Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Antenatal

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Suku/Bangsa :
Tgl. Masuk RS :
Tgl. Pengkajian :
No. Register :

B. RIWAYAT MENSTRUASI
1. Menarche : umur tahun
2. Teratur/tidak teratur :
3. Siklus :
4. Lamanya :
5. Banyaknya :
6. Sifat darah :
7. Dismenorrhoe :

C. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

Usia Jenis Komplikasi Bayi Nifas

No. Umur Penolong
Kehamilan Persalinan
Ibu Bayi BB/PB/JK Keadaan Laktasi Keadaan
D. RIWAYAT KEHAMILAN INI
1. Kunjungan :
2. HPHT :
3. Usia kehamilan :
4. Taksiran Partus :
5. Keluhan-keluhan :

Trimester I Mual dan muntah

Hiperemisis gravidarum
Sakit kepala
Mudah lelah
Tidak nafsu makan
Perdarahan
Nyeri tekan
Trimester II Pigmentasi kulit
Telangiektasis (kulit kemerahan)
Kemerahan telapak tangan
Pruritus (kulit gatal-gatal)
Palpitasi (jantung berdebar)
Hipotensi supine
Pingsan kadang TD rendah
Mengidam makanan
Nyeri ulu hati
Buang air besar terganggu
Buang angin disertai kembung dan sendawa
Varises
Nyeri kepala
Sindrom carpal tunnel
(rasa nyeri, kebas, kesemutan pada ibu jari, telunjuk, jari
tengah dan lateral jari kelingking
Kesemutan di jari secara terus-menerus
Nyeri tekan pada pinggang
Nyeri sendi, nyeri punggung
Trimester III Sesak napas
Insomnia
Perassan campur aduk, cemas
Perdarahan, nyeri tekan
Sering berkemih
Rasa tidak nyaman dan tekanan di perineum
Kontraksi
Kram kaki
Edema di mata kaki
Lain-lain

6. Pergerakan anak pertama kali : usia kehamilan mg

7. Frekuensi gerakan anak/24 jam:
* <10 kali * 10-20 kali * >20 kali
 8. Diet
Pola makan :
Komposisi makanan :
Perubahan makan :
yang dialami
9. Eliminasi
Pola eliminasai B.A.B :
Karakteristik :
Pola eliminasi B.A.K :
Karakteristik :
10. Aktivitas sehari-hari
Personal hygiene :
Pekerjaan :
11. Pola istirahat / tidur :

12. Seksualitas :
13. Kontrasepsi
Kontrasepsi yang :
pernah digunakan
Keluhan :
14. Imunisasi
Imunisasi I (tanggal) :
Imunisasi II (taggal) :

E. RIWAYAT PENYAKIT SISTEMIK YANG PERNAH DIDERITA

1. Hipertensi :
2. Jantung :
3. Ginjal :
4. Hepatitis :
5. DM :
6. Epilepsi :
7. Asma/TB Paru :

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Hipertensi :
2. Hepatiti :
3. DM :
4. Asma :
5. Riwayat gameli : :
6. Riwayat makrosomia : :

G. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : mmHg Lila : cm
Denyut nadi : x/m TB : cm
Pernapasan : x/m Suhu : ºC
BB sebelum hamil : kg BB sekarang : kg
Wajah Hidung
Bentuk : - Bentuk :
Oedema : - Perdarahan :
Cloasma : - Polip :
Gravidarum : - Sinusitis :

Mata Mulut
- Bentuk : - Bentuk :
- Oedema : - Warna :
- Konjungtiva : - Kelembapan :
- Sklera : - Hiper saliva :
- Gigi caries :

Leher
Pembesaran kelenjar tyroid :
Peningkatan JVP :

Dada
Payudara
- Bentuk payudara :
- Puting susu :
- Hiperpigmentasi :
- Kebersihan :
- Benjolan abnormal :
- Kolostrum :

Paru-paru
- Inspeksi :
(inspirasi/ekspirasi)
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :

