PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUTER
Jl. Puter No. 3 Telp. (022) 2500334 Bandung 40133

KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

No. Reg:
Nama pasien/klien : _________________ Nama KK : _____________________
Umur : ____________________ ( hari/bulan/tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Pekerjaan : ________________
Alamat : ___________________________________________________
Golongan : Umum/Askes/ lain-lain : ____________________

Inspeksi Kesehatan
Konseling Intervensi Ket
No. Tanggal Lingkungan
Kondisi/Masalah Saran/Rekomendasi Tanggal Hasil
 TINDAK LANJUT KONSELING

Dengan ini saya menyatakan telah mengerti dan memahami hasil Konseling yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan
Lingkungan Puskesmas Dago dan selanjutnya akan saya lakukan hal-hal sebagai berikut:

No. Rekomendasi/ Tindak Lanjut Keterangan

CatatanPasien (masukan & saran)

1………………………………………..
2………………………………………..
3………………………………………..

Bandung,……………………………...
Pasien/keluarga Pasien

(……………………………)