Anda di halaman 1dari 15

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN JIWA KHUSUS

(SAK Khusus)

Diagnosa : Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi


Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Pasien mampu : Setelah ….x pertemuan, pasien dapat SP I
- Mengenali halusinasi yang menyebutkan : - Bantu pasien mengenal halusinasi (isi, waktu terjadinya, frekuensi, situasi
dialaminya - Isi, waktu, frekuensi, situasi pencetus, pencetus, perasaan saat terjadi halusinasi)
- Mengontrol halusinasinya perasaan - Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
- Mengikuti program - Mampu memperagakan cara dalam Tahapan tindakannya meliputi :
pengobatan mengontrol halusinasi - Jelaskan cara menghardik halusinasi
- Peragakan cara menghardik
- Minta pasien memperagakan ulang
- Pantau penerapan cara ini, beri penguatan perilaku pasien
- Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
Setelah ….x pertemuan, pasien mampu : SP 2
- Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan - Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1)
- Memperagakan cara bercakap-cakap dengan - Latih berbicara / bercakap dengan orang lain saat halusinasi muncul
orang lain - Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
Setelah ….x pertemuan pasien mampu : SP 3
- Menyebutkan kegiatan yang sudah - Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1 dan 2)
dilakukan dan - Latih kegiatan agar halusinasi tidak muncul
- Membuat jadwal kegiatan sehari- Tahapannya :
hari dan mampu memperagakannya. - Jelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi halusinasi
- Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh pasien
- Latih pasien melakukan aktivitas
- Susun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas yang telah
dilatih (dari bangun pagi sampai tidur malam)
Pantau pelaksanaan jadwal kegiatan, berikan penguatan terhadap perilaku
pasien yang (+)
Setelah ….x pertemuan, pasien mampu : SP 4
- Menyebutkan kegiatan yang sudah - Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1,2&3)
dilakukan - Tanyakan program pengobatan
- Menyebutkan manfaat dari program - Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa
pengobatan - Jelaskan akibat bila tidak digunakan sesuai program
- Jelaskan akibat bila putus obat
- Jelaskan cara mendapatkan obat/ berobat
- Jelaskan pengobatan (5B)
- Latih pasien minum obat
- Masukkan dalam jadwal harian pasien
Keluarga mampu : Setelah ….x pertemuan keluarga mampu SP 1
Merawat pasien di rumah dan menjelaskan tentang halusinasi - Identifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien
menjadi sistem pendukung yang - Jelaskan tentang halusinasi :
efektif untuk pasien - Pengertian halusinasi
- Jenis halusinasi yang dialami pasien
- Tanda dan gejala halusinasi
- Cara merawat pasien halusinasi (cara berkomunikasi, pemberian obat &
pemberian aktivitas kepada pasien)
- Sumber-sumber pelayanan kesehatan yang bisa dijangkau
- Bermain peran cara merawat
- Rencana tindak lanjut keluarga, jadwal keluarga untuk merawat pasien
Setelah ….x pertemuan keluarga mampu : SP 2
- Menyelesaikan kegiatan yang sudah - Evaluasi kemampuan keluarga (SP 1)
dilakukan - Latih keluarga merawat pasien
- Memperagakan cara merawat pasien - RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien
Setelah ….x pertemuan keluarga mampu : SP 3
- Menyebutkan kegiatan yang sudah - Evaluasi kemampuan keluarga (SP 2)
dilakukan - Latih keluarga merawat pasien
- Memperagakan cara merawat - RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien
pasien serta mampu membuat RTL
Setelah ….x pertemuan keluarga mampu : SP 4
- Menyebutkan kegiatan yang sudah - Evaluasi kemampuan keluarga
dilakukan - Evaluasi kemampuan pasien
- Melaksanakan Follow Up rujukan - RTL Keluarga :
- Follow Up
- Rujukan

Diagnosa Keperawatan : Gangguan Proses Pikir : Waham


Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Pasien mampu : Setelah ….x pertemuan, pasien dapat SP I
- Berorientasi kepada realitas memenuhi kebutuhannya - Identifikasi kebutuhan pasien
secara bertahap. - Bicara konteks realita (tidak mendukung atau membantah waham pasien)
- Mampu berinteraksi dengan - Latih pasien untuk memenuhi kebutuhannya ”dasar”
orang lain dan lingkungan - Masukkan dalam jadwal harian pasien
Setelah ….x pertemuan, pasien mampu : SP 2
- Menggunakan obat dengan
- Menyebutkan kegiatan yang sudah - Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1)
prinsip 6 benar
dilakukan - Identifikasi potensi / kemampuan yang dimiliki
- Mampu menyebutkan serta memilih - Pilih & latih potensi / kemampuan yang dimiliki
kemampuan yang dimiliki - Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
Setelah ….x pertemuan pasien dapat SP 3
menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan - Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1 dan 2)
dan mampu memilih kemampuan lain yang - Pilih kemampuan yang dapat dilakukan
dimiliki - Pilih dan latih potensi kemampuan lain yang dimiliki
- Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

