Borang Portofolio

Topik: Tonsilitis Kronik

Tanggal (kasus): 14 Juni 2017 Presenter: dr. Elisa Vina Jayanti

Tanggal presentasi: Pendamping: dr. Syarifah Husnah, dr.Asria Rusdi

Konsulen: dr. Hj. Indo Sakka, Sp.THT-KL, M.Kes
Tempat presentasi: Ruang Pertemuan RSUD Sinjai

Obyektif presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : pasien 14 tahun, nyeri menelan dan rasa mengganjal.

Tujuan : mengetahui gejala klinis, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang serta komplikasi dari tonsillitis kronik.

Bahan bahasan: TinjauanPustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

 Nomor Registrasi: 121963/18
Data pasien: Nama: Nn. F

Nama klinik: poli THT-KL Telp: -

Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:
Seorang perempuan usia 14 tahun datang ke poli THT dengan keluhan sering nyeri menelan yang hilang timbul sejak 1
bulan lalu. Nyeri menelan dirasakan terutama saat menelan makanan. Pasien juga mengeluh perasaan tidak enak di
tenggorokan dan bau mulut. 1 tahun Sebelumnya pasien juga mengeluh sering nyeri menelan disertai dengan demam,
batuk, pilek dengan lendir putih yang kumat-kumatan dan hidung tersumbat, Keluhan nyeri menelan jika mengkonsumsi
makanan padat seperti nasi, tetapi tidak ada keluhan jika mengkonsumsi cairan .
2. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Riwayat hipertensi tidak ada.
Riwayat Diabetes, Asma dan Alergi tidak ada.
Riwayat trauma tidak ada.
3. Riwayat Pengobatan:
Pasien sudah pernah berobat sebelumnya.
Daftar Pustaka
1. Efiaty Arsyad Soepardi & Nurbaiti Iskandar. Buku Ajar Ilmu Kesehatan : Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher.Jakarta :
Balai Penerbit FKUI; 2001 p:96-8, 120-4
2. Shah, K. Udayan. 2014. Tonsilitis and Peritonsilar abcess. Emedicine, http://emedicine.medscape.com/article/871977-
overview
Hasil Pembelajaran
 Gejala klinis, Diagnosis banding, Pemeriksaan penunjang dan Komplikasi dari Tonsilitis kronik.
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio:
1. Subjektif:
Seorang perempuan usia 14 tahun datang ke poli THT dengan keluhan sering nyeri menelan yang hilang timbul sejak
1 bulan lalu. Nyeri menelan dirasakan terutama saat menelan makanan. Pasien juga mengeluh perasaan tidak en ak di
tenggorokan dan bau mulut. 1 tahun Sebelumnya pasien juga mengeluh sering nyeri menelan disertai dengan demam,
batuk, pilek dengan lendir putih yang kumat-kumatan dan hidung tersumbat, Keluhan nyeri menelan jika
mengkonsumsi makanan padat seperti nasi, tetapi tidak ada keluhan jika mengkonsumsi cairan . BAB dan BAK
lancar. Riwayat hipertensi tidak ada. Riwayat diabetes, asma dan alergi obat tidak ada. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat
pengobatan sebelumnya ada.

2. Objektif:
Pemeriksaan fisik
Tanda Vital:
Suhu: 37,0 °C, Tekanan darah 110/70 mmHg, Laju Nafas: 20 x/menit dan Nadi: 80 x/menit
Pemeriksaan telinga:
otorea (-), otalgia (-), gatal (-), tinnitus (-)
Kanan Kiri
Airiculum Tidak ditemukan kelainan Tidak ditemukan kelainan
Meat ext Tidak ditemukan kelainan Tidak ditemukan kelainan
Sekret (-) (-)
Membran Intak Intak
timpani
Pemeriksaan hidung :
Obstruksi nasi (-), rhinore (-), post nasal drip (-), cefalgia (-), anosmia (-), epistaksis (-)
Pem ekternal Kanan Kiri
Sekret (-) (-)
Konka N. Inf. t.a.k t.a.k
Konka N. Med. t.a.k t.a.k
Konka N Sup. t.a.k t.a.k
Septum nasi tidak ada deviasi tidak ada deviasi
Sinus paranasal t.a.k t.a.k

Pemeriksaan Tenggorokan
1. Orofaring
- Palatum : simetris, warna merah muda
- Arkus faring : simetris, Hiperemis (-)
- Uvula : Ditengah
- Mukosa : Oedem (-), Hiperemis (-)
- Tonsil : T3 / T3
2.Nasofaring : Tidak dilakukan rinoskopi posterior
3. Laringofaring : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Laboratorium:
Darah lengkap:
Wbc: 10,95 x 103/µl, Hb: 13,3 g/dL, Hematokrit: 38,5%, Trombosit: 455 x 103/µl
MCV: 78,9 fl, MCH: 27,3 pg dan MCHC 34,5 g/dL
CT/BT: 8’15”/2’30”, GDS: 55 mg/dl, HbAg ; (-) non rekatif
Assesment (Penalaran Klinis):
Keluhan nyeri menelan oleh pasien ini kemungkinan disebabkan oleh karena pembesaran tonsil palatine yang
menyebabkan rasa mengganjal dan nyeri pada saat pasien menelan. Keluhan pasien berupa nyeri saat menelan dan rasa
mengganjal, pasien juga memiliki riwayat demam sebelumnya. Pasien juga mengaku jika keluhan seperti ini sudah sering
dialami tetapi sebelumnya dapat sembuh setelah meminum obat tapi kali ini keluhan tersebut menetap.
Pada pemeriksaan fisis juga didapatkan pembesaran kedua tonsil pasien. Serta pada pemeriksaan penunjang yakni
laboratorium didapatkan sedikit peningkatan dari leukosit. Sehingga hal ini mendukung kearah diagnosis tonsillitis kronik
3. Plan
Edukasi:
Edukasi pada pasien mengenai penyakit, penatalaksanaan yang kemungkinan dapat dilakukan serta komplikasi penyakit
yang dapat terjadi
Edukasi pola hidup sehat pada pasien
Konsultasi:
Konsultasi dengan dokter spesialis THT-KL mengenai diagnosis pasien dan pentalaksanaan pasien.
Dilakukan tindakan operatif yakni Tonsilektomi dekstra dan sinistra dengan tujuan evakuasi jaringan tonsil yang membesar
sehingga diharapkan keluhan yang dirasakan pasien dapat berkurang ataupun hilang
Pasien dilakukan konsultasi dengan dokter spesialis Anak dan dokter spesialis anestesi.

Sinjai, 9 April 2018

Peserta Pembimbing

dr. Asria Rusdi

dr.Elisa Vina Jayanti NIP : 198603242011012016