Padang
4. MENDAFTARKAN DIRI / TIM SEBAGAI:

 DEBAT  SOLO SONG

 POSTER  FUTSAL
 BASKETBALL FULL TEAM (Pa)  SPEECH CONTEST
 COVER LAGU  PHOTOGRAPHY CONTEST

5. CONTACT PERSON
Sekretariat BEM KM FKM Unand
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 94, Jati, Padang.
Sumatera Barat 21528
Contak Person :
Rifqi (081268982512), Iveb (085263752574), (Vella 082288656165)

Email : freshfkmunand@gmail.com
 BEM KM FKM UNAND

FRESH 12 NASIONAL
“Tingkatkan Sanitasi, Perbaiki Status Gizi Menuju
Generasi Sehat Berkualitas “
Padang
(TELP/HP) DAN EMAIL
*Untuk tim, salah satu anggota saja: 082283855176

Mengetahui Panitia Peserta Acara

( ) ( )

Sekretariat BEM KM FKM Unand

Jl. Perintis Kemerdekaan No. 94, Jati, Padang.
Sumatera Barat 21528
Contak Person :
Rifqi (081268982512), Iveb (085263752574), (Vella 082288656165)

Email : freshfkmunand@gmail.com
 BEM KM FKM UNAND

FRESH 12 NASIONAL
“Tingkatkan Sanitasi, Perbaiki Status Gizi Menuju
Generasi Sehat Berkualitas “
Padang

Ket:
1. SATU FORMULIR = SATU PERLOMBAAN
2. Semua data harus diisi
3. Untuk TTD Peserta (TIM), perwakilannya saja
4. Untuk Mahasiswa selain Kesehatan bisa mengikuti lomba Poster, Basketball, Cover
Lagu, Photography Contest
5. Untuk siswa SMA sederajat hanya bisa mengikuti Speech Contest, Solo Song

Sekretariat BEM KM FKM Unand

Jl. Perintis Kemerdekaan No. 94, Jati, Padang.
Sumatera Barat 21528
Contak Person :
Rifqi (081268982512), Iveb (085263752574), (Vella 082288656165)

Email : freshfkmunand@gmail.com
 BEM KM FKM UNAND

FRESH 12 NASIONAL
“Tingkatkan Sanitasi, Perbaiki Status Gizi Menuju
Generasi Sehat Berkualitas “
Padang
KOP SURAT INSTITUSI
( menyesuaikan )

...............................

SURAT TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini Dekan/PD3/Kaprodi/Ketua/Puket3 ( Nama Institusi

Kesehatan ), memberikan tugas kepada :

1.

Sekretariat BEM KM FKM Unand

Jl. Perintis Kemerdekaan No. 94, Jati, Padang.
Sumatera Barat 21528
Contak Person :
Rifqi (081268982512), Iveb (085263752574), (Vella 082288656165)

Email : freshfkmunand@gmail.com
 BEM KM FKM UNAND

FRESH 12 NASIONAL
“Tingkatkan Sanitasi, Perbaiki Status Gizi Menuju
Generasi Sehat Berkualitas “
Padang
2.

3.

Untuk mengikuti kegiatan perlombaan/ pertandingan. Lomba ( Debat Poster/ Futsal/

Basketball Competition/ Cover Lagu/ Solo Song / Photography Contest/ Speech Contest)*
THE 12th FRESH National di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Andalas, Padang
pada tanggal 1-10 November 2019.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sekretariat BEM KM FKM Unand

Jl. Perintis Kemerdekaan No. 94, Jati, Padang.
Sumatera Barat 21528
Contak Person :
Rifqi (081268982512), Iveb (085263752574), (Vella 082288656165)

Email : freshfkmunand@gmail.com
 BEM KM FKM UNAND

FRESH 12 NASIONAL
“Tingkatkan Sanitasi, Perbaiki Status Gizi Menuju
Generasi Sehat Berkualitas “
Padang
Dekan/PD3/Kaprodi/Ketua/Puket3
( Nama Institusi/ Fakultas )

( Nama Lengkap )
NIP

Sekretariat BEM KM FKM Unand

Jl. Perintis Kemerdekaan No. 94, Jati, Padang.
Sumatera Barat 21528
Contak Person :
Rifqi (081268982512), Iveb (085263752574), (Vella 082288656165)

Email : freshfkmunand@gmail.com
 BEM KM FKM UNAND

FRESH 12 NASIONAL
“Tingkatkan Sanitasi, Perbaiki Status Gizi Menuju
Generasi Sehat Berkualitas “
Padang

*pilih perlombaan yang diikuti

Sekretariat BEM KM FKM Unand

Jl. Perintis Kemerdekaan No. 94, Jati, Padang.
Sumatera Barat 21528
Contak Person :
Rifqi (081268982512), Iveb (085263752574), (Vella 082288656165)

Email : freshfkmunand@gmail.com
 BEM KM FKM UNAND

FRESH 12 NASIONAL
“Tingkatkan Sanitasi, Perbaiki Status Gizi Menuju
Generasi Sehat Berkualitas “
Padang
KOP SURAT INSTITUSI
( menyesuaikan )

NOTA KESEPAKATAN

No :
Hal : Nota Kesepakatan

Sekretariat BEM KM FKM Unand

Jl. Perintis Kemerdekaan No. 94, Jati, Padang.
Sumatera Barat 21528
Contak Person :
Rifqi (081268982512), Iveb (085263752574), (Vella 082288656165)

Email : freshfkmunand@gmail.com
 BEM KM FKM UNAND

FRESH 12 NASIONAL
“Tingkatkan Sanitasi, Perbaiki Status Gizi Menuju
Generasi Sehat Berkualitas “
Padang
Dengan hormat,
Dengan ini BEM/HIMA/PEMA/SEMA Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Andalas menyatakan
bahwa :
1. Nama : Arif Afridho NIM :1701126

2. Nama : NIM :

3. Nama : NIM :

Sekretariat BEM KM FKM Unand

Jl. Perintis Kemerdekaan No. 94, Jati, Padang.
Sumatera Barat 21528
Contak Person :
Rifqi (081268982512), Iveb (085263752574), (Vella 082288656165)

Email : freshfkmunand@gmail.com
 BEM KM FKM UNAND

FRESH 12 NASIONAL
“Tingkatkan Sanitasi, Perbaiki Status Gizi Menuju
Generasi Sehat Berkualitas “
Padang
Sebagai peserta untuk mengikuti perlombaan/ pertandingan ( Debat/ Poster/ Futsal/
Basketball Competition/ Cover Lagu/ Solo Song / Photography Contest/ Speech Contest)*
THE 12th FRESH National di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Andalas akan
mengikuti aturan yang telah ditetapkan oleh panitia.

Demikian nota kesepakatan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan.

Sekretariat BEM KM FKM Unand

Jl. Perintis Kemerdekaan No. 94, Jati, Padang.
Sumatera Barat 21528
Contak Person :
Rifqi (081268982512), Iveb (085263752574), (Vella 082288656165)

Email : freshfkmunand@gmail.com
 BEM KM FKM UNAND

FRESH 12 NASIONAL
“Tingkatkan Sanitasi, Perbaiki Status Gizi Menuju
Generasi Sehat Berkualitas “
Padang
........................................2019
Ketua BEM/HIMA/PEMA/SEMA

( Nama Lengkap )
NIM

*pilih perlombaan yang diikuti

Sekretariat BEM KM FKM Unand
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 94, Jati, Padang.
Sumatera Barat 21528
Contak Person :
Rifqi (081268982512), Iveb (085263752574), (Vella 082288656165)

Email : freshfkmunand@gmail.com