Jantung
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :

Abdomen
Besar perut sesuai usia :
kehamilan
Bekas luka operasi :
Striae :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III : tinggi fundus uteri .... cm, bagian janin yang terletak di
fundus
Leopold IV : punggung janin posisi
Kontraksi uterus : presentasi
Bagian terendah janin (*sudah, belum masuk P.A.P)
 Bagian terendah janin masuk P.A.P /5

Auskultasi : DJJ x/m, reguler/ireguler

Hepar
- Palpasi :
- Perkusi :

Limpha
- Palpasi :
- Perkusi :
Auskultasi bising usus :

Genetalia
Vulva dan vagina
- Varises :
- Luka :
- Kemerahan :
- Nyeri :
- Kebersihan :

Perineum
- Luka parut :
- Lain-lain :

Ekstremitas
Aksila
- Pembesaran kelenjar :

Ekstremitas atas
- Oedema tangan / jari :
- Reflek brachialis :

Ekstremitas bawah
- Oedema kaki :
- Varises :
- Reflek patella :

H. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri :
2. Kognitif :
3. Behavior :
4. Mekanisme koping :
5. Peran :
6. Riwayat sosial :
Status perkawinan :
Umur :
Lama perkawinan *) direncanakan *) diterima
kehamilan ini *) tidak direncanakan *) tidak diterima
Perasaan tentang :
 perkawinan ini :
Support sistem :

I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. HB :
2. Hematokrit :
3. Gol. Darah :
4. Rhesus :
5. Gula darah :
sewaktu
6. Proteinuria :
7. USG :

II. ANALISA DATA

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
VI. CATATAN PERKEMBANGAN
ANALISA DATA

DATA (SUBJEKTIF DAN

NO. ETIOLOGI PROBLEM
OBJEKTIF)
Sambungan Analisa Data (2)

DATA (SUBJEKTIF DAN

NO. ETIOLOGI PROBLEM
OBJEKTIF)
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Disusun berdasarkan Prioritas Masalah (Diagnosa Aktual dan Risiko)

1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
6. .
7. .
8. Dst.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

INTERVENSI
NO TUJUAN (Tupan, Tupen,
NO. (independen dan RASIONAL
DX dan kriteria evaluasi)
kolaborasi)
 Sambungan Intervensi (2)

INTERVENSI
NO TUJUAN (Tupan, Tupen,
NO. (independen dan RASIONAL
DX dan kriteria evaluasi)
kolaborasi)
 Sambungan Intervensi (3)

INTERVENSI
NO TUJUAN (Tupan, Tupen,
NO. (independen dan RASIONAL
DX dan kriteria evaluasi)
kolaborasi)
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

WAKTU
NO. TANDA
NO. (TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
DX TANGAN
& JAM)
 Sambungan Implementasi (2)

INTERVENSI
NO TUJUAN (Tupan, Tupen,
NO. (independen dan RASIONAL
DX dan kriteria evaluasi)
kolaborasi)
 Sambungan Implementasi (3)

INTERVENSI
NO TUJUAN (Tupan, Tupen,
NO. (independen dan RASIONAL
DX dan kriteria evaluasi)
kolaborasi)
 Sambungan Implementasi (4)
INTERVENSI
NO TUJUAN (Tupan, Tupen,
NO. (independen dan RASIONAL
DX dan kriteria evaluasi)
kolaborasi)
CATATAN PERKEMBANGAN (minimal 3 hari)

TANGGAL/ NO. TANDA

NO. PERKEMBANGAN (SOAPIE)
WAKTU DX TANGAN
Sambungan Catatan Perkembangan (2)

TANGGAL/ NO. TANDA

NO. PERKEMBANGAN (SOAPIE)
WAKTU DX TANGAN
Sambungan catatan perkembangan (3)

TANGGAL/ NO. TANDA

NO. PERKEMBANGAN (SOAPIE)
WAKTU DX TANGAN