DAFTAR PERIKSA MFK

Satuan Kerja : BLUD RS KO Tanggal : 22 APRIL 2017

Ruang : SATPAM Pemeriksa : DEVISI 2

Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

1 Elektrikal
Box listrik yang hilang atau
rusak

Kondisi kabel yang digunakan

Kondisi penempatan alat
elektrik
Sambungan alat listrik dekat
air

Pasangan / kondisi stop kontak

Sumber listrik jauh dari
wastafel, air, cairan kimia
Alat listrik/elektrikal yang
rusak diberi tanda

Ada bukti pemeliharaan

Stop kontak listrik tidak

aman/tidak ada
penutup/pengaman
2 Kebersihan
Kebersihan area kerja
Pemakaian cairan kimia /
desinfektan
Penyimpanan peralatan
kebersihan

Kebersihan WC
Penyedot debu / exhaust fan
tidak dibersihkan
3 Potensi Bahaya
Kebakaran
Jalur exit terhalang
APAR kadaluarsa dan kartu
tidak terisi
APAR terhalang, ketinggian
atau hilang
Box Hydrant terhalang / isi
rusak / tidak lengkap
Jalur tangga darurat
terhalang / banyak barang

Ada tempat penyimpanan

bahan mudah terbakar di unit
kerja
Pintu darurat / tahan api rusak
/terhalang / diganjal
Detektor kebakaran rusak /
terhalang
Alarm kebakaran tidak
berfungsi

Panel control alarm rusak

Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

Peralatan produksi yang panas

letaknya buruk

Bahan mudah terbakar tidak

tersimpan dengan baik
Tanda keluar hilang /
terhalang

Titik sprinkler trehalang

Tidak ada lampu darurat di
tangga darurat / ramp

Ada puntung rokok dilokasi /

area kerja dan larangan
merokok
4 Engineering /
kelengkapan
sarana
Kondisi dinding / tembok
Kondisi pintu / jendela
Kondisi lantai / keramik
Kondisi Plafon / Atap
Kondisi lampu / penerangan
ada yang mati
Kondisi sirkulasi udara
ruangan
5 Trips & falls
Kondisi penutup lantai (karpet
keset, dll)

Kondisi jalur perkabelan

Kondisi penempatan alat dan
barang

Kondisi anak tangga

Kondisi jalur ramp

6 APD
APD hilang / rusak

APD tidak terawat

APD tidak terdata

APD tidak tersimpan

APD sesuai dengan kegiatan
pekerjaanya

APD tidak tersedia

7 Material
Berbahaya (B3) Tidak ada label pada B3
dan Limbah B3
Tidak ada simbol pada B3
Penempatan B3 langsung di
lantai

Gas silinder tidak tersimpan

dengan baik (gudang khusus)
Kantong limbah tidak
tersedia / tidak sesuai
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

B3 tidak ada MSDS

B3 tidak disimpan sesuai
standar
Penyimpanan B3 tidak
diklasifikasikan / dipilah
Sampah B3 tidak tersimpan
baik

Tabung tidak ada tanda

berisi / tidak ada isi dan tidak
dipisahkan

Tidak ada spill kit menangani

tumpahan B3 ditempat kerja

Ventilasi tempat penyimpanan

tabung tidak ada

Kondisi tabung tidak terkait /

tidak dalam wadahnya

Tidak terdapat eye wash jika

mata terkena / terciprat cairan
B3
Jarum dan benda tajam tidak
tesimpan aman
8 Tanda-tanda dan
label (Sign and
labels) Tanda atau label tidak
semestinya
Tidak ada tanda/label pada
tempat B3
Tanda evakuasi salah / tidak
ada belum ada
9 Security
Staf tidak memakai tanda
pengenal

Pengunjung atau keluarga

pasien yang menunggu tidak
pakai tanda pengenal sebagian

Perangkat Keamanan untuk

masuk rusak (Absensi area)
Perangkat Keamanan
pengamatan (CCTV)

Kunci tergantung dipintu

Barang berharga pasien tidak
terdata
Informasi medikal record
dijaga dengan aman
10 Kegiatan
Konstruksi -
Pembangunan /
Renovasi Jalur keluar masuk ke lokasi
tidak terkontrol tidak terkontrol
 10 Kegiatan
Konstruksi -
KategoriPembangunan
Keselamatan dan
/ Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan
Renovasi Kesehatan Lingkungan

Tidak ada larangan merokok di

area pembangunan dan tidak ada papan larangan
renovasi merokok
Tidak ada alat pemadam api
sederhana (APAR) tidak ada APAR
Ada sosialisasi SMK3 dari
rumah sakit belum ada
Ada sosialisasi dari pihak
kontraktor ke pekerja belum ada

Jaringan kabel / saluran air /

limbah tidak diberikan tanda
pada area pembangunan /
renovasi tidak

Tidak ada pembatas area

(pagar) antara proses
pembangunan / renovasi
dengan lokasi area kerja tidak ada
11 Pengetahuan Staf
Staf tahu tantang MSDS dari
B3 belum disosialisasi
Staf tahu jalur evakuasi kondisi
darurat belum disosialisasi
Staf tahu letak alarm
kebakaran di area kerjanya belum disosialisasi

Staf tahu letak alat pemadam

(APAR & Hidran ) di area
kerjanya belum disosialisasi

Staf tahu cara memakai spillkit belum disosialisasi

Staf tahu prosedur pelaporan

jika terjadi kecelakaan /
insiden belum disosialisasi

Staf tahu prosedur jika terjadi

kondisi kedaruratan medik belum disosialisasi

Staf tahu tentang kebijakan

dan prosedur K3 di RS
Staf tahu nomor telepon
darurat di RS
Staf tahu lokasi titik kumpul
aman
belum disosialisasi
belum disosialisasi
belum disosialisasi

Staf tahu tentang kode-kode

warna kondisi darurat di RS
antara lain : belum disosialisasi
- Code Red : belum disosialisasi
- Code Green belum disosialisasi
- Code Pink belum disosialisasi
- Code Black belum disosialisasi
- Code Grey: belum disosialisasi
- Code Purple belum disosialisasi
- Topi Merah : Fire belum disosialisasi
- Topi Putih : dok belum disosialisasi
- Topi Biru : px belum disosialisasi
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

- Topi Kuning : alkes belum disosialisasi

Staf tahu cara mencegah
kecelakaan tertusuk jarum belum disosialisasi

Staf tahu jadwal kalibrasi /

pemeriksaan berikutnya dari
alat medik yang ada belum disosialisasi

Dari hasil pengamatan, staf

sering melakukan tindakan
yang tidak aman belum disosialisasi
Staf tahu SPO pemakaian alat
di tempat kerja belum disosialisasi
12 Peralatan Medik
Tidak ada kartu pemeliharaan
alat belum terpasang
Tidak ada tanda alat layak
pakai pada alat medik belum

Tidak ada tanda kalibrasi ulang

kapan akan dilakukan

Kebersihan peralatan medik

Ada peralatan medik rusak di
unit kerja
Troli medikasi darurat tidak
terkunci

Tidak ada petunjuk pengukur

suhu / kelembaban di
gudang / refrigrator
13 Utilitas
Identifikasi sumber daya dan
ketersediaan sumber air
alternatif tersedia 24 jam
sehari, 7 hari seminggu

identifikasi ketepatan tenaga

listrik tersedia 24 jam sehari, 7
hari seminggu

identifikasi area dan

pelayanan berisiko tinggi
sewaktu listrik padam atau air
tidak mengalir atau
terkontaminasi
Uji mutu air secara regular
pada program dialisis

Inspeksi, uji, maintenance dan

perbaikan secara regular
untuk elektrik, air, limbah,
ventilasi, gas medis dan sistem
penting lainnya
Dokumentasi monitoring
untuk utilitas gas medis

Setiap utility mempunyai

Prosedur Emergency yang
berbeda pada saat terjadi
kegagalan, terputus
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

MSDS : Informasi mengenai sifat-sifat zat kimia, hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan zat kimia, pertolongan apabila
terjadi kecelakaan, penanganan zat yang berbahya
22 APRIL 2017
DEVISI 2

PIC
PIC
PIC
PIC
PIC
 PIC

ongan apabila
 DAFTAR PERIKSA MFK
Satuan Kerja : RSUD dr. R. SOEDARSONO KOTA PASURUAN Tanggal : 22 APRIL 2017
Ruang : PARKIRAN Pemeriksa : DEVISI 2

Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

1 Elektrikal
Box listrik yang hilang atau
rusak
parkiran
Kondisi kabel yang digunakan tidak tertata belakang
Kondisi penempatan alat
elektrik
Sambungan alat listrik dekat
air

Pasangan / kondisi stop kontak

Sumber listrik jauh dari
wastafel, air, cairan kimia
Alat listrik/elektrikal yang
rusak diberi tanda

Ada bukti pemeliharaan

Stop kontak listrik tidak

aman/tidak ada
penutup/pengaman
2 Kebersihan
Kebersihan area kerja
Pemakaian cairan kimia /
desinfektan
Penyimpanan peralatan
kebersihan belum ada

Kebersihan WC
Penyedot debu / exhaust fan
tidak dibersihkan
3 Potensi Bahaya
Kebakaran
Jalur exit terhalang
APAR kadaluarsa dan kartu
tidak terisi belum ada
APAR terhalang, ketinggian
atau hilang
Box Hydrant terhalang / isi
rusak / tidak lengkap

Jalur tangga darurat area titik kumpul di penuhi

terhalang / banyak barang parkir sepeda motor

Ada tempat penyimpanan

bahan mudah terbakar di unit
kerja
Pintu darurat / tahan api rusak
/terhalang / diganjal
Detektor kebakaran rusak /
terhalang
Alarm kebakaran tidak
berfungsi
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

Panel control alarm rusak

Peralatan produksi yang panas
letaknya buruk

Bahan mudah terbakar tidak

tersimpan dengan baik
Tanda keluar hilang /
terhalang

Titik sprinkler trehalang

Tidak ada lampu darurat di
tangga darurat / ramp

Ada puntung rokok dilokasi /

area kerja dan larangan
merokok masih ditemukan
4 Engineering /
kelengkapan
sarana
Kondisi dinding / tembok
Kondisi pintu / jendela
Kondisi lantai / keramik
Kondisi Plafon / Atap
Kondisi lampu / penerangan
ada yang mati
Kondisi sirkulasi udara
ruangan
5 Trips & falls
Kondisi penutup lantai (karpet
keset, dll)