Keluarga mampu : Setelah ….x pertemuan keluarga mampu SP 1


- Mengidentifikasi waham pasien mengidentifikasi masalah dan menjelaskan - Identifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien
- Memfasilitasi pasien untuk cara merawat pasien - Jelaskan proses terjadinya waham
memenuhi kebutuhannya - Jelaskan tentang cara merawat pasien waham
- Mempertahankan program - Latih (simulasi) cara merawat
pengobatan pasien secara - RTL keluarga / jadwal merawat pasien
Setelah ….x pertemuan keluarga mampu : SP 2
optimal
- Menyebutkan kegiatan yang sesuai - Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1)
dilakukan - Latih keluarga cara merawat pasien (langsung ke pasien)
- Mampu memperagakan cara merawat - RTL keluarga
pasien
Setelah ….x pertemuan keluarga mampu SP 3
mengidentifikasi masalah dan mampu - Evaluasi kemampuan keluarga
menjelaskan cara merawat pasien - Evaluasi kemampuan pasien
- RTL keluarga :
- Follow Up
- Rujukan

Diagnosa Keperawatan : Perilaku Kekerasan


Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Pasien mampu : Setelah ….x pertemuan, pasien mampu : SP I
- Mengidentifikasi penyebab dan - Menyebutkan penyebab, tanda, gejala - Identifikasi penyebab, tanda dan gejala serta akibat perilaku kekerasan
tanda perilaku kekerasan dan akibat perilaku kekerasan - Latih cara fisik 1 : Tarik nafas dalam
- Menyebutkan jenis perilaku - Memperagakan cara fisik 1 untuk - Masukkan dalam jadwal harian pasien
kekerasan yang pernah mengontrol perilaku kekerasan
dilakukan
- Menyebutkan akibat dari Setelah ….x pertemuan, pasien mampu : SP 2
perilaku kekerasan yang - Menyebutkan kegiatan yang sudah - Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1)
dilakukan dilakukan - Latih cara fisik 2 : Pukul kasur / bantal
- Menyebutkan cara mengontrol - Memperagakan cara fisik untuk - Masukkan dalam jadwal harian pasien
perilaku kekerasan mengontrol perilaku kekerasan
- Mengontrol perilaku
kekerasannya dengan cara : Setelah ….x pertemuan pasien mampu : SP 3
- Fisik - Menyebutkan kegiatan yang - Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1 dan 2)
- Sosial / verbal sudah dilakukan - Latih secara sosial / verbal
- Spiritual - Memperagakan cara sosial / - Menolak dengan baik
- Terapi psikofarmaka (patah verbal untuk mengontrol perilaku - Meminta dengan baik
obat) kekerasan - Mengungkapkan dengan baik
- Masukkan dalam jadwal harian pasien

Setelah ….x pertemuan, pasien mampu : SP 4


- Menyebutkan kegiatan yang - Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1,2&3)
sudah dilakukan - Latih secara spiritual:
- Memperagakan cara spiritual - Berdoa
- Sholat
- Masukkan dalam jadwal harian pasien

Setelah ….x pertemuan pasien mampu : SP 5


- Menyebutkan kegiatan yang - Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1,2,3&4)
sudah dilakukan - Latih patuh obat :
- Memperagakan cara patuh - Minum obat secara teratur dengan prinsip 5 B
obat - Susun jadwal minum obat secara teratur
- Masukkan dalam jadwal harian pasien

Keluarga mampu : Setelah ….x pertemuan keluarga mampu SP 1


Merawat pasien di rumah menjelaskan penyebab, tanda dan gejala, - Identifikasi masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
akibat serta mampu memperagakan cara - Jelaskan tentang Perilaku Kekerasan :
merawat. - Penyebab
- Akibat
- Cara merawat
- Latih 2 cara merawat
- RTL keluarga / jadwal untuk merawat pasien

Setelah ….x pertemuan keluarga mampu SP 2


menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan - Evaluasi SP 1
dan mampu merawat serta dapat membuat - Latih (simulasi) 2 cara lain untuk merawat pasien
RTL - Latih langsung ke pasien
- RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien

