PANITIA PELAKSANA

BEASISWA REMA BERDAYA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
REPUBLIK MAHASISWA
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Sekretariat: Ruang 1, Gedung Geugeut-Winda, Jalan Dr. Setiabudhi 229 Bandung 40154
Telp : 0812-2844-0198 Email : bem.upi2022@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN

A. Data Diri

Nama lengkap :

Tempat, Tanggal Lahir :

NIM :

Departemen/Program Studi :

Fakultas :

IPK/rata-rata raport :

Alamat asal :

Alamat saat ini :

Nomor telepon :

Email :

Instagram :
 PANITIA PELAKSANA
BEASISWA REMA BERDAYA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
REPUBLIK MAHASISWA
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Sekretariat: Ruang 1, Gedung Geugeut-Winda, Jalan Dr. Setiabudhi 229 Bandung 40154
Telp : 0812-2844-0198 Email : bem.upi2022@gmail.com

B. Karakter Pribadi

Kelebihan Kekurangan

*)minimal 5

C. Riwayat Organisasi
No Nama Organisasi Tingkat Jabatan Tahun

1.

2.

3.
*)Jumlah menyesuaikan

D. Riwayat Kepanitiaan

No Nama Kepanitiaan Tingkat Penyelenggara Jabatan Tahun

1.

2.

3.
*)Jumlah menyesuaikan
 PANITIA PELAKSANA
BEASISWA REMA BERDAYA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
REPUBLIK MAHASISWA
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Sekretariat: Ruang 1, Gedung Geugeut-Winda, Jalan Dr. Setiabudhi 229 Bandung 40154
Telp : 0812-2844-0198 Email : bem.upi2022@gmail.com

E. Riwayat Prestasi

No Nama Prestasi Tingkat Diberikan oleh Tahun

1.

2.

3.
*)Jumlah menyesuaikan

F. Capaian Lainnya

No Nama Capaian Tingkat Instansi Tahun

1.

2.

3.
*)Jumlah menyesuaikan. Capaian lainnya dapat berupa perolehan beasiswa sebelumnya, pengalaman sebagai
pembicara/pemateri dalam berbagai kegiatan, penghargaan, dan lain sebagainya yang dianggap sebagai capaian yang
membanggakan.

G. Keahlian

No Nama Keahlian Spesifikasi Mahir/cukup/kurang

1.

2.

3.
*)Jumlah menyesuaikan
 PANITIA PELAKSANA
BEASISWA REMA BERDAYA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
REPUBLIK MAHASISWA
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Sekretariat: Ruang 1, Gedung Geugeut-Winda, Jalan Dr. Setiabudhi 229 Bandung 40154
Telp : 0812-2844-0198 Email : bem.upi2022@gmail.com

H. Aktivitas yang sedang dijalani

No Nama Kegiatan/Aktivitas Intensitas Lokasi kegiatan

1.

2.

3.
*)Jumlah menyesuaikan. Diisi sesuai urutan prioritas kecuali aktivitas “Berkuliah”/perkuliahan tidak perlu ditulis.
Bisa diisi dengan organisasi yang diikuti, magang, part time, dan lain sebagainya.

Selanjutnya tulis kembali kalimat dibawah ini pada kolom yang tersedia.

“Dengan ini saya ………………... secara sadar dan sepenuh hati berkomitmen mengikuti
seleksi Beasiswa Rema Berdaya dari awal sampai akhir”.

Demikian informasi ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya. Apabila terdapat

ketidaksesuaian didalamnya saya bersedia mempertanggungjawabkan.

…….., ………………………. 2022

TTD Asli

(Nama Lengkap)