Kondisi jalur perkabelan belum tertata rapi

Kondisi penempatan alat dan
barang

Kondisi anak tangga

Kondisi jalur ramp

6 APD
APD hilang / rusak

APD tidak terawat

APD tidak terdata

APD tidak tersimpan

APD sesuai dengan kegiatan
pekerjaanya

APD tidak tersedia

7 Material
Berbahaya (B3) Tidak ada label pada B3
dan Limbah B3
Tidak ada simbol pada B3
Penempatan B3 langsung di
lantai

Gas silinder tidak tersimpan

dengan baik (gudang khusus)
 Berbahaya (B3)
dan Limbah B3

Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

Kantong limbah tidak

tersedia / tidak sesuai

B3 tidak ada MSDS

B3 tidak disimpan sesuai
standar
Penyimpanan B3 tidak
diklasifikasikan / dipilah
Sampah B3 tidak tersimpan
baik

Tabung tidak ada tanda

berisi / tidak ada isi dan tidak
dipisahkan

Tidak ada spill kit menangani

tumpahan B3 ditempat kerja

Ventilasi tempat penyimpanan

tabung tidak ada

Kondisi tabung tidak terkait /

tidak dalam wadahnya

Tidak terdapat eye wash jika

mata terkena / terciprat cairan
B3
Jarum dan benda tajam tidak
tesimpan aman
8 Tanda-tanda dan
label (Sign and
labels) Tanda atau label tidak
semestinya
Tidak ada tanda/label pada
tempat B3
Tanda evakuasi salah / tidak
ada
9 Security
Staf tidak memakai tanda
pengenal

Pengunjung atau keluarga

pasien yang menunggu tidak
pakai tanda pengenal sebagian

Perangkat Keamanan untuk

masuk rusak (Absensi area)
Perangkat Keamanan
pengamatan (CCTV)

Kunci tergantung dipintu

Barang berharga pasien tidak
terdata
Informasi medikal record
dijaga dengan aman
10 Kegiatan
Konstruksi -
Pembangunan /
Renovasi Jalur keluar masuk ke lokasi
tidak terkontrol tidak terkontrol
 10 Kegiatan
Konstruksi -
KategoriPembangunan
Keselamatan dan
/ Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan
Renovasi Kesehatan Lingkungan

Tidak ada larangan merokok di

area pembangunan dan tidak ada papan larangan
renovasi merokok
Tidak ada alat pemadam api
sederhana (APAR) tidak ada APAR
Ada sosialisasi SMK3 dari
rumah sakit belum ada
Ada sosialisasi dari pihak
kontraktor ke pekerja belum ada

Jaringan kabel / saluran air /

limbah tidak diberikan tanda
pada area pembangunan /
renovasi tidak

Tidak ada pembatas area

(pagar) antara proses
pembangunan / renovasi
dengan lokasi area kerja tidak ada
11 Pengetahuan Staf
Staf tahu tantang MSDS dari
B3 belum disosialisasi
Staf tahu jalur evakuasi kondisi
darurat belum disosialisasi
Staf tahu letak alarm
kebakaran di area kerjanya belum disosialisasi

Staf tahu letak alat pemadam

(APAR & Hidran ) di area
kerjanya belum disosialisasi

Staf tahu cara memakai spillkit belum disosialisasi

Staf tahu prosedur pelaporan

jika terjadi kecelakaan /
insiden belum disosialisasi

Staf tahu prosedur jika terjadi

kondisi kedaruratan medik belum disosialisasi

Staf tahu tentang kebijakan

dan prosedur K3 di RS
Staf tahu nomor telepon
darurat di RS
Staf tahu lokasi titik kumpul
aman
belum disosialisasi
belum disosialisasi
belum disosialisasi

Staf tahu tentang kode-kode

warna kondisi darurat di RS
antara lain : belum disosialisasi
- Code Red : belum disosialisasi
- Code Green belum disosialisasi
- Code Pink belum disosialisasi
- Code Black belum disosialisasi
- Code Grey: belum disosialisasi
- Code Purple belum disosialisasi
- Topi Merah : Fire belum disosialisasi
- Topi Putih : dok belum disosialisasi
- Topi Biru : px belum disosialisasi
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

- Topi Kuning : alkes belum disosialisasi

Staf tahu cara mencegah
kecelakaan tertusuk jarum belum disosialisasi

Staf tahu jadwal kalibrasi /

pemeriksaan berikutnya dari
alat medik yang ada belum disosialisasi

Dari hasil pengamatan, staf

sering melakukan tindakan
yang tidak aman belum disosialisasi
Staf tahu SPO pemakaian alat
di tempat kerja belum disosialisasi
12 Peralatan Medik
Tidak ada kartu pemeliharaan
alat
Tidak ada tanda alat layak
pakai pada alat medik

Tidak ada tanda kalibrasi ulang

kapan akan dilakukan

Kebersihan peralatan medik

Ada peralatan medik rusak di
unit kerja
Troli medikasi darurat tidak
terkunci

Tidak ada petunjuk pengukur

suhu / kelembaban di
gudang / refrigrator
13 Utilitas
Identifikasi sumber daya dan
ketersediaan sumber air
alternatif tersedia 24 jam
sehari, 7 hari seminggu

identifikasi ketepatan tenaga

listrik tersedia 24 jam sehari, 7
hari seminggu

identifikasi area dan

pelayanan berisiko tinggi
sewaktu listrik padam atau air
tidak mengalir atau
terkontaminasi
Uji mutu air secara regular
pada program dialisis

Inspeksi, uji, maintenance dan

perbaikan secara regular
untuk elektrik, air, limbah,
ventilasi, gas medis dan sistem
penting lainnya
Dokumentasi monitoring
untuk utilitas gas medis

Setiap utility mempunyai

Prosedur Emergency yang
berbeda pada saat terjadi
kegagalan, terputus
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

MSDS : Informasi mengenai sifat-sifat zat kimia, hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan zat kimia, pertolongan apabila
terjadi kecelakaan, penanganan zat yang berbahya
22 APRIL 2017
DEVISI 2

PIC
PIC
PIC
PIC
PIC
 PIC

ongan apabila
 DAFTAR PERIKSA MFK
Satuan Kerja : BLUD RS KONAWE KABUPATEN KONAWE Tanggal : 22 APRIL 2018
Ruang : IGD Pemeriksa : DEVISI 2

Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

1 Elektrikal
Box listrik yang hilang atau
rusak

Kondisi kabel yang digunakan tidak tertata

Kondisi penempatan alat
elektrik tidak tertata
Sambungan alat listrik dekat
air

Pasangan / kondisi stop kontak banyak yang lepas

Sumber listrik jauh dari
wastafel, air, cairan kimia
Alat listrik/elektrikal yang
rusak diberi tanda tidak ada penandaan

Ada bukti pemeliharaan

Stop kontak listrik tidak

aman/tidak ada
penutup/pengaman tidak ada
2 Kebersihan
Kebersihan area kerja
Pemakaian cairan kimia /
desinfektan
Penyimpanan peralatan belum ada tempat
kebersihan penyimpanan

Kebersihan WC masih ditemukan kotor

Penyedot debu / exhaust fan masih ditemukan ada yang
tidak dibersihkan kotor
3 Potensi Bahaya
Kebakaran
Jalur exit terhalang tidak ada
APAR kadaluarsa dan kartu
tidak terisi
APAR terhalang, ketinggian
atau hilang
Box Hydrant terhalang / isi
rusak / tidak lengkap
Jalur tangga darurat
terhalang / banyak barang tidak ada

Ada tempat penyimpanan

bahan mudah terbakar di unit tidak ada tempat
kerja penyimpanan B3
Pintu darurat / tahan api rusak
/terhalang / diganjal tidak ada
Detektor kebakaran rusak /
terhalang tidak ada
Alarm kebakaran tidak
berfungsi tidak ada

Panel control alarm rusak tidak ada

Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

Peralatan produksi yang panas

letaknya buruk

Bahan mudah terbakar tidak tidak ada tempat

tersimpan dengan baik penyimpanan B3
Tanda keluar hilang /
terhalang tidak ada

Titik sprinkler trehalang tidak ada

Tidak ada lampu darurat di
tangga darurat / ramp tidak ada

Ada puntung rokok dilokasi /

area kerja dan larangan
merokok
4 Engineering /
kelengkapan
sarana
Kondisi dinding / tembok ada yang terkelupas
Kondisi pintu / jendela
Kondisi lantai / keramik ada yang terkelupas
Kondisi Plafon / Atap
Kondisi lampu / penerangan
ada yang mati
Kondisi sirkulasi udara
ruangan tidak standart
5 Trips & falls
Kondisi penutup lantai (karpet
keset, dll)

Kondisi jalur perkabelan belum tertata rapi

Kondisi penempatan alat dan
barang belum tertata rapi

Kondisi anak tangga

Kondisi jalur ramp

6 APD
APD hilang / rusak

APD tidak terawat

APD tidak terdata tidak terdata

APD tidak tersimpan tidak tersimpan rapi

APD sesuai dengan kegiatan
pekerjaanya

APD tidak tersedia

7 Material
Berbahaya (B3) Tidak ada label pada B3 ya
dan Limbah B3
Tidak ada simbol pada B3 ya
Penempatan B3 langsung di
lantai ya

Gas silinder tidak tersimpan

dengan baik (gudang khusus) belum ada pengingatnya
Kantong limbah tidak
tersedia / tidak sesuai
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

B3 tidak ada MSDS

B3 tidak disimpan sesuai
standar ya
Penyimpanan B3 tidak belum ada tempat
diklasifikasikan / dipilah penyimpanan
Sampah B3 tidak tersimpan
baik

Tabung tidak ada tanda

berisi / tidak ada isi dan tidak
dipisahkan ya

Tidak ada spill kit menangani

tumpahan B3 ditempat kerja

Ventilasi tempat penyimpanan

tabung tidak ada ya

Kondisi tabung tidak terkait /

tidak dalam wadahnya ya

Tidak terdapat eye wash jika

mata terkena / terciprat cairan
B3 ya
Jarum dan benda tajam tidak
tesimpan aman
8 Tanda-tanda dan
label (Sign and
labels) Tanda atau label tidak
semestinya tidak ada
Tidak ada tanda/label pada
tempat B3 tidak ada
Tanda evakuasi salah / tidak
ada
9 Security
Staf tidak memakai tanda
pengenal

