SURAT REKOMENDASI

Nomor : 213/Surat-Rekomendasi/MRT FKUNISMA/I/2020

Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang setelah
menelaah, meneliti dan verifikasi dokumen pendukung mahasiswa yang bersangkutan, maka
dengan ini kami merekomendasikan kepada :

Nama Mahasiswa : Lailia Izza Oktavi Purhadi

NPM : 21601101096
Semester : VII
Program Studi : Pendidikan Dokter

Untuk mendaftar sebagai peserta Program Kuliah Kerja Nyata Ekuivalensi (KKN-E) Semester
Genap 2019-2020.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat, sebagai salah satu persyaratan mengikuti program KKN-
E.

Malang, 3 Januari 2020

Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan

Fakultas Kedokteran

(dr. H. Arif Yahya, M.Kes)

NPP. 205 02 00003
Hal : Permohonan KKN-E

Yth. Rektor
c.q. Wakil Rektor Bid. Kemahasiswaan, Alumni, dan Keagamaan
Universitas Islam Malang

Assalamu’alaikum Warahmatullahi.Wabarakatuh

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lailia Izza Oktavia Purhadi

NPM. : 21601101096
Fak./Prodi : Kedokteran / Pendidikan Dokter
Semester : VII
No. HP/Telp. : 081336174344

Dengan ini Kami mengajukan permohonan Kuliah Kerja Nyata Ekuivalensi

(KKN-E) pada Semester Genap Tahun Akademik 2019-2020.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini Kami lampirkan :
1. Fotokopi KTM.
2. Fotokopi KRS (yang memuat matakuliah KKN)
3. Surat Rekomendasi/Persetujuan Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan
4. Bukti Pembayaran KKN-E (asli)
5. Rekapitulasi aktivitas dengan dokumen pendukung (asli).
Demikian permohonan Kami, atas perhatian dan perkenannya disampaikan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi.Wabarakatuh.

Malang, 3 Januari 2020

Mengetahui Hormat Saya,
Wakil Dekan
Bidang Kemahasiswaan,

(dr. H. Arif Yahya, M.Kes) (Lailia Izza Oktavia Purhadi)

NPP. 205 02 00003 NPM. 21601101096
 REKAPITULASI AKTIVITAS MAHASISWA
UNIVERSITAS ISLAM MALANG
Nama : Lailia Izza Oktavia Purhadi
NPM. : 21601101096
Fak./Jur. : Kedokteran / Pendidikan Dokter
No. HP./Telp. : 081336174344

