19 Agustus 2017

Nomor : 333/F/TBMM/BEMFKUGM/VIII/17
Hal : Permohonan Izin Akademik
Lampiran : 2 lembar

Yth. Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan

Fakultas Kedokteran UGM
di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan “RAKERNAS (Rapat Kerja Nasional)” yang
diselenggarakan di Malang, Jawa Timur oleh TBMM UMM (Tim Bantuan Medis Mahasiswa
Universitas Muhammadiyah Malang), maka kami TBMM Fakultas Kedokteran UGM selaku
anggota dari PTBMMKI bermaksud mengajukan permohonan izin untuk delegasi kami:
Nama :Fariz Rahadian Iswoyo
NIM :14/365532/KU/17186
Tutorial :16
tidak dapat mengikuti kegiatan perkuliahan dan tutorial dikarenakan yang bersangkutan
melakukan pendelegasian pada tanggal 8-11 September 2017. Adapun rincian jadwal perkuliahan
dan tutorial yang tidak dapat diikuti akan kami sertakan pada lampiran.
Demikian surat pemberitahuan kami. Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima
kasih.
Hormat kami,
Koor Divisi Ekterna Sekretaris

Umi Rahayu Puspa Kartika

NIM. 14/365327/KU/17151 NIM. 15/377958/KU/17666

Menyetujui,
Presiden
Mahasiswa FK UGM

Daffa Abhista Wicaksana

NIM. 15/383046/KU/18246
Mengetahui,
Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan
Fakultas Kedokteran UGM

Dr. Gandes Retno Rahayu, M.Med.Ed, PhD

NIP. 19710826 199803 2 001

Tembusan
1. Ketua Program Studi Pendidikan Dokter
2. Pembimbing Tutorial Kelompok 16 Pendidikan Dokter 2014 (dr. Edi Patmini SS, Sp. OG)

Sinergis Berkarya
Tembusan
1. Ketua Program Studi Pendidikan Dokter
2. Pembimbing Tutorial Kelompok 16 Pendidikan Dokter 2014 (dr. Edi
Patmini SS, Sp. OG)