PULPITIS REVERSIBEL

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal
:
Terbit
Halaman :
PUSKESMAS dr.ZUHAIDA, M.Kes
TAMAN NIP.196705022001122001

Unit : POLI GIGI

Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………………

No. Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah perawat gigi melakukan anamnesa?

2 Apakah perawat gigi mencatat hasil anamnesa pada buku rekam medis?

3 Apakah perawat gigi menyerahkan buku rekam medis ke meja dokter?

4 Apakah dokter gigi membaca buku rekam medis?

5 Apakah dokter gigi mencuci tangan?

6 Apakah dokter gigi memakai masker dan sarung tangan?
7 Apakah dokter gigi menyuruh pasien untuk berkumur?
8 Apakah dokter gigi melakukan pemeriksaan IO (Intra Oral)?
9 Apakah dokter gigi melakukan pemeriksaan EO (Ekstra Oral)?
10 Apakah dokter gigi mendiagnosa berdasarkan anamnesa, pemeriksaan intra
oral dan ekstra oral?
11 Apakah dokter gigi melakukan penatalaksaan/terapi/tindakan sesuai
diagnosa, kondisi pasien dan persetujuan pasien?
12 Apakah dokter gigi melepas sarung tangan dan mencuci tangan?
13 Apakah Dokter gigi mencatat hasil pemeriksaan, diagnosa dan terapi yang
diberikan pada Rekam Medis Pasien?