Setelah ….x pertemuan keluarga mampu SP 3


menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan - Evaluasi SP 1 dan 2
dan mampu merawat serta dapat membuat - Latih langsung ke pasien
RTL - RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien
Setelah ….x pertemuan keluarga mampu SP 4
melaksanakan Follow Up dan rujukan serta - Evaluasi SP 1,2 &3
mampu menyebutkan kegiatan yang sudah - Latih langsung ke pasien
dilakukan - RTL Keluarga :
- Follow Up
- Rujukan

Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Rendah


Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Pasien mampu : Setelah ….x pertemuan klien mampu : SP I
- Mengidentifikasi kemampuan - Mengidentifikasi kemampuan aspek - Identifikasi kemampuan positif yang dimiliki.
dan aspek positif yang dimiliki positif yang dimiliki - Diskusikan bahwa pasien masih memiliki sejumlah kemampuan dan aspek
- Menilai kemampuan yang dapat - Memiliki kemampuan yang dapat positif seperti kegiatan pasien di rumah adanya keluarga dan lingkungan
digunakan digunakan terdekat pasien.
- Menetapkan / memilih kegiatan - Memilih kegiatan sesuai kemampuan - Beri pujian yang realistis dan hindarkan setiap kali bertemu dengan pasien
yang sesuai dengan - Melakukan kegiatan yang sudah dipilih penilaian yang negatif.
kemampuan - Merencanakan kegiatan yang sudah - Nilai kemampuan yang dapat dilakukan saat ini
- Melatih kegiatan yang sudah dilatih - Diskusikan dengan pasien kemampuan yang masih digunakan saat ini
dipilih, sesuai kemampuan - Bantu pasien menyebutkannya dan memberi penguatan terhadap kemampuan
- Merencanakan kegiatan yang diri yang diungkapkan pasien
sudah dilatihnya. - Perlihatkan respon yang kondusif dan menjadi pendengar yang aktif
- Pilih kemampuan yang akan dilatih
- Diskusikan dengan pasien beberapa aktivitas yang dapat dilakukan dan dipilih
sebagai kegiatan yang akan pasien lakukan sehari-hari.
- Bantu pasien menetapkan aktivitas mana yang dapat pasien lakukan secara
mandiri.
- Aktivitas yang memerlukan bantuan minimal dari keluarga
- Aktivitas apa saja yang perlu bantuan penuh dari keluarga atau lingkungan
terdekat pasien.
- Beri contoh cara pelaksanaan aktivitas yang dapat dilakukan pasien
- Susun bersama pasien aktivitas atau kegiatan sehari-hari pasien
- Nilai kemampuan pertama yang telah dipilih
- Diskusikan dengan pasien untuk menetapkan urutan kegiatan (yang sudah
dipilih pasien) yang akan dilatihkan.
- Bersama pasien dan keluarga memperagakan beberapa kegiatan yang akan
dilakukan pasien.
- Berikan dukungan atau pujian yang nyata sesuai kemajuan yang diperlihatkan
pasien.
- Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
- Beri kesempatan pada pasien untuk mencoba kegiatan.
- Beri pujian atas aktivitas / kegiatan yang dapat dilakukan pasien setiap hari
- Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi dan perubahan sikap
- Susun daftar aktivitas yang sudah dilatihkan bersama pasien dan keluarga.
- Berikan kesempatan mengungkapkan perasaannya setelah pelaksanaan
kegiatan. Yakinkan bahwa keluarga mendukung setiap aktivitas yang dilakukan
pasien
SP 2
- Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1)
- Pilih kemampuan kedua yang dapat dilakukan
- Latih kemampuan yang dipilih
- Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
SP 3
- Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1 dan 2)
- Memilih kemampuan ketiga yang dapat dilakukan
- Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

Keluarga mampu : Setelah ….x pertemuan keluarga mampu : SP 1


Merawat pasien dengan harga diri - Mengidentifikasi kemampuan yang - Identifikasi masalah yang dirasakan dalam merawat pasien
rendah di rumah dan menjadi sistem dimiliki pasien - Jelaskan proses terjadinya HDR
pendukung yang efektif bagi pasien - Menyediakan fasilitas untuk pasien - Jelaskan tentang cara merawat pasien
melakukan kegiatan - Main peran dalam merawat pasien HDR
- Mendorong pasien melakukan - Susun RTL keluarga / jadwal keluarga untk merawat pasien
kegiatan
- Memuji pasien saat pasien dapat SP 2
melakukan kegiatan - Evaluasi kemampuan SP 1
- Membantu melatih pasien - Latih keluarga langsung ke pasien
- Membantu menyusun jadwal kegiatan - Menyusun RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien
pasien SP 3
- Membantu perkembangan pasien - Evaluasi kemampuan keluarga
- Evaluasi kemampuan pasien
- RTL keluarga :
- Follow Up
- Rujukan