Pengunjung atau keluarga

pasien yang menunggu tidak
pakai tanda pengenal sebagian

Perangkat Keamanan untuk

masuk rusak (Absensi area)
Perangkat Keamanan
pengamatan (CCTV)

Kunci tergantung dipintu

Barang berharga pasien tidak
terdata ya
Informasi medikal record
dijaga dengan aman
10 Kegiatan
Konstruksi -
Pembangunan /
Renovasi Jalur keluar masuk ke lokasi
tidak terkontrol tidak terkontrol
 10 Kegiatan
Konstruksi -
KategoriPembangunan
Keselamatan dan
/ Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan
Renovasi Kesehatan Lingkungan

Tidak ada larangan merokok di

area pembangunan dan tidak ada papan larangan
renovasi merokok
Tidak ada alat pemadam api
sederhana (APAR) tidak ada APAR
Ada sosialisasi SMK3 dari
rumah sakit belum ada
Ada sosialisasi dari pihak
kontraktor ke pekerja belum ada

Jaringan kabel / saluran air /

limbah tidak diberikan tanda
pada area pembangunan /
renovasi tidak

Tidak ada pembatas area

(pagar) antara proses
pembangunan / renovasi
dengan lokasi area kerja tidak ada
11 Pengetahuan Staf
Staf tahu tantang MSDS dari
B3 belum disosialisasi
Staf tahu jalur evakuasi kondisi
darurat belum disosialisasi
Staf tahu letak alarm
kebakaran di area kerjanya belum disosialisasi

Staf tahu letak alat pemadam

(APAR & Hidran ) di area
kerjanya belum disosialisasi

Staf tahu cara memakai spillkit belum disosialisasi

Staf tahu prosedur pelaporan

jika terjadi kecelakaan /
insiden belum disosialisasi

Staf tahu prosedur jika terjadi

kondisi kedaruratan medik belum disosialisasi

Staf tahu tentang kebijakan

dan prosedur K3 di RS
Staf tahu nomor telepon
darurat di RS
Staf tahu lokasi titik kumpul
aman
belum disosialisasi
belum disosialisasi
belum disosialisasi

Staf tahu tentang kode-kode

warna kondisi darurat di RS
antara lain : belum disosialisasi
- Code Red : belum disosialisasi
- Code Green belum disosialisasi
- Code Pink belum disosialisasi
- Code Black belum disosialisasi
- Code Grey: belum disosialisasi
- Code Purple belum disosialisasi
- Topi Merah : Fire belum disosialisasi
- Topi Putih : dok belum disosialisasi
- Topi Biru : px belum disosialisasi
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

- Topi Kuning : alkes belum disosialisasi

Staf tahu cara mencegah
kecelakaan tertusuk jarum belum disosialisasi

Staf tahu jadwal kalibrasi /

pemeriksaan berikutnya dari
alat medik yang ada belum disosialisasi

Dari hasil pengamatan, staf

sering melakukan tindakan
yang tidak aman belum disosialisasi
Staf tahu SPO pemakaian alat
di tempat kerja belum disosialisasi
12 Peralatan Medik
Tidak ada kartu pemeliharaan
alat ya
Tidak ada tanda alat layak
pakai pada alat medik ya

Tidak ada tanda kalibrasi ulang

kapan akan dilakukan

Kebersihan peralatan medik ya

Ada peralatan medik rusak di
unit kerja
Troli medikasi darurat tidak
terkunci

Tidak ada petunjuk pengukur

suhu / kelembaban di
gudang / refrigrator ya
13 Utilitas
Identifikasi sumber daya dan
ketersediaan sumber air
alternatif tersedia 24 jam
sehari, 7 hari seminggu

identifikasi ketepatan tenaga

listrik tersedia 24 jam sehari, 7
hari seminggu

identifikasi area dan

pelayanan berisiko tinggi
sewaktu listrik padam atau air
tidak mengalir atau
terkontaminasi
Uji mutu air secara regular
pada program dialisis

Inspeksi, uji, maintenance dan

perbaikan secara regular
untuk elektrik, air, limbah,
ventilasi, gas medis dan sistem
penting lainnya
Dokumentasi monitoring
untuk utilitas gas medis

Setiap utility mempunyai

Prosedur Emergency yang
berbeda pada saat terjadi
kegagalan, terputus belum
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

MSDS : Informasi mengenai sifat-sifat zat kimia, hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan zat kimia, pertolongan apabila
terjadi kecelakaan, penanganan zat yang berbahya
22 APRIL 2018
DEVISI 2

PIC
PIC
PIC
PIC
PIC
 PIC

ongan apabila
 DAFTAR PERIKSA MFK
Satuan Kerja : BLUD RS KONAWE KABUPATEN KONAWE Tanggal : 22 APRIL 2018
Ruang : Laboratorium Pemeriksa : DEVISI 2

Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

1 Elektrikal
Box listrik yang hilang atau
rusak

Kondisi kabel yang digunakan tidak tertata

Kondisi penempatan alat
elektrik tidak tertata
Sambungan alat listrik dekat
air

Pasangan / kondisi stop kontak banyak yang lepas

Sumber listrik jauh dari
wastafel, air, cairan kimia
Alat listrik/elektrikal yang
rusak diberi tanda tidak ada penandaan

Ada bukti pemeliharaan

Stop kontak listrik tidak

aman/tidak ada
penutup/pengaman tidak ada
2 Kebersihan
Kebersihan area kerja
Pemakaian cairan kimia /
desinfektan
Penyimpanan peralatan belum ada tempat
kebersihan penyimpanan

Kebersihan WC
Penyedot debu / exhaust fan
tidak dibersihkan
3 Potensi Bahaya
Kebakaran
Jalur exit terhalang tidak ada
APAR kadaluarsa dan kartu
tidak terisi
APAR terhalang, ketinggian
atau hilang
Box Hydrant terhalang / isi
rusak / tidak lengkap
Jalur tangga darurat
terhalang / banyak barang tidak ada

Ada tempat penyimpanan

bahan mudah terbakar di unit tidak ada tempat
kerja penyimpanan B3
Pintu darurat / tahan api rusak
/terhalang / diganjal tidak ada
Detektor kebakaran rusak /
terhalang tidak ada
Alarm kebakaran tidak
berfungsi tidak ada

Panel control alarm rusak tidak ada

Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

Peralatan produksi yang panas

letaknya buruk

Bahan mudah terbakar tidak tidak ada tempat

tersimpan dengan baik penyimpanan B3
Tanda keluar hilang /
terhalang tidak ada

Titik sprinkler trehalang tidak ada

Tidak ada lampu darurat di
tangga darurat / ramp tidak ada

Ada puntung rokok dilokasi /

area kerja dan larangan
merokok
4 Engineering /
kelengkapan sarana
Kondisi dinding / tembok
Kondisi pintu / jendela
Kondisi lantai / keramik
Kondisi Plafon / Atap
Kondisi lampu / penerangan
ada yang mati
Kondisi sirkulasi udara
ruangan tidak standart
5 Trips & falls
Kondisi penutup lantai (karpet
keset, dll)

Kondisi jalur perkabelan belum tertata rapi

Kondisi penempatan alat dan
barang belum tertata rapi

Kondisi anak tangga

Kondisi jalur ramp

6 APD
APD hilang / rusak

APD tidak terawat

APD tidak terdata tidak terdata

APD tidak tersimpan tidak tersimpan rapi

APD sesuai dengan kegiatan
pekerjaanya belum tersedia

APD tidak tersedia belum tersedia

7 Material Berbahaya
(B3) dan Limbah B3 Tidak ada label pada B3 ya

Tidak ada simbol pada B3 ya

Penempatan B3 langsung di
lantai ya

Gas silinder tidak tersimpan

dengan baik (gudang khusus) belum ada pengingatnya
Kantong limbah tidak
tersedia / tidak sesuai
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

B3 tidak ada MSDS tidak ada

B3 tidak disimpan sesuai
standar ya
Penyimpanan B3 tidak belum ada tempat
diklasifikasikan / dipilah penyimpanan
Sampah B3 tidak tersimpan
baik

Tabung tidak ada tanda

berisi / tidak ada isi dan tidak
dipisahkan ya

Tidak ada spill kit menangani

tumpahan B3 ditempat kerja

Ventilasi tempat penyimpanan

tabung tidak ada ya

Kondisi tabung tidak terkait /

tidak dalam wadahnya ya

Tidak terdapat eye wash jika

mata terkena / terciprat cairan
B3 ya
Jarum dan benda tajam tidak
tesimpan aman
8 Tanda-tanda dan
label (Sign and
labels) Tanda atau label tidak
semestinya tidak ada
Tidak ada tanda/label pada
tempat B3 tidak ada
Tanda evakuasi salah / tidak
ada
9 Security
Staf tidak memakai tanda
pengenal

Pengunjung atau keluarga

pasien yang menunggu tidak
pakai tanda pengenal sebagian

Perangkat Keamanan untuk

masuk rusak (Absensi area)
Perangkat Keamanan
pengamatan (CCTV)

Kunci tergantung dipintu

Barang berharga pasien tidak
terdata ya
Informasi medikal record
dijaga dengan aman
10 Kegiatan Konstruksi -
Pembangunan /
Renovasi
Jalur keluar masuk ke lokasi
tidak terkontrol tidak terkontrol
 10 Kegiatan Konstruksi -
Pembangunan /
Kategori Keselamatan dan
Renovasi Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

Tidak ada larangan merokok di

area pembangunan dan tidak ada papan larangan
renovasi merokok
Tidak ada alat pemadam api
sederhana (APAR) tidak ada APAR
Ada sosialisasi SMK3 dari
rumah sakit belum ada
Ada sosialisasi dari pihak
kontraktor ke pekerja belum ada

Jaringan kabel / saluran air /

limbah tidak diberikan tanda
pada area pembangunan /
renovasi tidak

Tidak ada pembatas area

(pagar) antara proses
pembangunan / renovasi
dengan lokasi area kerja tidak ada
11 Pengetahuan Staf
Staf tahu tantang MSDS dari
B3 belum disosialisasi
Staf tahu jalur evakuasi kondisi
darurat belum disosialisasi
Staf tahu letak alarm
kebakaran di area kerjanya belum disosialisasi