No. Uraian KegiatanSkor 1 Jabatan Regio/ No.Bukti

(Mhs) Tingkat
1. LATIHAN RUTIN 1 Anggota Dalam 250/Surat Keputusan/BEM FK-
WARANGGANI panita Kampus UNISMA/VI/2017
BEM FK UNISMA latihan
rutin
Warangg
ani
2. PENDELEGASIAN 1 Anggota Dalam 034/Surat Keputusan/BEM FK-
KREATININ panita Kampus UNISMA/VIII/2017
AGUSTUS latihan
2017 BEM FK
rutin
UNISMA
Warangg
ani
3. PERTEMUAN 1 1 Anggota Dalam 436/Surat Keputusan/Formula FK-
PEMBIMBING panita Kampus UNISMA/VI/2017
PROGRAM latihan
KREATIVITAS rutin
MAHASISWA Warangg
(PKM) ani
4. TIM BANTUAN 2 Anggota Daerah 148/SuratKeputusan/BSO-
MEDIS Panitia Kabupaten MRT-FK/XII/2019
BERSAMA RSI Tim
UNISMA DALAM Bantuan
KEGIATAN Medis
(TBM)
ISTIGHOSAH
KUBRO GOR
SIDOARJO 27
OKTOBER 2018
5. ANGGOTA 2 Anggota Daerah 188/SuratKeputusan/BSO-MRT
BAKSOS Panita Kabupaten FK/XII/2019
TANGGAP Baksos
BENCANA Tanggap
JEMBER 5 Bencara
JANUARI 2019 Jember
6. ANGGOTA TIM 1 Anggota Dalam 141/SuratKeputusan/BSO-
BANTUAN panita Kampus MRT-FK/XII/2019
MEDIS KADER Tim
ASWAJA Bantuan
UNIVERSITAS Medis
ISLAM MALANG (TBM)
5 AGUSTUS
2018KADER
7. KEGIATAN TIM 5 Anggota Internasiona 133/SuratKeputusan/BSO-
 BANTUAN panita l MRT-FK/XII/2019
MEDIS Tim
INTERNATIONA Bantuan
L DESIGN Medis
THINKING (TBM)
CAMP TANGGAL
30 JULI 2018
8. TIM BANTUAN 1 Anggota Dalam 115/SuratKeputusan/BSO-
MEDIS (TBM) panita Kampus MRT-FK/XII/2019
SENAM SABTU Tim
UNIVERSITAS Bantuan
Medis
ISLAM MALANG
(TBM)
9. TIM BANTUAN 4 Anggota Nasional 147/SuratKeputusan/BSO-
MEDIS FACARA panita MRT-FK/XII/2019
FULDFK DI Tim
HOTEL SPENCER Bantuan
BATU Medis
(TBM)
UNIVERSITAS
ISLAM MALANG
2 SEPTEMBER
2018
10. TEAM 1 Anggota Dalam 108/SuratKeputusan/BSO-
BANTUAN panita Kampus MRT-FK/XII/2019
MEDIS Tim
HALAQOH Bantuan
DINIYAH 7 Medis
(TBM)
SEPTEMBER
2018
11. PENYULUHAN 6 Bendaha Daerah 058/SuratKeputusan/BSO-MRT
WAR ra Kabupaten FK/XII/2018
GA
DESA DI SEKITAR
PANTAI BAJUL
MATI
12. TIM BANTUAN 1 Anggota Dalam 114/SuratKeputusan/BSO-
MEDIS panita Kampus MRT-FK/XII/2019
INAGURASI 25 Tim
NOVEMBER 2018 Bantuan
Medis
(TBM)
13. BELAJAR 1 Anggota Dalam 156/SuratKeputusan/BSO-
BARENG MRT panita Kampus MRT-FK/XII/2019
(BBM) 7 JULI sie acara
2018 MEDICAL
Belajar
RESCUE TEAM
Bareng
MRT
(BBM)
14. BAKTI SOSIAL 2 Anggota Dalam 174/SuratKeputusan/BSO-MRT
DAN KHITAN Panitia Kampus FK/XII/2019
DESA Bakti
 TEGALGONDO Sosial
PERIODE 2018- dan
2019 Khitan
Massal
15. ANGGOTA TIM 1 Anggota Dalam 136/SuratKeputusan/BSO-
BANTUAN panita Kampus MRT-FK/XII/2019
MEDIS Tim
PRAMUKA Bantuan
DIPARKIRAN Medis
RUSUN (TBM)
UNIVERSITAS
ISLAM MALANG
29 JULI 2018
16. ANGGOTA TIM 3 Anggota Provinsi 150/SuratKeputusan/BSO-
BANTUAN panita MRT-FK/XII/2019
MEDIS JAWA Tim
POST FESTIVAL Bantuan
SE-JAWA TIMUR Medis
DI GRAHA (TBM)
CAKRAWALA
(29 OKTOBER
2018)
17. DOKTER KECIL 2 Anggota Daerah 155/SuratKeputusan/BSO-
(DOKCIL) panitia Kota MRT-FK/XII/2019
BAKSOS 14 sie acara
APRIL 2019
Dokter
MEDICAL
RESCUE TEAM Kecil
18. TIM BANTUAN 1 Anggota Dalam 170/SuratKeputusan/BSO-MRT
MEDIS ASPIRIN panita Kampus FK/XII/2019
UNIVERSITAS Tim
ISLAM MALANG Bantuan
(10/02/2019) Medis
(TBM)
20. BAKTI SOSIAL 2 Anggota Daerah 175/SuratKeputusan/BSO-MRT
DAN KHITAN panitia Kabupaten FK/XII/2019
SINGOSARI Bakti
PERIODE 2018-
Sosial
2019
21. TIM BANTUAN 1 Anggota Dalam 177/SuratKeputusan/BSO-MRT
MEDIS LKMM panita Kampus FK/XII/2019
UNIVERSITAS Tim
ISLAM MALANG Bantuan
(17/02/2019) Medis
(TBM)
22. TIM BANTUAN 1 Anggota Dalam 102/SuratKeputusan/BSO-
MEDIS MASTER panita Kampus MRT-FK/XII/2019
MABA 21 Tim
NOVEMBER 2018 Bantuan
MEDICAL Medis
RESCUE TEAM (TBM)
23. TIM BANTUAN 1 Anggota Dalam 106/SuratKeputusan/BSO-MRT-
MEDIS OSHIKA panita Kampus FK/XII/2019
 MABA Tim
UNIVERSITAS Bantuan
ISLAM MALANG 5 Medis
SEPTEMBER 2018
(TBM)
24. PEMERIKSAAN 6 Sekertari Daerah 059/SuratKeputusan/BSO-MRT
KESEHATAN s Kabupaten FK/XII/2018
GRATIS DI DESA
GAJAHREJO
25. PEMERIKSAAN 8 SC Daerah 060/SuratKeputusan/BSO-MRT
KESEHATAN Kabupaten FK/XII/2018
GRATIS DI
DESA TEMAS
BATU
26. PENYULUHAN 6 Sekertari Daerah 061/SuratKeputusan/BSO-MRT
WARGA s Kabupaten FK/XII/2018
DESA DESA
TEMAS
27. PEMERIKSAAN 8 SC Daerah 062/SuratKeputusan/BSO-MRT
KESEHATAN Kabupaten FK/XII/2018
GRATIS
DESA SUMBER
MANJING WETAN
28. PEMERIKSAAN 6 Sekertari Daerah 063/SuratKeputusan/BSO-MRT
KESEHATAN s Kabupaten FK/XII/2018
GRATIS DI
PANTI ASUHAN
DARUSSALAM
29. PELATIHAN 6 Bendaha Daerah 064/SuratKeputusan/BSO-MRT
PENYELAMATAN ra Kabupaten FK/XII/2018
KORBAN
BENCANA BANJIR
DI
AULA BANSER
SUMBERMANJING
WETAN
30. EDUKASI 6 Sekertari Daerah 065/SuratKeputusan/BSO-MRT
MANAGEMENT s Kabupaten FK/XII/2018
DISASTER
“LONGSOR”
BERSAMA
WARGA DESA
SUMBER
MANJING
WETAN