Diagnosa : Isolasi Sosial


Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Pasien mampu : Setelah ….x pertemuan klien mampu : SP I
- Menyadari penyebab isolasi - Membina hubungan saling percaya - Identifikasi penyebab
sosial - Menyadari penyebab isolasi sosial, - Siapa yang satu rumah dengan pasien
- Berinteraksi dengan orang lain keuntungan dan kerugian berinteraksi - Siapa yang dekat dengan pasien
dengan orang lain - Siapa yang tidak dekat dengan pasien
- Melakukan interaksi dengan orang lain - Tanyakan keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain
secara bertahap - Tanyakan pendapat pasien tentang kebiasaan berinteraksi dengan orang lain
- Tanyakan apa yang menyebabkan pasien tidak ingin berinteraksi dengan
orang lain
- Diskusikan keuntungan bila pasien memiliki banyak teman dan bergaul akrab
dengan mereka
- Diskusikan kerugian bila pasien hanya mengurung diri dan tidak bergaul
dengan orang lain
- Jelaskan pengaruh isolasi sosial terhadap kesehatan fisik pasien
- Latih berkenalan
- Jelaskan kepada klien cara berinteraksi dengan orang lain
- Berikan contoh cara berinteraksi dengan orang lain
- Beri kesempatan pasien mempraktekkan cara berinteraksi dengan orang lain
yang dilakukan di hadapan perawat
- Mulailah bantu pasien berinteraksi dengan satu orang teman / anggota
keluarga
- Bila pasien sudah menunjukkan kemajuan, tingkatkan jumlah interaksi
dengan 2,3,4 orang dan seterusnya
- Beri pujian untuk setiap kemajuan interaksi yang telah dilakukan oleh pasien
- Siap mendengarkan ekspresi perasaan pasien setelah berinteraksi dengan
orang lain, mungkin pasien akan mengungkapkan keberhasilan atau
kegagalannya, beri dorongan terus menerus agar pasien tetap semangat
meningkatkan interaksinya.
- Masukkan jadwal kegiatan pasien

SP 2
- Evaluasi SP1
- Latih berhubungan sosial secara bertahap
- Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
SP 3
- Evaluasi SP1 dan 2
- Latih cara berkenalan dengan 2 orang atau lebih
- Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
Keluarga mampu : Setelah ….x pertemuan keluarga mampu SP 1
Merawat pasien isolasi sosial di rumah menjelaskan tentang : - Identifikasi masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien
- Masalah isolasi sosial dan dampaknya - Penjelasan isolasi sosial
pada pasien - Cara merawat pasien isolasi sosial
- Penyebab isolasi sosial - Latih (simulasi)
- Sikap keluarga untuk membantu - RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien
pasien mengatasi isolasi sosialnya SP 2
- Pengobatan yang berkelanjutan dan - Evaluasi SP 1
mencegah putus obat - Latih (langsung ke pasien)
- Tempat rujukan dan fasilitas kesehatan - RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien
yang tersedia bagi pasien SP 3
- Evaluasi SP 1 dan SP 2
- Latih (langsung ke pasien)
- RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien

SP 4
- Evaluasi kemampuan keluarga
- Evaluasi kemampuan pasien
- Rencana tindak lanjut keluarga
- Follow Up
- Rujukan