Staf tahu letak alat pemadam

(APAR & Hidran ) di area
kerjanya belum disosialisasi

Staf tahu cara memakai spillkit belum disosialisasi

Staf tahu prosedur pelaporan

jika terjadi kecelakaan /
insiden belum disosialisasi

Staf tahu prosedur jika terjadi

kondisi kedaruratan medik belum disosialisasi

Staf tahu tentang kebijakan

dan prosedur K3 di RS
Staf tahu nomor telepon
darurat di RS
Staf tahu lokasi titik kumpul
aman
belum disosialisasi
belum disosialisasi
belum disosialisasi

Staf tahu tentang kode-kode

warna kondisi darurat di RS
antara lain : belum disosialisasi
- Code Red : belum disosialisasi
- Code Green belum disosialisasi
- Code Pink belum disosialisasi
- Code Black belum disosialisasi
- Code Grey: belum disosialisasi
- Code Purple belum disosialisasi
- Topi Merah : Fire belum disosialisasi
- Topi Putih : dok belum disosialisasi
- Topi Biru : px belum disosialisasi
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

- Topi Kuning : alkes belum disosialisasi

Staf tahu cara mencegah
kecelakaan tertusuk jarum belum disosialisasi

Staf tahu jadwal kalibrasi /

pemeriksaan berikutnya dari
alat medik yang ada belum disosialisasi

Dari hasil pengamatan, staf

sering melakukan tindakan
yang tidak aman belum disosialisasi
Staf tahu SPO pemakaian alat
di tempat kerja belum disosialisasi
12 Peralatan Medik
Tidak ada kartu pemeliharaan
alat ya
Tidak ada tanda alat layak
pakai pada alat medik ya

Tidak ada tanda kalibrasi ulang

kapan akan dilakukan

Kebersihan peralatan medik ya

Ada peralatan medik rusak di
unit kerja
Troli medikasi darurat tidak
terkunci

Tidak ada petunjuk pengukur

suhu / kelembaban di
gudang / refrigrator ya
13 Utilitas
Identifikasi sumber daya dan
ketersediaan sumber air
alternatif tersedia 24 jam
sehari, 7 hari seminggu

identifikasi ketepatan tenaga

listrik tersedia 24 jam sehari, 7
hari seminggu

identifikasi area dan

pelayanan berisiko tinggi
sewaktu listrik padam atau air
tidak mengalir atau
terkontaminasi
Uji mutu air secara regular
pada program dialisis

Inspeksi, uji, maintenance dan

perbaikan secara regular
untuk elektrik, air, limbah,
ventilasi, gas medis dan sistem
penting lainnya
Dokumentasi monitoring
untuk utilitas gas medis

Setiap utility mempunyai

Prosedur Emergency yang
berbeda pada saat terjadi
kegagalan, terputus
 Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

MSDS : Informasi mengenai sifat-sifat zat kimia, hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan zat kimia, pertolongan apabila te
kecelakaan, penanganan zat yang berbahya
22 APRIL 2018
DEVISI 2

PIC
PIC
PIC
PIC
PIC
 PIC

gan apabila terjadi

 DAFTAR PERIKSA MFK
Satuan Kerja : BLUD RS KONAWE KABUPATEN KONAWE Tanggal : 22 APRIL 2018
Ruang : IPSRS Pemeriksa : DEVISI 2

Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

1 Elektrikal
Box listrik yang hilang atau
rusak

Kondisi kabel yang digunakan

Kondisi penempatan alat
elektrik
Sambungan alat listrik dekat
air

Pasangan / kondisi stop kontak

Sumber listrik jauh dari
wastafel, air, cairan kimia
Alat listrik/elektrikal yang
rusak diberi tanda

Ada bukti pemeliharaan

Stop kontak listrik tidak

aman/tidak ada
penutup/pengaman
2 Kebersihan
Kebersihan area kerja
Pemakaian cairan kimia /
desinfektan
Penyimpanan peralatan
kebersihan

Kebersihan WC
Penyedot debu / exhaust fan
tidak dibersihkan
3 Potensi Bahaya
Kebakaran
Jalur exit terhalang
APAR kadaluarsa dan kartu
tidak terisi
APAR terhalang, ketinggian
atau hilang
Box Hydrant terhalang / isi
rusak / tidak lengkap
Jalur tangga darurat
terhalang / banyak barang

Ada tempat penyimpanan

bahan mudah terbakar di unit
kerja
Pintu darurat / tahan api rusak
/terhalang / diganjal
Detektor kebakaran rusak /
terhalang
Alarm kebakaran tidak
berfungsi

Panel control alarm rusak

Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

Peralatan produksi yang panas

letaknya buruk

Bahan mudah terbakar tidak

tersimpan dengan baik
Tanda keluar hilang /
terhalang

Titik sprinkler trehalang

Tidak ada lampu darurat di
tangga darurat / ramp

Ada puntung rokok dilokasi /

area kerja dan larangan
merokok
4 Engineering /
kelengkapan
sarana
Kondisi dinding / tembok
Kondisi pintu / jendela
Kondisi lantai / keramik
Kondisi Plafon / Atap
Kondisi lampu / penerangan
ada yang mati
Kondisi sirkulasi udara
ruangan
5 Trips & falls
Kondisi penutup lantai (karpet
keset, dll)

Kondisi jalur perkabelan

Kondisi penempatan alat dan
barang

Kondisi anak tangga

Kondisi jalur ramp

6 APD
APD hilang / rusak

APD tidak terawat

APD tidak terdata

APD tidak tersimpan

APD sesuai dengan kegiatan
pekerjaanya

APD tidak tersedia

7 Material
Berbahaya (B3) Tidak ada label pada B3
dan Limbah B3
Tidak ada simbol pada B3
Penempatan B3 langsung di
lantai

Gas silinder tidak tersimpan

dengan baik (gudang khusus)
Kantong limbah tidak
tersedia / tidak sesuai
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

B3 tidak ada MSDS

B3 tidak disimpan sesuai
standar
Penyimpanan B3 tidak
diklasifikasikan / dipilah
Sampah B3 tidak tersimpan
baik

Tabung tidak ada tanda

berisi / tidak ada isi dan tidak
dipisahkan

Tidak ada spill kit menangani

tumpahan B3 ditempat kerja

Ventilasi tempat penyimpanan

tabung tidak ada

Kondisi tabung tidak terkait /

tidak dalam wadahnya

Tidak terdapat eye wash jika

mata terkena / terciprat cairan
B3
Jarum dan benda tajam tidak
tesimpan aman
8 Tanda-tanda dan
label (Sign and
labels) Tanda atau label tidak
semestinya
Tidak ada tanda/label pada
tempat B3
Tanda evakuasi salah / tidak
ada
9 Security
Staf tidak memakai tanda
pengenal

Pengunjung atau keluarga

pasien yang menunggu tidak
pakai tanda pengenal

Perangkat Keamanan untuk

masuk rusak (Absensi area)
Perangkat Keamanan
pengamatan (CCTV)

Kunci tergantung dipintu

Barang berharga pasien tidak
terdata
Informasi medikal record
dijaga dengan aman
10 Kegiatan
Konstruksi -
Pembangunan /
Renovasi Jalur keluar masuk ke lokasi
tidak terkontrol
 10 Kegiatan
Konstruksi -
KategoriPembangunan
Keselamatan dan
/ Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan
Renovasi Kesehatan Lingkungan

Tidak ada larangan merokok di

area pembangunan dan
renovasi
Tidak ada alat pemadam api
sederhana (APAR)
Ada sosialisasi SMK3 dari
rumah sakit
Ada sosialisasi dari pihak
kontraktor ke pekerja

Jaringan kabel / saluran air /

limbah tidak diberikan tanda
pada area pembangunan /
renovasi

Tidak ada pembatas area

(pagar) antara proses
pembangunan / renovasi
dengan lokasi area kerja
11 Pengetahuan Staf
Staf tahu tantang MSDS dari
B3 belum disosialisasi
Staf tahu jalur evakuasi kondisi
darurat belum disosialisasi
Staf tahu letak alarm
kebakaran di area kerjanya belum disosialisasi

Staf tahu letak alat pemadam

(APAR & Hidran ) di area
kerjanya belum disosialisasi

Staf tahu cara memakai spillkit belum disosialisasi

Staf tahu prosedur pelaporan

jika terjadi kecelakaan /
insiden belum disosialisasi

Staf tahu prosedur jika terjadi

kondisi kedaruratan medik belum disosialisasi

Staf tahu tentang kebijakan

dan prosedur K3 di RS
Staf tahu nomor telepon
darurat di RS
Staf tahu lokasi titik kumpul
aman
belum disosialisasi
belum disosialisasi
belum disosialisasi

Staf tahu tentang kode-kode

warna kondisi darurat di RS
antara lain : belum disosialisasi
- Code Red : belum disosialisasi
- Code Green belum disosialisasi
- Code Pink belum disosialisasi
- Code Black belum disosialisasi
- Code Grey: belum disosialisasi
- Code Purple belum disosialisasi
- Topi Merah : Fire belum disosialisasi
- Topi Putih : dok belum disosialisasi
- Topi Biru : px belum disosialisasi
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

- Topi Kuning : alkes belum disosialisasi

Staf tahu cara mencegah
kecelakaan tertusuk jarum belum disosialisasi

Staf tahu jadwal kalibrasi /

pemeriksaan berikutnya dari
alat medik yang ada belum disosialisasi

Dari hasil pengamatan, staf

sering melakukan tindakan
yang tidak aman belum disosialisasi
Staf tahu SPO pemakaian alat
di tempat kerja belum disosialisasi
12 Peralatan Medik
Tidak ada kartu pemeliharaan
alat ya
Tidak ada tanda alat layak
pakai pada alat medik ya

Tidak ada tanda kalibrasi ulang

kapan akan dilakukan

Kebersihan peralatan medik ya

Ada peralatan medik rusak di
unit kerja
Troli medikasi darurat tidak
terkunci

Tidak ada petunjuk pengukur

suhu / kelembaban di
gudang / refrigrator ya
13 Utilitas
Identifikasi sumber daya dan
ketersediaan sumber air
alternatif tersedia 24 jam
sehari, 7 hari seminggu

identifikasi ketepatan tenaga

listrik tersedia 24 jam sehari, 7
hari seminggu

identifikasi area dan

pelayanan berisiko tinggi
sewaktu listrik padam atau air
tidak mengalir atau
terkontaminasi
Uji mutu air secara regular
pada program dialisis

Inspeksi, uji, maintenance dan

perbaikan secara regular
untuk elektrik, air, limbah,
ventilasi, gas medis dan sistem
penting lainnya
Dokumentasi monitoring
untuk utilitas gas medis