31. ART 1 Anggota Dalam 272/Surat Keputusan/BEM-FK

COMPETITION Panitia Kampus UNISMA/V/2017
“LIGA MEDIKA Art
NASIONAL” 2017
Competit
ion liga
medika
32. IMARC ART 1 Anggota Dalam 127/Surat Keputusan/BEM FK-
COMPETITION Panitia Kampus UNISMA/IV/2018
BEM FK Art
UNISMA
Competit
ion liga
medika
33. PENDELEGASIAN 1 Anggota Dalam 124/Surat Keputusan/BEM FK-
PENTAS DAN Panitia Kampus UNISMA/IX/2017
STAND Art
BUDAYA UNISMA
Competit
BEM FK UNISMA
ion liga
medika
34. PELATIHAN 6 Bendaha Daerah 066/SuratKeputusan/BSO-MRT
GABUNGAN ra Kabupaten FK/XII/2018
WATER RESCUE
BERSAMA
BANSER MALANG
SELATAN DAN
BPBD
KABUPATEN DI
SUMBER BENING
35. TADABUR ALAM 6 Sekertari Daerah 067/SuratKeputusan/BSO-MRT
MRT s Kabupaten FK/XII/2018
FK UNISMA DI
BUKIT BUDUG
ASU
36. PELATIHAN 6 Sekertari Daerah 068/SuratKeputusan/BSO-MRT
“SIGAP s Kabupaten FK/XII/2018
BENCANA”
BERSAMA
RELAWAN
SURYA
BHIRAWA
RESCUE SE
JAWA TIMUR
37. PENYELENGGAR 6 Sekertari Daerah 069/SuratKeputusan/BSO-MRT
AAN s Kabupaten FK/XII/2018
PENGGALANGAN
AMAL “PEDULI
LOMBOK” DI
REGIO KOTA
MALANG
38. CEK KESEHATAN 8 SC Daerah 070/SuratKeputusan/BSO-MRT
GRATIS DI DESA Kabupaten FK/XII/2018
PONCOKUSUMO
39. MEDUSA CUP 1 Anggota Dalam 126/Surat Keputusan/BEM FK-
ART Panitia Kampus UNISMA/VI/2017
COMPETITION Art
BEM
Competit
FK UNISMA
ion liga
medika
40. FIND YOUR 1 Anggota Dalam 179/Surat Keputusan/BEM FK-
TALENT Panitia Kampus UNISMA/VIII/2017
WARANGGANI Find
BEM FK UNISMA
Your
Talent
41. MEDICAL 1 Anggota Dalam 242/Surat Keputusan/BEM-FK
USAKTI Panitia Kampus UNISMA/IV/2017
ART Art
COMPETITION
Competit
BEM
FK UNISMA ion liga
medika 125
42. UPGRADING 3 Bendaha Dalam 071/SuratKeputusan/BSO-MRT
SKILL & ra Kampus FK/XII/2018
FORUM LATIHAN
MRT
FK UNISMA
“BASIC
LIFE SUPPORT &
EVAKUASI”
43. PELATIHAN 1 Anggota Dalam 072/SuratKeputusan/BSO-MRT
PEMAHAMAN Bidang Kampus FK/XII/2018
DASAR MRT FK Dokume
UNISMA ”
ntasi
MANAGEMENT
DISASTER &
FIELD TRIAGE
44. TIM KESEHATAN 9 Sekertari Provinsi 079/SuratKeputusan/BSO-MRT
JAMBORE s FK/XII/2018
WILAYAH JAWA
TIMUR
Jumlah 138

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa dokumen-dokumen tersebut benar, sekiranya ditemukan bukti bahwa
tidak benar, saya bersedia menerima sanksi.
Malang, 24 Maret 2020
Mengetahui Hormat Saya,
Wakil Dekan Bid. Kemahasiswaan
Fakultas Kedokteran,

(dr. H. Arif Yahya, M.Kes) (Lailia Izza Oktavia Purhadi)

NPP. 205 02 00003 NPM. 21601101096