Diagnosa : Kurang Perawatan Diri


Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Pasien mampu : Setelah ….x pertemuan, pasien dapat SP I
- Melakukan kebersihan diri menjelaskan pentingnya : - Identifikasi kebersihan diri, berdandan, makan, dan BAB/BAK
secara mandiri - Kebersihan diri - Jelaskan pentingnya kebersihan diri
- Melakukan berhias / berdandan - Berdandan / berhias - Jelaskan alat dan cara kebersihan diri
secara baik - Makan - Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
- Melakukan makan dengan baik - BAB / BAK SP 2
- Melakukan BAB / BAK secara - Dan mampu melakukan cara merawat - Evaluasi SP1
mandiri diri - Jelaskan pentingnya berdandan
- Latih cara berdandan
- Untuk pasien laki-laki meliputi cara :
- Berpakaian
- Menyisir rambut
- Bercukur
- Untuk pasien perempuan
- Berpakaian
- Menyisir rambut
- Berhias
- Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
SP 3
- Evaluasi kegiatan SP1 dan 2
- Jelaskan cara dan alat makan yang benar
- Jelaskan cara mempersiapkan makan
- Jelaskan cara merapihkan peralatan makan setelah makan
- Praktek makan sesuai dengan tahapan makan yang baik
- Latih kegiatan makan
- Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
SP 4
- Evaluasi kemampuan pasien yang lalu (SP1,2&3)
- Latih cara BAB & BAK yang baik
- Menjelaskan tempat BAB/BAK yang sesuai
- Menjelaskan cara membersihkan diri setelah BAB/ BAK
Keluarga mampu : Setelah ….x pertemuan keluarga mampu SP 1
Merawat anggota keluarga yang meneruskan melatih pasien dan mendukung - Identifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien dengan masalah kebersihan
mengalami masalah kurang perawatan agar kemampuan pasien dalam perawatan diri, berdandan, makan, BAB/BAK
diri dirinya meningkat - Jelaskan defisit perawatan diri
- Jelaskan cara merawat kebersihan diri, berdandan, makan, BAB/BAK
- Bermain peran cara merawat
- Rencana tindak lanjut keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien

SP 2
- Evaluasi SP 1
- Latih keluarga merawat langsung ke pasien, kebersihan diri dan berdandan
- RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien
SP 3
- Evaluasi kemampuan SP 2
- Latih keluarga merawat langsung ke pasien cara makan
- RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien

SP 4
- Evaluasi kemampuan keluarga
- Evaluasi kemampuan pasien
- RTL Keluarga :
- Follow Up
- Rujukan
Diagnosa : Risiko Tinggi Bunuh Diri
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Pasien tetap aman dan SP I
selamat Setelah ….x pertemuan, pasien mampu : - Identifikasi benda-benda yang dapat membahayakan pasien
- Mengidentifikasi benda-benda yang - Amankan benda-benda yang dapat membahayakan pasien
dapat membahayakan pasien - Lakukan kontrak treatment
- Mengendalikan dorongan bunuh diri - Ajarkan cara mengendalikan dorongan bunuh diri
- Latih cara mengendalikan dorongan bunuh diri
Setelah ….x pertemuan, pasien mampu : SP 2
Mengidentifikasi aspek positif dan mampu - Identifikasi aspek positif pasien
menghargai diri sebagai individu yang - Dorong pasien untuk berpikir positif terhadap diri
berharga - Dorong pasien untuk menghargai diri sebagai individu yang berharga
Setelah ….x pertemuan, pasien mampu : SP 3
Mengidentifikasi pola koping yang konstruktif - Identifikasi pola koping yang biasa diterapkan pasien
dan mampu menerapkannya - Nilai pola koping yang biasa dilakukan
- Identifikasi pola koping yang konstruktif
- Dorong pasien memilih pola koping yang konstruktif
- Anjurkan pasien menerapkan pola koping yang konstruktif dalam kegiatan harian
Setelah ….x pertemuan, pasien mampu : SP 4
Membuat rencana masa depan yang realistis - Buat rencana masa depan yang realistis bersama pasien
dan mampu melakukan kegiatan - Identifikasi cara mencapai rencana masa depan yang realistis
- Beri dorongan pasien melakukan kegiatan dalam rangka meraih masa
depan yang realistis
Keluarga mampu : Setelah ….x pertemuan keluarga mampu : SP 1
Merawat pasien dengan risiko Merawat pasien dan mampu menjelaskan - Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
bunuh diri pengertian, tanda dan gejala serta jenis - Jelaskan pengertian, tanda dan gejala risiko bunuh diri dan jenis perilaku bunuh
perilaku bunuh diri diri yang dialami pasien beserta proses terjadinya
- Jelaskan cara-cara merawat pasien risiko bunuh diri
Setelah ….x pertemuan keluarga mampu : SP 2
Merawat pasien dan mampu melakukan - Latih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan risiko bunuh diri
langsung cara merawat pasien - Latih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien risiko bunuh diri
Setelah ….x pertemuan keluarga mampu : SP 3
Membuat jadwal aktivitas di rumah dan - Bantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat
mampu melakukan follow up - Jelaskan follow up pasien setelah pulang

Anda mungkin juga menyukai