Setiap utility mempunyai

Prosedur Emergency yang
berbeda pada saat terjadi
kegagalan, terputus
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

MSDS : Informasi mengenai sifat-sifat zat kimia, hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan zat kimia, pertolongan apabila
terjadi kecelakaan, penanganan zat yang berbahya
22 APRIL 2018
DEVISI 2

PIC
PIC
PIC
PIC
PIC
 PIC

ongan apabila
 DAFTAR PERIKSA MFK
Satuan Kerja : BLUD RS KONAWE KABUPATEN KONAWE Tanggal : 22 APRIL 2018
Ruang : GIZI Pemeriksa : DEVISI 2

Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

1 Elektrikal
Box listrik yang hilang atau
rusak

Kondisi kabel yang digunakan

Kondisi penempatan alat
elektrik
Sambungan alat listrik dekat
air

Pasangan / kondisi stop kontak

Sumber listrik jauh dari
wastafel, air, cairan kimia
Alat listrik/elektrikal yang
rusak diberi tanda

Ada bukti pemeliharaan

Stop kontak listrik tidak

aman/tidak ada
penutup/pengaman
2 Kebersihan
Kebersihan area kerja
Pemakaian cairan kimia /
desinfektan
Penyimpanan peralatan
kebersihan

Kebersihan WC
Penyedot debu / exhaust fan
tidak dibersihkan
3 Potensi Bahaya
Kebakaran
Jalur exit terhalang belum ada
APAR kadaluarsa dan kartu
tidak terisi
APAR terhalang, ketinggian
atau hilang
Box Hydrant terhalang / isi
rusak / tidak lengkap
Jalur tangga darurat
terhalang / banyak barang

Ada tempat penyimpanan

bahan mudah terbakar di unit
kerja
Pintu darurat / tahan api rusak
/terhalang / diganjal
Detektor kebakaran rusak /
terhalang belum ada
Alarm kebakaran tidak
berfungsi belum ada

Panel control alarm rusak belum ada

Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

Peralatan produksi yang panas

letaknya buruk

Bahan mudah terbakar tidak

tersimpan dengan baik
Tanda keluar hilang /
terhalang belum ada

Titik sprinkler trehalang belum ada

Tidak ada lampu darurat di
tangga darurat / ramp belum ada

Ada puntung rokok dilokasi /

area kerja dan larangan
merokok
4 Engineering /
kelengkapan
sarana
Kondisi dinding / tembok
Kondisi pintu / jendela
Kondisi lantai / keramik
Kondisi Plafon / Atap
Kondisi lampu / penerangan
ada yang mati
Kondisi sirkulasi udara
ruangan
5 Trips & falls
Kondisi penutup lantai (karpet
keset, dll)

Kondisi jalur perkabelan

Kondisi penempatan alat dan
barang

Kondisi anak tangga

Kondisi jalur ramp

6 APD
APD hilang / rusak

APD tidak terawat

APD tidak terdata

APD tidak tersimpan

APD sesuai dengan kegiatan
pekerjaanya

APD tidak tersedia belum semua

7 Material
Berbahaya (B3) Tidak ada label pada B3
dan Limbah B3
Tidak ada simbol pada B3
Penempatan B3 langsung di
lantai

Gas silinder tidak tersimpan

dengan baik (gudang khusus)
Kantong limbah tidak
tersedia / tidak sesuai
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

B3 tidak ada MSDS

B3 tidak disimpan sesuai
standar
Penyimpanan B3 tidak
diklasifikasikan / dipilah
Sampah B3 tidak tersimpan
baik

Tabung tidak ada tanda

berisi / tidak ada isi dan tidak
dipisahkan

Tidak ada spill kit menangani

tumpahan B3 ditempat kerja

Ventilasi tempat penyimpanan

tabung tidak ada

Kondisi tabung tidak terkait /

tidak dalam wadahnya

Tidak terdapat eye wash jika

mata terkena / terciprat cairan
B3
Jarum dan benda tajam tidak
tesimpan aman
8 Tanda-tanda dan
label (Sign and
labels) Tanda atau label tidak
semestinya
Tidak ada tanda/label pada
tempat B3
Tanda evakuasi salah / tidak
ada
9 Security
Staf tidak memakai tanda
pengenal

Pengunjung atau keluarga

pasien yang menunggu tidak
pakai tanda pengenal

Perangkat Keamanan untuk

masuk rusak (Absensi area)
Perangkat Keamanan
pengamatan (CCTV)

Kunci tergantung dipintu

Barang berharga pasien tidak
terdata
Informasi medikal record
dijaga dengan aman
10 Kegiatan
Konstruksi -
Pembangunan /
Renovasi Jalur keluar masuk ke lokasi
tidak terkontrol
 10 Kegiatan
Konstruksi -
KategoriPembangunan
Keselamatan dan
/ Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan
Renovasi Kesehatan Lingkungan

Tidak ada larangan merokok di

area pembangunan dan
renovasi
Tidak ada alat pemadam api
sederhana (APAR)
Ada sosialisasi SMK3 dari
rumah sakit
Ada sosialisasi dari pihak
kontraktor ke pekerja

Jaringan kabel / saluran air /

limbah tidak diberikan tanda
pada area pembangunan /
renovasi

Tidak ada pembatas area

(pagar) antara proses
pembangunan / renovasi
dengan lokasi area kerja
11 Pengetahuan Staf
Staf tahu tantang MSDS dari
B3 belum disosialisasi
Staf tahu jalur evakuasi kondisi
darurat belum disosialisasi
Staf tahu letak alarm
kebakaran di area kerjanya belum disosialisasi

Staf tahu letak alat pemadam

(APAR & Hidran ) di area
kerjanya belum disosialisasi

Staf tahu cara memakai spillkit belum disosialisasi

Staf tahu prosedur pelaporan

jika terjadi kecelakaan /
insiden belum disosialisasi

Staf tahu prosedur jika terjadi

kondisi kedaruratan medik belum disosialisasi

Staf tahu tentang kebijakan

dan prosedur K3 di RS
Staf tahu nomor telepon
darurat di RS
Staf tahu lokasi titik kumpul
aman
belum disosialisasi
belum disosialisasi
belum disosialisasi

Staf tahu tentang kode-kode

warna kondisi darurat di RS
antara lain : belum disosialisasi
- Code Red : belum disosialisasi
- Code Green belum disosialisasi
- Code Pink belum disosialisasi
- Code Black belum disosialisasi
- Code Grey: belum disosialisasi
- Code Purple belum disosialisasi
- Topi Merah : Fire belum disosialisasi
- Topi Putih : dok belum disosialisasi
- Topi Biru : px belum disosialisasi
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

- Topi Kuning : alkes belum disosialisasi

Staf tahu cara mencegah
kecelakaan tertusuk jarum belum disosialisasi

Staf tahu jadwal kalibrasi /

pemeriksaan berikutnya dari
alat medik yang ada belum disosialisasi

Dari hasil pengamatan, staf

sering melakukan tindakan
yang tidak aman belum disosialisasi
Staf tahu SPO pemakaian alat
di tempat kerja belum disosialisasi
12 Peralatan Medik
Tidak ada kartu pemeliharaan
alat
Tidak ada tanda alat layak
pakai pada alat medik

Tidak ada tanda kalibrasi ulang

kapan akan dilakukan

Kebersihan peralatan medik

Ada peralatan medik rusak di
unit kerja
Troli medikasi darurat tidak
terkunci

Tidak ada petunjuk pengukur

suhu / kelembaban di
gudang / refrigrator
13 Utilitas
Identifikasi sumber daya dan
ketersediaan sumber air
alternatif tersedia 24 jam
sehari, 7 hari seminggu

identifikasi ketepatan tenaga

listrik tersedia 24 jam sehari, 7
hari seminggu

identifikasi area dan

pelayanan berisiko tinggi
sewaktu listrik padam atau air
tidak mengalir atau
terkontaminasi
Uji mutu air secara regular
pada program dialisis

Inspeksi, uji, maintenance dan

perbaikan secara regular
untuk elektrik, air, limbah,
ventilasi, gas medis dan sistem
penting lainnya
Dokumentasi monitoring
untuk utilitas gas medis

Setiap utility mempunyai

Prosedur Emergency yang
berbeda pada saat terjadi
kegagalan, terputus
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

MSDS : Informasi mengenai sifat-sifat zat kimia, hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan zat kimia, pertolongan apabila
terjadi kecelakaan, penanganan zat yang berbahya
22 APRIL 2018
DEVISI 2

PIC
PIC
PIC
PIC
PIC
 PIC

ongan apabila
 DAFTAR PERIKSA MFK
Satuan Kerja : BLUD RS KONAWE KABUPATEN KONAWE Tanggal : 22 APRIL 2018
Ruang : R.anak Pemeriksa : DEVISI 2

Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

1 Elektrikal
Box listrik yang hilang atau
rusak

Kondisi kabel yang digunakan tidak tertata

Kondisi penempatan alat
elektrik
Sambungan alat listrik dekat
air

Pasangan / kondisi stop kontak ada yang terlepas

Sumber listrik jauh dari
wastafel, air, cairan kimia
Alat listrik/elektrikal yang
rusak diberi tanda tidak

Ada bukti pemeliharaan belum ada

Stop kontak listrik tidak

aman/tidak ada
penutup/pengaman belum ada
2 Kebersihan
Kebersihan area kerja
Pemakaian cairan kimia /
desinfektan
Penyimpanan peralatan
kebersihan

Kebersihan WC
Penyedot debu / exhaust fan
tidak dibersihkan
3 Potensi Bahaya
Kebakaran
Jalur exit terhalang belum ada
APAR kadaluarsa dan kartu
tidak terisi
APAR terhalang, ketinggian
atau hilang
Box Hydrant terhalang / isi
rusak / tidak lengkap
Jalur tangga darurat
terhalang / banyak barang

Ada tempat penyimpanan

bahan mudah terbakar di unit
kerja tidak ada
Pintu darurat / tahan api rusak
/terhalang / diganjal
Detektor kebakaran rusak /
terhalang belum ada
Alarm kebakaran tidak
berfungsi belum ada

