Perihal : Permohonan mengikuti Pendidikan PPDS

Kepada Yth.: Tasikmalaya, 9 Mei 2019

Rektor
melalui
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran
di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firman Emir Faizal Gani

Tempat & tanggal lahir : Tasikmalaya, 3 Oktober 1990

Alamat (sesuai KTP) : Sukasirna RT 02 RW 01 Kelurahan Sukamaju Kaler, Kecamatan

Indihiang, Kota Tasikmalaya

Alumni Universitas : Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Lulus Pend.Profesi (dr.) : 2015

Sumber Biaya Pendidikan : Mandiri

Instansi asal bertugas : Klinik Pratama Al - Ghani Indihiang Tasikmalaya

Lama pengalaman kerja : 1 Tahun 7 Bulan

No.Surat Ijin Praktik (dr.) : 446/159/12.1/8512/IX/SDK-SDM

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Pendidikan Lanjutan Dokter di Universitas
Padjadjaran pada Program Studi Ilmu Kesehatan Mata untuk Gelombang I Tahun Akademik 2019 / 2020
(periode Agustus 2019).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini, saya lampirkan formulir dan persyaratan-persyaratan yang di
butuhkan (terlampir).

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

( Firman Emir Faizal Gani )

Tembusan :
1. Koordinator Program Studi Pendidikan Lanjut (PSPL) FK.UNPAD
2. Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan Mata FK.UNPAD