Panel control alarm rusak belum ada

Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

Peralatan produksi yang panas

letaknya buruk

Bahan mudah terbakar tidak belum ada tempat

tersimpan dengan baik penyimpanan
Tanda keluar hilang /
terhalang belum ada

Titik sprinkler trehalang belum ada

Tidak ada lampu darurat di
tangga darurat / ramp belum ada

Ada puntung rokok dilokasi /

area kerja dan larangan
merokok
4 Engineering /
kelengkapan
sarana
Kondisi dinding / tembok ada yang retak RA 9 ; RA 10
Kondisi pintu / jendela ada yang rusak
Kondisi lantai / keramik ada yang retak RA 7 - RA 10
Kondisi Plafon / Atap ada yang rusak RA 7 ; VIP 6 - 10
Kondisi lampu / penerangan
ada yang mati
Kondisi sirkulasi udara
ruangan
5 Trips & falls
Kondisi penutup lantai (karpet
keset, dll)

Kondisi jalur perkabelan

Kondisi penempatan alat dan
barang

Kondisi anak tangga

Kondisi jalur ramp

6 APD
APD hilang / rusak

APD tidak terawat

APD tidak terdata

APD tidak tersimpan

APD sesuai dengan kegiatan
pekerjaanya

APD tidak tersedia

7 Material
Berbahaya (B3) Tidak ada label pada B3
dan Limbah B3
Tidak ada simbol pada B3
Penempatan B3 langsung di
lantai

Gas silinder tidak tersimpan

dengan baik (gudang khusus)
Kantong limbah tidak
tersedia / tidak sesuai
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

B3 tidak ada MSDS

B3 tidak disimpan sesuai
standar
Penyimpanan B3 tidak
diklasifikasikan / dipilah
Sampah B3 tidak tersimpan
baik

Tabung tidak ada tanda

berisi / tidak ada isi dan tidak
dipisahkan

Tidak ada spill kit menangani

tumpahan B3 ditempat kerja

Ventilasi tempat penyimpanan

tabung tidak ada

Kondisi tabung tidak terkait /

tidak dalam wadahnya

Tidak terdapat eye wash jika

mata terkena / terciprat cairan
B3
Jarum dan benda tajam tidak
tesimpan aman
8 Tanda-tanda dan
label (Sign and
labels) Tanda atau label tidak
semestinya
Tidak ada tanda/label pada
tempat B3
Tanda evakuasi salah / tidak
ada belum ada
9 Security
Staf tidak memakai tanda
pengenal

Pengunjung atau keluarga

pasien yang menunggu tidak
pakai tanda pengenal

Perangkat Keamanan untuk

masuk rusak (Absensi area)
Perangkat Keamanan
pengamatan (CCTV)

Kunci tergantung dipintu

Barang berharga pasien tidak
terdata
Informasi medikal record
dijaga dengan aman
10 Kegiatan
Konstruksi -
Pembangunan /
Renovasi Jalur keluar masuk ke lokasi
tidak terkontrol
 10 Kegiatan
Konstruksi -
KategoriPembangunan
Keselamatan dan
/ Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan
Renovasi Kesehatan Lingkungan

Tidak ada larangan merokok di

area pembangunan dan
renovasi
Tidak ada alat pemadam api
sederhana (APAR)
Ada sosialisasi SMK3 dari
rumah sakit
Ada sosialisasi dari pihak
kontraktor ke pekerja

Jaringan kabel / saluran air /

limbah tidak diberikan tanda
pada area pembangunan /
renovasi

Tidak ada pembatas area

(pagar) antara proses
pembangunan / renovasi
dengan lokasi area kerja
11 Pengetahuan Staf
Staf tahu tantang MSDS dari
B3 belum disosialisasi
Staf tahu jalur evakuasi kondisi
darurat belum disosialisasi
Staf tahu letak alarm
kebakaran di area kerjanya belum disosialisasi

Staf tahu letak alat pemadam

(APAR & Hidran ) di area
kerjanya belum disosialisasi

Staf tahu cara memakai spillkit belum disosialisasi

Staf tahu prosedur pelaporan

jika terjadi kecelakaan /
insiden belum disosialisasi

Staf tahu prosedur jika terjadi

kondisi kedaruratan medik belum disosialisasi

Staf tahu tentang kebijakan

dan prosedur K3 di RS
Staf tahu nomor telepon
darurat di RS
Staf tahu lokasi titik kumpul
aman
belum disosialisasi
belum disosialisasi
belum disosialisasi

Staf tahu tentang kode-kode

warna kondisi darurat di RS
antara lain : belum disosialisasi
- Code Red : belum disosialisasi
- Code Green belum disosialisasi
- Code Pink belum disosialisasi
- Code Black belum disosialisasi
- Code Grey: belum disosialisasi
- Code Purple belum disosialisasi
- Topi Merah : Fire belum disosialisasi
- Topi Putih : dok belum disosialisasi
- Topi Biru : px belum disosialisasi
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

- Topi Kuning : alkes belum disosialisasi

Staf tahu cara mencegah
kecelakaan tertusuk jarum belum disosialisasi

Staf tahu jadwal kalibrasi /

pemeriksaan berikutnya dari
alat medik yang ada belum disosialisasi

Dari hasil pengamatan, staf

sering melakukan tindakan
yang tidak aman belum disosialisasi
Staf tahu SPO pemakaian alat
di tempat kerja belum disosialisasi
12 Peralatan Medik
Tidak ada kartu pemeliharaan
alat belum ada
Tidak ada tanda alat layak
pakai pada alat medik belum ada

Tidak ada tanda kalibrasi ulang

kapan akan dilakukan

Kebersihan peralatan medik

Ada peralatan medik rusak di
unit kerja
Troli medikasi darurat tidak
terkunci

Tidak ada petunjuk pengukur

suhu / kelembaban di
gudang / refrigrator
13 Utilitas
Identifikasi sumber daya dan
ketersediaan sumber air
alternatif tersedia 24 jam
sehari, 7 hari seminggu

identifikasi ketepatan tenaga

listrik tersedia 24 jam sehari, 7
hari seminggu

identifikasi area dan

pelayanan berisiko tinggi
sewaktu listrik padam atau air
tidak mengalir atau
terkontaminasi
Uji mutu air secara regular
pada program dialisis

Inspeksi, uji, maintenance dan

perbaikan secara regular
untuk elektrik, air, limbah,
ventilasi, gas medis dan sistem
penting lainnya
Dokumentasi monitoring
untuk utilitas gas medis

Setiap utility mempunyai

Prosedur Emergency yang
berbeda pada saat terjadi
kegagalan, terputus
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

MSDS : Informasi mengenai sifat-sifat zat kimia, hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan zat kimia, pertolongan apabila
terjadi kecelakaan, penanganan zat yang berbahya
22 APRIL 2018
DEVISI 2

PIC
PIC
PIC
PIC
PIC
 PIC

ongan apabila
 DAFTAR PERIKSA MFK
Satuan Kerja : BLUD RS KONAWE KABUPATEN KONAWE Tanggal : 22 APRIL 201
Ruang :Gudang Farmasi Pemeriksa : DEVISI 2

Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

1 Elektrikal
Box listrik yang hilang atau
rusak

Kondisi kabel yang digunakan

Kondisi penempatan alat
elektrik
Sambungan alat listrik dekat
air

Pasangan / kondisi stop kontak

Sumber listrik jauh dari
wastafel, air, cairan kimia
Alat listrik/elektrikal yang
rusak diberi tanda

Ada bukti pemeliharaan

Stop kontak listrik tidak

aman/tidak ada
penutup/pengaman
2 Kebersihan
Kebersihan area kerja
Pemakaian cairan kimia /
desinfektan
Penyimpanan peralatan
kebersihan

Kebersihan WC
Penyedot debu / exhaust fan
tidak dibersihkan
3 Potensi Bahaya
Kebakaran
Jalur exit terhalang belum ada
APAR kadaluarsa dan kartu
tidak terisi
APAR terhalang, ketinggian
atau hilang
Box Hydrant terhalang / isi
rusak / tidak lengkap
Jalur tangga darurat
terhalang / banyak barang belum ada

Ada tempat penyimpanan

bahan mudah terbakar di unit tidak ada tempat
kerja penyimpanan khusus
Pintu darurat / tahan api rusak
/terhalang / diganjal belum ada
Detektor kebakaran rusak /
terhalang belum ada
Alarm kebakaran tidak
berfungsi belum ada

Panel control alarm rusak

Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

Peralatan produksi yang panas

letaknya buruk

Bahan mudah terbakar tidak tidak ada tempat

tersimpan dengan baik penyimpanan khusus
Tanda keluar hilang /
terhalang belum ada

Titik sprinkler trehalang belum ada

Tidak ada lampu darurat di
tangga darurat / ramp belum ada

Ada puntung rokok dilokasi /

area kerja dan larangan
merokok
4 Engineering /
kelengkapan sarana
Kondisi dinding / tembok
Kondisi pintu / jendela
Kondisi lantai / keramik
Kondisi Plafon / Atap
Kondisi lampu / penerangan
ada yang mati
Kondisi sirkulasi udara
ruangan
5 Trips & falls
Kondisi penutup lantai (karpet
keset, dll)

Kondisi jalur perkabelan

Kondisi penempatan alat dan
barang

Kondisi anak tangga

Kondisi jalur ramp

6 APD
APD hilang / rusak

APD tidak terawat

APD tidak terdata

APD tidak tersimpan

APD sesuai dengan kegiatan
pekerjaanya

APD tidak tersedia

7 Material Berbahaya
(B3) dan Limbah B3 Tidak ada label pada B3

Tidak ada simbol pada B3

Penempatan B3 langsung di
lantai

Gas silinder tidak tersimpan

dengan baik (gudang khusus)
Kantong limbah tidak
tersedia / tidak sesuai
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

B3 tidak ada MSDS

B3 tidak disimpan sesuai
standar
Penyimpanan B3 tidak
diklasifikasikan / dipilah
Sampah B3 tidak tersimpan
baik

Tabung tidak ada tanda

berisi / tidak ada isi dan tidak
dipisahkan

Tidak ada spill kit menangani

tumpahan B3 ditempat kerja

Ventilasi tempat penyimpanan

tabung tidak ada

Kondisi tabung tidak terkait /

tidak dalam wadahnya

Tidak terdapat eye wash jika

mata terkena / terciprat cairan
B3 belum ada eye wash
Jarum dan benda tajam tidak
tesimpan aman
8 Tanda-tanda dan label
(Sign and labels)
Tanda atau label tidak
semestinya
Tidak ada tanda/label pada
tempat B3
Tanda evakuasi salah / tidak
ada
9 Security
Staf tidak memakai tanda
pengenal

Pengunjung atau keluarga

pasien yang menunggu tidak
pakai tanda pengenal

Perangkat Keamanan untuk

masuk rusak (Absensi area)
Perangkat Keamanan
pengamatan (CCTV)

Kunci tergantung dipintu

Barang berharga pasien tidak
terdata
Informasi medikal record
dijaga dengan aman
10 Kegiatan Konstruksi -
Pembangunan /
Renovasi
Jalur keluar masuk ke lokasi
tidak terkontrol
10 Kegiatan Konstruksi -
Pembangunan /
Kategori Keselamatan dan
Renovasi Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

Tidak ada larangan merokok di

area pembangunan dan
renovasi
Tidak ada alat pemadam api
sederhana (APAR)
Ada sosialisasi SMK3 dari
rumah sakit
Ada sosialisasi dari pihak
kontraktor ke pekerja

Jaringan kabel / saluran air /

limbah tidak diberikan tanda
pada area pembangunan /
renovasi

Tidak ada pembatas area

(pagar) antara proses
pembangunan / renovasi
dengan lokasi area kerja
11 Pengetahuan Staf
Staf tahu tantang MSDS dari
B3 belum disosialisasi
Staf tahu jalur evakuasi kondisi
darurat belum disosialisasi
Staf tahu letak alarm
kebakaran di area kerjanya belum disosialisasi

Staf tahu letak alat pemadam

(APAR & Hidran ) di area
kerjanya belum disosialisasi

Staf tahu cara memakai spillkit belum disosialisasi

Staf tahu prosedur pelaporan

jika terjadi kecelakaan /
insiden belum disosialisasi

Staf tahu prosedur jika terjadi

kondisi kedaruratan medik belum disosialisasi

Staf tahu tentang kebijakan

dan prosedur K3 di RS
Staf tahu nomor telepon
darurat di RS
Staf tahu lokasi titik kumpul
aman
belum disosialisasi
belum disosialisasi
belum disosialisasi

Staf tahu tentang kode-kode

warna kondisi darurat di RS
antara lain : belum disosialisasi
- Code Red : belum disosialisasi
- Code Green belum disosialisasi
- Code Pink belum disosialisasi
- Code Black belum disosialisasi
- Code Grey: belum disosialisasi
- Code Purple belum disosialisasi
- Topi Merah : Fire belum disosialisasi
- Topi Putih : dok belum disosialisasi
- Topi Biru : px belum disosialisasi
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

- Topi Kuning : alkes belum disosialisasi

Staf tahu cara mencegah
kecelakaan tertusuk jarum belum disosialisasi

Staf tahu jadwal kalibrasi /

pemeriksaan berikutnya dari
alat medik yang ada belum disosialisasi

Dari hasil pengamatan, staf

sering melakukan tindakan
yang tidak aman belum disosialisasi
Staf tahu SPO pemakaian alat
di tempat kerja belum disosialisasi
12 Peralatan Medik
Tidak ada kartu pemeliharaan
alat
Tidak ada tanda alat layak
pakai pada alat medik

Tidak ada tanda kalibrasi ulang

kapan akan dilakukan

Kebersihan peralatan medik

Ada peralatan medik rusak di
unit kerja
Troli medikasi darurat tidak
terkunci

Tidak ada petunjuk pengukur

suhu / kelembaban di
gudang / refrigrator
13 Utilitas
Identifikasi sumber daya dan
ketersediaan sumber air
alternatif tersedia 24 jam
sehari, 7 hari seminggu

identifikasi ketepatan tenaga

listrik tersedia 24 jam sehari, 7
hari seminggu

identifikasi area dan

pelayanan berisiko tinggi
sewaktu listrik padam atau air
tidak mengalir atau
terkontaminasi
Uji mutu air secara regular
pada program dialisis

Inspeksi, uji, maintenance dan

perbaikan secara regular
untuk elektrik, air, limbah,
ventilasi, gas medis dan sistem
penting lainnya
Dokumentasi monitoring
untuk utilitas gas medis

Setiap utility mempunyai

Prosedur Emergency yang
berbeda pada saat terjadi
kegagalan, terputus
 Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

MSDS : Informasi mengenai sifat-sifat zat kimia, hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan zat kimia, pertolongan apabila te
kecelakaan, penanganan zat yang berbahya
22 APRIL 2018
DEVISI 2

PIC
PIC
PIC
PIC
PIC
 PIC

n apabila terjadi
 DAFTAR PERIKSA MFK
Satuan Kerja : BLUD RS KONAWE KABUPATEN KONAWE Tanggal : 22 APRIL 2018
Ruang : Perinatologi Pemeriksa : DEVISI 2

Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

1 Elektrikal
Box listrik yang hilang atau
rusak

Kondisi kabel yang digunakan

Kondisi penempatan alat
elektrik
Sambungan alat listrik dekat
air

Pasangan / kondisi stop kontak

Sumber listrik jauh dari
wastafel, air, cairan kimia
Alat listrik/elektrikal yang
rusak diberi tanda

Ada bukti pemeliharaan

Stop kontak listrik tidak

aman/tidak ada
penutup/pengaman
2 Kebersihan
Kebersihan area kerja
Pemakaian cairan kimia /
desinfektan
Penyimpanan peralatan
kebersihan

Kebersihan WC
Penyedot debu / exhaust fan
tidak dibersihkan
3 Potensi Bahaya
Kebakaran
Jalur exit terhalang
APAR kadaluarsa dan kartu
tidak terisi
APAR terhalang, ketinggian
atau hilang
Box Hydrant terhalang / isi
rusak / tidak lengkap
Jalur tangga darurat
terhalang / banyak barang tidak ada

Ada tempat penyimpanan

bahan mudah terbakar di unit
kerja
Pintu darurat / tahan api rusak
/terhalang / diganjal tidak ada
Detektor kebakaran rusak /
terhalang belum ada
Alarm kebakaran tidak
berfungsi belum ada

Panel control alarm rusak belum ada

Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

Peralatan produksi yang panas

letaknya buruk

Bahan mudah terbakar tidak

tersimpan dengan baik
Tanda keluar hilang /
terhalang belum ada

Titik sprinkler trehalang belum ada

Tidak ada lampu darurat di
tangga darurat / ramp belum ada

Ada puntung rokok dilokasi /

area kerja dan larangan
merokok
4 Engineering /
kelengkapan sarana
Kondisi dinding / tembok
Kondisi pintu / jendela berderit
Kondisi lantai / keramik
Kondisi Plafon / Atap jebol
Kondisi lampu / penerangan
ada yang mati
Kondisi sirkulasi udara
ruangan
5 Trips & falls
Kondisi penutup lantai (karpet
keset, dll)

Kondisi jalur perkabelan belum rapi

Kondisi penempatan alat dan
barang kurang luas

Kondisi anak tangga perlu dirubah

Kondisi jalur ramp

6 APD
APD hilang / rusak

APD tidak terawat

APD tidak terdata

APD tidak tersimpan

APD sesuai dengan kegiatan
pekerjaanya

APD tidak tersedia belum tersedia

7 Material Berbahaya
(B3) dan Limbah B3 Tidak ada label pada B3

Tidak ada simbol pada B3

Penempatan B3 langsung di
lantai

Gas silinder tidak tersimpan

dengan baik (gudang khusus)
Kantong limbah tidak
tersedia / tidak sesuai
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

B3 tidak ada MSDS

B3 tidak disimpan sesuai
standar
Penyimpanan B3 tidak
diklasifikasikan / dipilah
Sampah B3 tidak tersimpan
baik

Tabung tidak ada tanda

berisi / tidak ada isi dan tidak
dipisahkan belum

Tidak ada spill kit menangani

tumpahan B3 ditempat kerja

Ventilasi tempat penyimpanan

tabung tidak ada

Kondisi tabung tidak terkait /

tidak dalam wadahnya belum terkait

Tidak terdapat eye wash jika

mata terkena / terciprat cairan
B3 belum ada
Jarum dan benda tajam tidak
tesimpan aman
8 Tanda-tanda dan
label (Sign and
labels) Tanda atau label tidak
semestinya
Tidak ada tanda/label pada
tempat B3
Tanda evakuasi salah / tidak
ada
9 Security
Staf tidak memakai tanda
pengenal

Pengunjung atau keluarga

pasien yang menunggu tidak
pakai tanda pengenal

Perangkat Keamanan untuk

masuk rusak (Absensi area)
Perangkat Keamanan belum terpasang (code
pengamatan (CCTV) pink)

Kunci tergantung dipintu

Barang berharga pasien tidak
terdata
Informasi medikal record
dijaga dengan aman
10 Kegiatan Konstruksi
- Pembangunan /
Renovasi
Jalur keluar masuk ke lokasi
tidak terkontrol belum ada
 10 Kegiatan Konstruksi
- Pembangunan /
KategoriRenovasi
Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

Tidak ada larangan merokok di

area pembangunan dan
renovasi
Tidak ada alat pemadam api
sederhana (APAR)
Ada sosialisasi SMK3 dari
rumah sakit
Ada sosialisasi dari pihak
kontraktor ke pekerja

Jaringan kabel / saluran air /

limbah tidak diberikan tanda
pada area pembangunan /
renovasi

Tidak ada pembatas area

(pagar) antara proses
pembangunan / renovasi
dengan lokasi area kerja
11 Pengetahuan Staf
Staf tahu tantang MSDS dari
B3 belum disosialisasi
Staf tahu jalur evakuasi kondisi
darurat belum disosialisasi
Staf tahu letak alarm
kebakaran di area kerjanya belum disosialisasi

Staf tahu letak alat pemadam

(APAR & Hidran ) di area
kerjanya belum disosialisasi

Staf tahu cara memakai spillkit belum disosialisasi

Staf tahu prosedur pelaporan

jika terjadi kecelakaan /
insiden belum disosialisasi

Staf tahu prosedur jika terjadi

kondisi kedaruratan medik belum disosialisasi

Staf tahu tentang kebijakan

dan prosedur K3 di RS
Staf tahu nomor telepon
darurat di RS
Staf tahu lokasi titik kumpul
aman
belum disosialisasi
belum disosialisasi
belum disosialisasi

Staf tahu tentang kode-kode

warna kondisi darurat di RS
antara lain : belum disosialisasi
- Code Red : belum disosialisasi
- Code Green belum disosialisasi
- Code Pink belum disosialisasi
- Code Black belum disosialisasi
- Code Grey: belum disosialisasi
- Code Purple belum disosialisasi
- Topi Merah : Fire belum disosialisasi
- Topi Putih : dok belum disosialisasi
- Topi Biru : px belum disosialisasi
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

- Topi Kuning : alkes belum disosialisasi

Staf tahu cara mencegah
kecelakaan tertusuk jarum belum disosialisasi

Staf tahu jadwal kalibrasi /

pemeriksaan berikutnya dari
alat medik yang ada belum disosialisasi

Dari hasil pengamatan, staf

sering melakukan tindakan
yang tidak aman belum disosialisasi
Staf tahu SPO pemakaian alat
di tempat kerja belum disosialisasi
12 Peralatan Medik
Tidak ada kartu pemeliharaan
alat belum ada
Tidak ada tanda alat layak
pakai pada alat medik belum ada

Tidak ada tanda kalibrasi ulang

kapan akan dilakukan

Kebersihan peralatan medik

Ada peralatan medik rusak di
unit kerja
Troli medikasi darurat tidak
terkunci

Tidak ada petunjuk pengukur

suhu / kelembaban di
gudang / refrigrator belum ada
13 Utilitas
Identifikasi sumber daya dan
ketersediaan sumber air
alternatif tersedia 24 jam
sehari, 7 hari seminggu

identifikasi ketepatan tenaga

listrik tersedia 24 jam sehari, 7
hari seminggu

identifikasi area dan

pelayanan berisiko tinggi
sewaktu listrik padam atau air
tidak mengalir atau
terkontaminasi
Uji mutu air secara regular
pada program dialisis

Inspeksi, uji, maintenance dan

perbaikan secara regular
untuk elektrik, air, limbah,
ventilasi, gas medis dan sistem
penting lainnya
Dokumentasi monitoring
untuk utilitas gas medis

Setiap utility mempunyai

Prosedur Emergency yang
berbeda pada saat terjadi
kegagalan, terputus
 Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

MSDS : Informasi mengenai sifat-sifat zat kimia, hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan zat kimia, pertolongan apabila te
kecelakaan, penanganan zat yang berbahya
22 APRIL 2018
DEVISI 2

PIC
PIC
PIC
PIC
PIC
 PIC

gan apabila terjadi

 DAFTAR PERIKSA MFK
Satuan Kerja : BLUD RS KONAWE KABUPATEN KONAWE Tanggal : 22 APRIL 2018
Ruang : Perinatologi Pemeriksa : DEVISI 2

Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

1 Elektrikal
Box listrik yang hilang atau
rusak

Kondisi kabel yang digunakan

Kondisi penempatan alat
elektrik
Sambungan alat listrik dekat
air

Pasangan / kondisi stop kontak

Sumber listrik jauh dari
wastafel, air, cairan kimia
Alat listrik/elektrikal yang
rusak diberi tanda

Ada bukti pemeliharaan

Stop kontak listrik tidak

aman/tidak ada
penutup/pengaman
2 Kebersihan
Kebersihan area kerja
Pemakaian cairan kimia /
desinfektan
Penyimpanan peralatan
kebersihan

Kebersihan WC
Penyedot debu / exhaust fan
tidak dibersihkan
3 Potensi Bahaya
Kebakaran
Jalur exit terhalang
APAR kadaluarsa dan kartu
tidak terisi
APAR terhalang, ketinggian
atau hilang
Box Hydrant terhalang / isi
rusak / tidak lengkap
Jalur tangga darurat
terhalang / banyak barang tidak ada

Ada tempat penyimpanan

bahan mudah terbakar di unit
kerja
Pintu darurat / tahan api rusak
/terhalang / diganjal tidak ada
Detektor kebakaran rusak /
terhalang belum ada
Alarm kebakaran tidak
berfungsi belum ada

Panel control alarm rusak belum ada

Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

Peralatan produksi yang panas

letaknya buruk

Bahan mudah terbakar tidak

tersimpan dengan baik
Tanda keluar hilang /
terhalang belum ada

Titik sprinkler trehalang belum ada

Tidak ada lampu darurat di
tangga darurat / ramp belum ada

Ada puntung rokok dilokasi /

area kerja dan larangan
merokok
4 Engineering /
kelengkapan sarana
Kondisi dinding / tembok
Kondisi pintu / jendela berderit
Kondisi lantai / keramik
Kondisi Plafon / Atap jebol
Kondisi lampu / penerangan
ada yang mati
Kondisi sirkulasi udara
ruangan
5 Trips & falls
Kondisi penutup lantai (karpet
keset, dll)

Kondisi jalur perkabelan belum rapi

Kondisi penempatan alat dan
barang kurang luas

Kondisi anak tangga perlu dirubah

Kondisi jalur ramp

6 APD
APD hilang / rusak

APD tidak terawat

APD tidak terdata

APD tidak tersimpan

APD sesuai dengan kegiatan
pekerjaanya

APD tidak tersedia belum tersedia

7 Material Berbahaya
(B3) dan Limbah B3 Tidak ada label pada B3

Tidak ada simbol pada B3

Penempatan B3 langsung di
lantai

Gas silinder tidak tersimpan

dengan baik (gudang khusus)
Kantong limbah tidak
tersedia / tidak sesuai
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

B3 tidak ada MSDS

B3 tidak disimpan sesuai
standar
Penyimpanan B3 tidak
diklasifikasikan / dipilah
Sampah B3 tidak tersimpan
baik

Tabung tidak ada tanda

berisi / tidak ada isi dan tidak
dipisahkan belum

Tidak ada spill kit menangani

tumpahan B3 ditempat kerja

Ventilasi tempat penyimpanan

tabung tidak ada

Kondisi tabung tidak terkait /

tidak dalam wadahnya belum terkait

Tidak terdapat eye wash jika

mata terkena / terciprat cairan
B3 belum ada
Jarum dan benda tajam tidak
tesimpan aman
8 Tanda-tanda dan
label (Sign and
labels) Tanda atau label tidak
semestinya
Tidak ada tanda/label pada
tempat B3
Tanda evakuasi salah / tidak
ada
9 Security
Staf tidak memakai tanda
pengenal

Pengunjung atau keluarga

pasien yang menunggu tidak
pakai tanda pengenal

Perangkat Keamanan untuk

masuk rusak (Absensi area)
Perangkat Keamanan belum terpasang (code
pengamatan (CCTV) pink)

Kunci tergantung dipintu

Barang berharga pasien tidak
terdata
Informasi medikal record
dijaga dengan aman
10 Kegiatan Konstruksi
- Pembangunan /
Renovasi
Jalur keluar masuk ke lokasi
tidak terkontrol belum ada
 10 Kegiatan Konstruksi
- Pembangunan /
KategoriRenovasi
Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

Tidak ada larangan merokok di

area pembangunan dan
renovasi
Tidak ada alat pemadam api
sederhana (APAR)
Ada sosialisasi SMK3 dari
rumah sakit
Ada sosialisasi dari pihak
kontraktor ke pekerja

Jaringan kabel / saluran air /

limbah tidak diberikan tanda
pada area pembangunan /
renovasi

Tidak ada pembatas area

(pagar) antara proses
pembangunan / renovasi
dengan lokasi area kerja
11 Pengetahuan Staf
Staf tahu tantang MSDS dari
B3 belum disosialisasi
Staf tahu jalur evakuasi kondisi
darurat belum disosialisasi
Staf tahu letak alarm
kebakaran di area kerjanya belum disosialisasi

Staf tahu letak alat pemadam

(APAR & Hidran ) di area
kerjanya belum disosialisasi

Staf tahu cara memakai spillkit belum disosialisasi

Staf tahu prosedur pelaporan

jika terjadi kecelakaan /
insiden belum disosialisasi

Staf tahu prosedur jika terjadi

kondisi kedaruratan medik belum disosialisasi

Staf tahu tentang kebijakan

dan prosedur K3 di RS
Staf tahu nomor telepon
darurat di RS
Staf tahu lokasi titik kumpul
aman
belum disosialisasi
belum disosialisasi
belum disosialisasi

Staf tahu tentang kode-kode

warna kondisi darurat di RS
antara lain : belum disosialisasi
- Code Red : belum disosialisasi
- Code Green belum disosialisasi
- Code Pink belum disosialisasi
- Code Black belum disosialisasi
- Code Grey: belum disosialisasi
- Code Purple belum disosialisasi
- Topi Merah : Fire belum disosialisasi
- Topi Putih : dok belum disosialisasi
- Topi Biru : px belum disosialisasi
Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

- Topi Kuning : alkes belum disosialisasi

Staf tahu cara mencegah
kecelakaan tertusuk jarum belum disosialisasi

Staf tahu jadwal kalibrasi /

pemeriksaan berikutnya dari
alat medik yang ada belum disosialisasi

Dari hasil pengamatan, staf

sering melakukan tindakan
yang tidak aman belum disosialisasi
Staf tahu SPO pemakaian alat
di tempat kerja belum disosialisasi
12 Peralatan Medik
Tidak ada kartu pemeliharaan
alat belum ada
Tidak ada tanda alat layak
pakai pada alat medik belum ada

Tidak ada tanda kalibrasi ulang

kapan akan dilakukan

Kebersihan peralatan medik

Ada peralatan medik rusak di
unit kerja
Troli medikasi darurat tidak
terkunci

Tidak ada petunjuk pengukur

suhu / kelembaban di
gudang / refrigrator belum ada
13 Utilitas
Identifikasi sumber daya dan
ketersediaan sumber air
alternatif tersedia 24 jam
sehari, 7 hari seminggu

identifikasi ketepatan tenaga

listrik tersedia 24 jam sehari, 7
hari seminggu

identifikasi area dan

pelayanan berisiko tinggi
sewaktu listrik padam atau air
tidak mengalir atau
terkontaminasi
Uji mutu air secara regular
pada program dialisis

Inspeksi, uji, maintenance dan

perbaikan secara regular
untuk elektrik, air, limbah,
ventilasi, gas medis dan sistem
penting lainnya
Dokumentasi monitoring
untuk utilitas gas medis

Setiap utility mempunyai

Prosedur Emergency yang
berbeda pada saat terjadi
kegagalan, terputus
 Kategori Keselamatan dan Isu Keselamatan dan Observasi /Komentar Lokasi Ruangan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

MSDS : Informasi mengenai sifat-sifat zat kimia, hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan zat kimia, pertolongan apabila te
kecelakaan, penanganan zat yang berbahya
22 APRIL 2018
DEVISI 2

PIC
PIC
PIC
PIC
PIC
 PIC

gan apabila terjadi